Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

Наиболее часто мастопатия клинически проявляется предменструальным синдромом, обычно возникающим во вторую фазу менструального цикла или за несколько дней до ожидаемой менструации и включает в себя целый комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов. При этом на первый план выступают боли различного харак­тера и интенсивности. В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощуще­ниями в виде продолжительных болей, иррадиируюших в об­ласть плеча, в подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое вы­деляется в особую группу, именуемую масталгия (мастодиния и т.д.)

Масталгия часто сочетается с головными мигренеподоб-ными болями, отеками, неприятными ощущениями внизу живота (метеоризм, запоры), повышенной нервной возбу­димостью, беспокойством и чувством страха в предменстру­альный период. Предполагается, что развитие симптомов масталгии связано с различного рода нарушениями: относи­тельным увеличением уровня пролактина, эстрогенов, изме­нением метаболизма эссенциальных жирных кислот, психо­эмоциональными нарушениями и целым рядом других фак­торов.

Перед назначением лечения проводится дифференциаль­ная диагностика доброкачественных и злокачественных но­вообразований молочных желез с использованием маммогра­фии и УЗИ молочных желез, пункционной биопсии с цитоло­гическим исследованием аспирата (по показаниям). Прове­денное обследование направлено на выявление диффузных форм мастопатии, которые подлежат консервативному лече­нию. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папил­ломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическо­му лечению.

Кроме того, проводится обследование, направленое на выявление сопутствующих гинекологических заболеваний, наличие которых может повлиять на выбор метода лечения. С этой целью проводится УЗИ органов малого таза, кольпо-скопия, гистероскопия, диагностическое выскабливание по­лости матки, по показаниям — лапароскопия.

В лечении ФКБ ведущее место занимает системный под­ход, который подразумевает обязательное лечение экстраге-нитальной патологии, коррекции функций важнейших орга­нов и систем (в том числе печени), психоэмоционального статуса женщины.

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез 179

Несмотря на то что история лечения мастопатии насчиты­вает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяю­щая дать рекомендации практическому врачу по выбору ра­циональных медикаментозных комплексов. Остаются совер­шенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-мета­болических показателей. Несомненно, лечение больных с до­брокачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинеко­логических заболеваний.

В лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается правильному питанию. Извест­но, что характер питания может оказывать влияние на мета­болизм стероидных гормонов. Диета, содержащая значитель­ное количество жиров и мясных продуктов, приводит к сни­жению содержания в плазме крови андрогенов, повышению уровня эстрогенов. На основании указаний Комитета по пи­танию и борьбе с раком Академии наук США рекомендуется в отдельные пищевые продукты добавлять компоненты анти­канцерогенного действия (отруби, жирорастворимые витами­ны и др.). Особо важное значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов, а также достаточному со­держанию грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Соблюдение этих рекомен­даций играет важную роль в профилактике заболеваний мо­лочных желез, особенно для женщин критического возраста (45—55 лет), когда резко возрастает частота онкологических заболеваний.

Терапия ФКБ может быть консервативной или хирургиче­ской. Консервативная терапия допустима лишь при диффуз­ной форме мастопатии и предусматривает сочетанное приме­нение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростаг-ландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

За последние годы в среде медицинской общественности возрос интерес к применению лечебных природных факто­ров, что можно заметить по увеличению частоты использова­ния лекарственных препаратов растительного происхожде­ния. В 70-е годы в связи с успехами в области фармакохимии доля растительных препаратов в арсенале лекарственных

180 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

средств составляла всего 30%, а к концу XX века она увеличи­лась до 50% и имеет тенденцию к росту. Это отчасти связано с тем, что многие природные лекарственные средства способ­ны уменьшать нежелательные эффекты ксенобиотиков и ока­зывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.

Возможности нетрадиционных методов лечения в акушер­стве и гинекологии отражены в многовековой истории чело­вечества. Известно, что врачи древности с их помощью ус­пешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, вос­палительные заболевания органов малого таза, облегчали вы­нашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.

В клинической практике широкое распространение полу­чили различные фитотерапевтические сборы, которые в зави­симости от поставленных задач обладают противовоспали­тельным, седативным, болеутоляющим, иммуномодулирую-щим действием. Сборы рекомендуется назначать во вторую фазу менструального цикла и использовать длительно. Они могут применяться и как фон для других терапевтических средств, потенцируя их действие.

Одним из наиболее эффективных средств лечения масто­патии, предменструального синдрома является комбиниро­ванный гомеопатический препарат Мастодинон, представля­ющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекар­ственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Препарат разработан и выпускается германской фирмой «Бионорика» во флаконах по 50 и 100 мл.

Действие препарата заключается в снижении повышенно­го уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования со­единительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек мо­лочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей мо­лочных желез.

