Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

По данным исследований, проведенных в Коста-Рике в 2001 г., отмечается высокая распространенность ВПЧ-ин-фекции у больных с CIN. J.Dillner и соавт. (1994) показали, что основным инфекционным агентом у больных раком шей­ки матки в Северной Швеции является вирус папилломы че­ловека 16-го типа.

По данным Н.С.Киселевой (1967), предопухолевые забо­левания шейки матки в 2 раза чаще встречаются у коренных жительниц Киргизии по сравнению с русскими. При изуче­нии заболеваемости шейки матки в Казахстане О.Л.Смахтина (1975) отметила, что самая низкая частота заболеваний шей­ки матки регистрируется у коренных жительниц, представи­телей тюркской группы. Автор связывает данный факт с осо­бенностями быта, обычаев, гигиенических навыков, а также невысоким количеством абортов у данной группы населения. Частота предопухолевых заболеваний шейки матки не связа­на с принадлежностью к той или иной этнической группе, а скорее зависит от места жительства.

Благодаря последним эпидемиологическим исследовани­ям установлено, что риск ПВИ выше у некоренного населе­ния региона и ми фантов из других регионов. Так, у мексика­нок, рожденных в США, регистрируются более низкие уров­ни ВПЧ-инфекции, чем у мексиканок, рожденных в Мексике и проживающих в США (Giuliano A.R. et al., 2001). Авторы исследования предполагают, что в этом случае имеет значе­ние сексуальное поведение мужчин. Распространенность ВПЧ-инфекции среди американских мексиканок составляет 14,4%. ВПЧ 16-го типа, по данным авторов, одинаково рас­пространен в США и в Мексике. Самая высокая заболевае­мость отмечена в возрасте 16—25 лет — 25%; самая низкая в возрасте 56—65 лет — 5,3%.

По данным T.Nyari и соавт. (2001), обследовавших 728 жи­тельниц Венгрии, распространенность папилломавирусной инфекции гениталий составляет 14%. Авторами выявлены «маркеры» ПВИ: возраст моложе 24 лет, нерегулярная поло­вая жизнь, курение, аномальная цитологическая картина в цервикальных мазках, наличие кондилом и генитального рака у кого-либо из членов семьи, а также проживание в реги­оне с высоким уровнем безработицы. Использование презер­ватива снижает риск заражения папилломавирусной инфек­цией гениталий, причем независимо от того, какой именно фактор риска присутствует у данной пациентки.

D.B.Mak и соавт. (1993) при обследовании коренных жи­тельниц Австралии отметили, что частота диспластических

Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний шейки матки 15

поражений шейки матки у них ниже, чем в целом по данной территории. У 1,6% больных обнаружена CIN, у 2,6% получе­ны данные о заражении ВПЧ; в возрастной группе от 15 до 19 лет выявляемость CIN составила 4,7%.

По данным различных авторов восприимчивость церви-кального эпителия к вирусу папилломы человека связана с генетической предрасположенностью. В геноме человека открыт белок р53. Исследованием его структуры занимают­ся ведущие биологи мира, считая, что он является узловой точкой генома, изменения в которой запускают развитие опухоли. В 1990 г. были определены функции р53 в нормаль­ных клетках как гена — супрессора опухолевого роста. В ли­тературе достаточно широко обсуждалась роль других ин­фекционных факторов в этиологии заболеваний шейки мат­ки. S.Graham и соавт. (1985) высказали предположение, что рак шейки матки ассоциирован с вирусом простого герпеса 2-го типа. N.Reesink-Peters и соавт. (2001) изучали присут­ствие антител к Chlamidia trachomatis при цервикальной инт-раэпителиальной неоплазии и не выявили никакой взаимо­связи. J.Dillner и соавт. (1994) исследовали антитела к хла-мидиям, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна— Барр, вирусу простого герпеса 2-го типа и вирусу папилломы человека 16 и 18-го типа у 94 больных раком шейки матки в Финлян­дии. Были выявлены повышенные уровни антител к ВПЧ 16 и 18-го типа, а также небольшое увеличение титра анти-хламидийных антител. В некоторых исследованиях (Critc-hlow C.W. et ah, 1995) показана взаимосвязь выявления хла-мидий при эктопии шейки матки, ассоциированной с экзо-цервицитом. Хронические экзоцервициты чаще всего обна­руживаются при сочетании кондилом шейки матки и CIN с эктопией, что объясняется благоприятными условиями для внедрения и колонизации этих микроорганизмов в ци­линдрическом эпителии.

K.A.Ward и соавт. (1994), обследовав 212 пациенток, обра­тившихся с жалобами на аногенитальные бородавки, в 56% при кольпоскопии и в 32% случаев при цитологическом ис­следовании цервикальных мазков обнаружили патологию шейки матки.

Многие исследователи отмечают «высокую возможность ассоциации между хламидиями и цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией» (Carta G. et ah, 1994; Schneider A. et ah, 1996).