Вместе с тем употребление растительного препарата Мас­тодинон, нормализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение кли­мактерического синдрома и поддерживает здоровье женщин в период менопаузы.

Известно, что нередко выраженные болевые ощущения в молочных железах, чувство страха перед онкологическим

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез 181

заболеванием значительно ухудшают физическое и психичес­кое состояние женщин. В подобных случаях даже необосно­ванное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдро­ма, что не только усугубляет течение мастопатии, но и спо­собствует повышению риска развития онкологических забо­леваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития рака молочных желез. Многочисленные исследова­ния свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффек­те Мастодинона, который заключается в значительном улуч­шении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах. Мастодинон рекомендует­ся принимать по 30 капель утром и вечером не менее трех ме­сяцев без перерыва (вне зависимости от менструального цик­ла). Длительность приема препарата не ограничена.

Одним из положительных качеств фитотерапии является тот факт, что растительные препараты действуют значительно мягче химически синтезированных гормональных средств, не обладая побочными явлениями, в связи с чем в некоторых случаях растительные препараты имеют преимущества перед применением сильно и быстро действующих современных препаратов.

Для лечения мастопатии часто применяются фитогормо-ны — сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены или природные эстрогены обла­дают потенциальной противораковой биологической актив­ностью.

Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в боль­шом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пше­ницы, семенах, ягодах.

Специалистам в области профилактической медицины хо­рошо известен тот факт, что в странах Запада частота рака мо­лочной и предстательной железы значительно выше, чем сре­ди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было уста­новлено, что эта закономерность во многом объясняется вы­соким потреблением соевых продуктов в странах этого регио­на. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое действие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, активнейшим представи­телем которого является генестеин и даидзеин. Очень высо­кая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традици­онного японского питания, в сое. При изучении физиологи-

182 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

ческих свойств изофлавонов было установлено, что они обла­дают слабой эстрогенной активностью, что объясняет их ан-тиатерогенное и антитромботическое действие, а также спо­собность предотвращать возрастную резорбцию костной тка­ни и развитие остеопороза.

Широкое распространение при лечении доброкачествен­ных заболеваний молочных желез получил препарат Кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокоррегирующей, гепатопротектив-ной активностью, оказывающим энтеросорбирующий и лег­кий слабительный эффект. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей, позитивно воздейству­ет на кисты и активизирует функцию щитовидной железы. Таблетированный препарат Кламин вырабатывается из ли-пидного комплекса бурых морских водорослей — ламинарии сахаристой и микрокристалической целлюлозы.

Другим важным компонентом Кламина, обусловливаю­щим антиканцерогенный механизм действия, является хло-рофиллин — натуральный антиоксидант, содержащийся в растительной пище и по данным некоторых авторов тормо­зящий канцерогенез в молочной железе, коже и в печени.

Биологический эффект Кламина также определяют входя­щие в его состав некоторые макро- и микроэлементы, такие как кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, ко­бальт, медь и т.д. Наиболее известным антиканцерогенным микроэлементом является селен. В многочисленных исследо­ваниях показано, что в регионах с низким содержанием селе­на в почве, воде и продуктах питания частота рака среди насе­ления значительно выше.

Одной из важнейших характеристик Кламина является наличие в его составе йода (1 табл. содержит 50 мкг йода), по­скольку дефицит йода в воде, продуктах питания является од­ной из причин эндемического зоба, аденом щитовидной же­лезы, гипотиреоза, ожирения, мастопатии и других гормо­нально-метаболических сдвигов, нервных и психических на­рушений, а также является фактором, повышающим онколо­гический риск. Учитывая то, что оптимальное потребление йода взрослым человеком должно составлять 100—200 мкг в сутки, Кламин в рекомендуемой дозе (2—3 табл. в день) пол­ностью восполняет данный дефицит.

В комплекс лечения заболеваний молочных желез включа­ют витаминотерапию. Дефицит витаминов может служить пусковым механизмом в развитии мастопатии. Наиболее час­то применяют витамины группы А, Е, В и D. Витамины спо-

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез 183

собствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность перифе­рической и центральной нервной системы, укрепляют им­мунную систему организма, оказывают антиоксидантное дей­ствие. На протяжении последних 20 лет клиницисты обраща­ют пристальное внимание на то обстоятельство, что гипоави-таминоз, особенно дефицит витамина А, может привести к образованию опухолей молочных желез и легких, что связа­но с нарушением синтеза белкового носителя, необходимого для мобилизации ретинола в печени. Считают, что выражен­ный противоопухолевый эффект ретиноидов основан на их способности препятствовать активизации канцерогенов в ор­ганизме за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета.