R.Cartier и I.Cartier (1993) предлагают диспластические процессы шейки матки трактовать как заболевание, передаю-

16 1. Заболевания шейки матки, влагал ища и вульвы

щееся половым путем. При этом данное положение авторы аргументируют следующими доводами:

1) рак шейки матки очень редко наблюдается у монашек;

2) частота рака шейки матки в 3,5 раза выше у женщин, мужья которых страдают раком полового члена;

3) цервикальная интраэпителиальная неоплазия часто со­четается с большинством заболеваний, передающихся поло­вым путем.

В ряде эпидемиологических исследований было отмечено снижение заболеваемости раком шейки матки у женщин, чьи мужья подвергались циркумцизии. Этот факт связывали с возможным канцерогенным действием смегмы. В других исследованиях авторы, пытаясь объяснить отсутствие рака шейки матки у девственниц и монахинь, высказывали пред­положение о канцерогенности содержащихся в сперме гисто-нов и протаминов, которые в культуре ткани вызывали ати-пию многослойного эпителии шейки матки (Киселев Ф.Л., 1990).

Курение также относят к одному из вероятных факторов риска патологии шейки матки. По данным некоторых авто­ров курение ассоциировано с цервикальной интраэпители-альной неоплазией и раком шейки матки. Причем риск забо­левания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения. Риск рака шейки матки не \ изменяется при продолжительности курения менее 20 лет, а риск CIN четко коррелирует с продолжительностью куре­ния. S.F.Daly и соавт. (1998) доказали, что у женщин, выкури­вающих более 20 сигарет в день, риск плоскоклеточных инт-раэпителиальных поражений высокой степени увеличивается в 5 раз. По данным S.E.Barton и соавт. (1989), в цервикальной слизи курящих женщин обнаружены производные никотина, которые снижают число клеток Лангерганса в шейке матки, что приводит к персистенции вируса папилломы человека. Кроме того, продукты метаболизма никотина могут индуци­ровать мутации, способствуя процессу канцерогенеза. Следо­вательно, присутствующие в табачном дыме канцерогены мо­гут действовать на разных этапах изолированно или в сочета­нии с ВПЧ. Однако F.X.Bosch и соавт. (1992) отмечают слабую корреляцию курения с раком шейки матки по сравнению с другими факторами риска.

В литературе обсуждается возможность диетической детер­минированности заболеваний шейки матки. Так, по данным K.A.Keefe и соавт. (2001), у ВПЧ-отрицательных женщин с CIN, на протяжении 2 лет принимавших каротин (30 мг/сут.),

Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний шейки матки 17

отмечен регресс плоскоклеточных интраэпителиальных пора­жений низкой степени в 30% случаев, высокой степени — в 18% случаев. В случае ВПЧ-положительных плоскоклеточных инт­раэпителиальных поражений такой корреляции не наблюда­лось. R.Herrero и соавт. (1991) показали, что витамин С, каро-тиноиды в сочетании с витамином С снижают риск развития рака шейки матки. Однако, по данным К.МаШо и соавт. (1990), не выявлено никакой взаимосвязи между повышенным или недостаточным потреблением витаминов А и С, фолиевой кис­лоты, каротиноидов с развитием рака шейки матки.

Большой практический интерес представляет влияние различных методов контрацепции на возникновение гени-тальных инфекций и патологии шейки матки. Для профи­лактики инфекций, передающихся половым путем, наибо­лее предпочтительны барьерные методы контрацепции. D.B.Thomas и соавт. (1996) при изучении анамнеза больных раком шейки матки установили, что длительное использова­ние эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции увеличивает риск развития рака шейки матки. Риск развития рака также возрастает и при использовании КОК с повышен­ным содержанием гестагенов. По данным M.M.Madeleine и соавт. (2001), риск развития рака шейки матки у женщин с ВПЧ-инфекцией повышается при длительным (более 12 лет) использовании оральных контрацептивов. C.Morrison и соавт. (2001), изучая влияние гормональной контрацепции на возможность развития цервикальной инфекции, установи­ли, что прием комбинированных оральных контрацептивов не ассоциируется с инфекциями экзоцервикса. Использова­ние Депо-Провера, как считают некоторые авторы, связано с повышенным риском инфекционных поражений шейки матки у пациенток до 18 лет. Однако, по данным N.Munos и соавт. (1999), использование контрацепции независимо от метода снижает заболеваемость папилломавирусной инфек­ции. M.SchiffH соавт. (2000) выявили факторы риска церви­кальной интраэпителиальной неоплазии среди индианок американского происхождения и установили, что риск разви­тия CIN увеличивается при использовании внутриматочной контрацепции женщинами с ВПЧ-инфекциями. Оральная контрацепция положительно коррелирует с эктопией шейки матки, особенно в присутствии цервикальной инфекции.

B.Kaplan и соавт. (1998) сообщают, что при цитологически выявленной дисплазии шейки матки на фоне длительного (более 5 лет) использования внутриматочного контрацептива, изменения в цервикальных мазках исчезают самостоятельно