Витамин А содержится исключительно в животных про­дуктах — молоке, сливочном масле, яйцах, печени, рыбьем жире и т.д.

Известно, что существует зависимость между обеспечен­ностью организма витамином D (кальциферол) и риском раз­вития рака молочной железы. Лабораторные исследования позволили установить, что витамин D обладает прямым анти-пролиферативным эффектом на опухолевые клетки и способ­ствует их дифференциации. Кальциферол оказывает самое активное действие на минеральный обмен веществ, регулируя в тканях соотношение кальция и фосфора. Витамин D содер­жится в яйцах, рыбе, сливочном масле, маргарине.

Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает многогран­ной биологической активностью: стимулирует деятельность желез внутренней секреции, кроветворение, усиливает адап­тационные возможности организма, сопротивляемость к не­благоприятным воздействиям внешней среды. Механизм по­ложительного действия аскорбиновой кислоты при заболева­ниях молочных желез объясняется его способностью улуч­шать показатели иммунитета, повышать функциональную активность надпочечников, являющихся одним из важных звеньев защиты организма от стрессовых воздействий. Вита­мин С содержится в щавеле, сельдерее, свекле, грецких оре­хах и т.д.

Важнейшая роль в обеспечении нормальной жизнедея­тельности организма принадлежит витаминам группы В. Не­смотря на то что витамин В1(тиамин) не обладает прямым ан­тиканцерогенным действием, он представляет собой фарма-котерапевтический препарат широкого спектра действия, ко­торый успешно применяется у больных с сердечно-сосудис-

184 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

тыми заболеваниями, с заболеваниями желудочно-кишечно­го тракта, печени, при нервно-психических расстройствах, невралгии, спазмах перифирических сосудов. Поскольку за­болеваниям молочных желез сопутствуют подобные рас­стройства, витамин В1 целесообразно включать в комплекс­ное лечение. Витамин В₂ (рибофлавин) относится к окисли­тельно-восстановительным ферментам и является наиболее активным ингибитором возникновения опухолей. Учитывая достаточно выраженный дефицит витамина В₂ у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, данному контингенту особенно показан прием рибофлавина. Вместе с тем более чем у 40% женщин с мастопатией наблюдается ги-потериоз, в связи с чем витамин В₂ должен входить в ком­плекс мероприятий, направленных на лечение ФКБ.

Большое количество витамина группы В присутствует в пшеничных отрубях, проросшей пшенице, дрожжах, печени рыб.

В понятие «витамин Е» объединена большая группа при­родных и синтетических веществ, обладающих биологичес­кой активностью альфа-токоферола. Доказано, что у женщин с низким содержанием витамина Е в крови повышен риск развития рака молочной железы.

Таким образом, при дефиците витаминов повышается от­рицательное воздействие на организм неблагоприятных эко­логических условий, вредных факторов производства, нерв­но-эмоционального напряжения и стресса, повышается чув­ствительность организма к радиации, сокращается продол­жительность жизни. Следовательно, любой вид лечения боль­ных с мастопатией целесообразно проводить на фоне витами­нотерапии.

В консервативном лечении мастопатии широко использу­ют адаптогены — это группа веществ в основном растительно­го происхождения, которые обладают стимулирующим дей­ствием и повышают устойчивость организма к неблагоприят­ным влияниям окружающей среды. К адаптагенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптагены существенно по­вышают противоопухолевую резистентность организма, спо­собствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стиму­лируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизи­рующих иммунную систему.

В качестве негормонального метода лечения при ЗМЖ широко применяются ингибиторы синтеза простагландинов,

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез 185

играющие основную роль в генезе масталгии. При примене­нии индометацина наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приво­дит к предупреждению развития фиброзных изменений в тка­нях молочных желез. Противопоказанием к применению ин­дометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Препарат назначается по 1 табл. 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла. Курс лечения зависит от выра­женности клинического эффекта.

Анаболические стероидные препараты также широко включают в комплекс лечения доброкачественных заболева­ний молочных желез. Такие препараты, как Норабол, являют­ся ингибиторами синтеза половых стероидных гормонов, в частности эстрадиола, и обладают антипролиферативным действием. Назначаемая доза по 200 мг в день. Курс терапии от 3 до 6 мес, в зависимости от клинического эффекта.

В последние годы при лечении мастопатии стали широко применяться ферментные препараты. Системная энзимотера-пия была внедрена в клиническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам про-теолитических ферментов относится, в частности, препарат Вобензим, обладающий противоотечным, противовоспали­тельным, иммуномодулирующим действием.

Учитывая гормональную регуляцию молочных желез, в по­следние годы проводится терапия доброкачественных заболе­ваний молочных желез с помощью гормональных препаратов.

Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диф­фузными формами мастопатии должны подвергаться гормо­нальному лечению. При отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушений эндокринной регуляции проводить системную гормонотерапию, направ­ленную только на лечение заболеваний молочных желез, не­целесообразно, за исключением тех случаев, когда все другие возможности исчерпаны.

Следует отметить, что назначение гормональных средств требует тщательного предварительного обследования и пра­вильного подбора препаратов, поскольку при неудачном вы­боре терапии могут наблюдаться обострение болевого синд­рома, пролиферация тканей молочных желез, вплоть до раз­вития узловых образований, возникновения кист и т.д.

В консервативном лечении мастопатии в последние годы успешно применяют антиэстрогены. Одним из таких препа-

186 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

ратов является тамоксифен, механизм действия которого ос­нован на конкурентном связывании с рецепторами эстради-ола в тканях молочных желез. Многолетний опыт показыва­ет, что препарат успешно применяется в онкологической практике в терапии рака молочных желез. Кроме того, с вне­дрением антиэстрогенов в клиническую практику появилась реальная возможность успешного лечения ЗМЖ. Рекоменду­емая доза препарата - 10—20 мг в сутки в течение 3—6 мес. После 10—12-недельного приема препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически от­мечается уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет снижения объема гиперплазированных элементов. Противопоказанием к его применению являются тромбофлебит, беременность, нарушения свертывающей си­стемы крови.

В последние годы изучается эффективность представителя нового поколения антиэстрогенов — ралоксифена, блокиру­ющего а-эстрогеновые рецепторы молочной железы и эндо­метрия. В клинике препарат применяется для профилактики остеопороза в виду его специфического действия на костную ткань. В настоящее время проводится изучение возможности применения ралоксифена при доброкачественных заболева­ниях молочных желез.

Бромкриптин (парлодел) — полусинтетическое производ­ное алкалоида спорыньи — эргокриптина, специфический агонист дофаминовых рецепторов. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бром­криптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после приема. Бромкриптин нашел широкое применение в гинекологичес­кой, неврологической, нейрохирургической практике, в част­ности для лечения микро- и макроаденом гипофиза. Весьма эффективно и патогенетически обоснованно применение препарата у больных с пролактиномами гипофиза, а также при функциональной гиперпролактиновой аменорее и бес­плодии. При мастопатии препарат назначают с целью кор­рекции проявлений латентной гиперпролактинемии. Проти­вопоказаниями к применению препарата являются сердеч­но-сосудистая патология, заболевания желудочно-кишечно­го тракта, психические заболевания. Препарат применяется в дозе 1,25 мг или 2,5 мг в день; курс лечения от 3 до 6 мес.

С целью лечения диффузной ФКБ применяют антигона-дотропины. Даназол — производное синтетического стерои­да 17-а-этинилтестестерона. Препарат вызывает снижение

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез 187

частоты пульсирующих выбросов гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн-РГ) в гипоталамусе, оказывает прямое дей­ствие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормо­нов. Не оказывает эстрогенного действия, обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом. Назначается по 200—300 мг в сутки на протяже­нии 1 месяца с последующем снижением дозы — по 100 мг в день в течение 2 мес. ежедневно, затем на протяжении еще 2 месяцев по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла.

Однако терапия даназолом сопровождается многочислен­ными обменными расстройствами и побочными эффектами: аменорея, увеличение массы тела, изменение артериального давления и т.д. Противопоказания к применению препарата— беременность, лактация, порфирия.

С 80-х годов начато применение агонистов ГнРГ (нафаре-лина, декапептил-депо, бусерелина и др.), которые блокиру­ют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛП ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов (особенно эндогенных эстрогенов), что соответствует состоянию фармакологической менопаузы. Со­общения о применении агонистов Гн-РГ немногочисленны, однако многие авторы отметили их эффективность у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических заболева­ний.

Среди гормональных препаратов последнего поколения, применяемых при лечении ЗМЖ, особого внимания заслу­живает комбинированный стероидный препарат Ливиал (Ти-болон). В клинической практике Ливиал применяют для ле­чения больных с менопаузальными расстройствами. Уни­кальность данного препарата заключается в том, что активное стероидное соединение, являясь производным 19-норстерои-дов, обладает одновременно эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием. Препарат обладает спо­собностью изменять метаболизм эстрадиола путем быстрого и активного связывания его с эстрогенными рецепторами мо­лочных желез и путем перехода эстрадиола в менее активную фракцию — эстрон сульфат, который практически не вызыва­ет пролиферативных процессов в органах-мишенях. Ливиал в дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стиму­лируя пролиферацию эндометрия. Применяют по 2,5 мг в сутки на протяжении 1—3 мес. Противопоказанием к при­менению являются беременность, гормонально-зависимые