Репродуктивное здоровье

Несмотря на то, что в этом возрастном периоде фертиль-ность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике стран Западной Евро­пы, до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеет регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фо­не регулярного ритма менструаций частота овуляторных цик­лов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К дан­ному возрасту большинство женщин уже решило вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замуже­ство, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев при наступлении беременности возникает вопрос об аборте.

Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще со­провождаются различными осложнениями; частота осложне­ний в 2—3 раза превышают таковую у женщин репродуктив­ного возраста. Нередко после аборта возникают воспалитель­ные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстра-генитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко влечет за собой тяжелое те­чение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.

При выборе метода контрацепции в этом возрастном пе­риоде, помимо надежной профилактики аборта, встает во­прос о том, чтобы избежать влияния на метаболические про­цессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского ор­ганизма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лече­ние начальных симптомов климактерического синдрома и по возможности замедление процессов старения — это еще одна из основных задач применения тех или иных средств контра­цепции в данном возрасте.

Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы, но до появления современных гормонатьных средств, включая микродозированные препа­раты и рилизинг-системы, это было мало осуществимым.

Последние исследования показали, что современные мик­родозированные препараты последнего поколения не оказы­вают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использо­ваны некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов

Проблемы пременопаузы и контрацептивные гормоны 353

гормональной контрацепции относятся в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интен­сивное курение в сочетании с КОК.

Следует помнить, что гормональные контрацептивы про­тивопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сер­дечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диа­бета, злокачественных новообразований репродуктивной си­стемы.

При отсутствии перечисленных противопоказаний мик-родозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоко надежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климак­терического синдрома, которые быстро купируются.

Возможностями контрацептивных гормонов в перимено-паузе являются: эффективная контрацепция, контроль мен­струального цикла, снижение случаев мено- и метроррагии, анемии, влияние на вегетососудистые и психоэмоциональ­ные нарушения, лечение предменструального синдрома, про­филактика рака эндометрия и молочных желез, профилакти­ка и редукция функциональных кист яичников, улучшение состояния кожи и волос.

Нарушения менструального цикла наиболее часто встреча­ются в перименопаузе. В этот период происходит нарушение фолликулогенеза в яичниках в результате нарушения цикли­ческого образования и выделения гонадотропинов. Было ус­тановлено, что прием ОК снижает частоту нерегулярных кро­вотечений более чем на 30% и на 50% — частоту меноррагий.

На фоне приема таблеток наблюдается регулярный мен­струальный цикл продолжительностью кровотечений не бо­лее 2—4 дней. Благодаря этому снижается риск развития же-лезодефицитной анемии. В крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально чис­лу лет применения таблеток.

Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям периода перименопаузы, их частота достигает 20%. Нарушение стеро-идогенеза в яичниках приводит к снижению образования прогестерона и возникновению состояния относительной ги-перэстрогении. Стимулирующее действие эстрадиола вызы­вает пролиферацию эндометрия, в условиях дефицита проге­стерона эндометрий не подвергается секреторной трансфор­мации, что может приводит к развитию гиперплазии эндоме­трия.

354 4. Репродуктивное здоровье

Для профилактики рецидивов ДМК в пременопаузе ус­пешно применяются КОК. С этой целью необходимо реко­мендовать прием какого-либо КОК в циклическом режиме по 1 таблетке в день с 1-го по 21-й день индуцированного цикла в течение 3—6 мес. Препаратами выбора являются ми­кро- и низкодозированные ОК последнего поколения.

Защитный эффект контрацептивных гормонов распро­страняется на целый ряд патологических состояний репро­дуктивной системы.

Так, многочисленными исследованиями доказано, что ве­роятность развития воспалительных процессов половых орга­нов, особенно восходящей инфекции, значительно снижается при использовании гормональной контрацепции. Установле­но уменьшение в среднем на 50% вероятности развития рис­ка развития воспалительных процессов органов малого таза у женщин, принимающих КОК. Это является результатом сгущения цервикальной слизи и уменьшения количества менструальной крови. Густая цервикальная слизь препятству­ет попаданию бактерий в полость матки, а истонченный эн­дометрий препятствует колонизации микроорганизмов.

В комплексе лечения воспалительных органов малого таза целесообразно использование микродозированных ОК в кон­трацептивном режиме с целью предоставления отдыха репро­дуктивной системе (временное выключение овуляции) и об­разования «защитной» слизистой пробки.

У женщин перименопаузального возраста, страдающих дисменореей, чаще всего обнаруживается эндометриоз. В на­стоящее время основным принципом медикаментозной тера­пии эндометриоза является подавление яичниковой секре­ции эстрадиола. С этой целью применяются различные мето­ды гормональной терапии, включая использование синтети­ческих прогестинов, антигонадотропинов и агонистов гона-дотропин-рилизинг гормона.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадо-тропины считаются наиболее эффективными для лечения данного заболевания. Тем не менее, контрацептивные гормо­ны стали использоваться для лечения эндометриоза раньше других препаратов и не потеряли своего значения до настоя­щего времени. Методом выбора в таких случаях являются комбинированные оральные контрацептивы, причем предпо­лагается их использование не менее 9—12 мес. в непрерывном режиме. Доказано, что КОК оказывают клинический эффект не только опосредованно — через гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, тормозя в ней циклические процессы

Проблемы пременопаузы и контрацептивные гормоны 355

и подавляя гонадотропную активность, но и непосредственно действуют на эндометриоидные гетеротопии, вызывая их ре­гресс, гипотрофию и атрофию.

Очень часто у женщин перименопаузального возраста наблюдается миома матки (40%). Базовыми препаратами, применяемыми в качестве консервативной терапии миомы матки, являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормо­нов и антигонадотропины. Они используются не более 6-ти месяцев в связи с возможным развитием побочных эффек­тов. Для стабилизации достигнутых результатов и для про­филактики рецидива роста миомы матки в качестве второ­го этапа лечения применяются низко— и микродозирован-ные КОК, содержащие высокоселективные гестагены, об­ладающие способностью блокировать рецепторы прогесте­рона в эндометрии и этиологические «пусковые» факторы развития миомы матки. Кроме того, КОК оказывают инги-бирующее влияние на какой-либо из триггерных факторов трансформации миометрия в миому матки, включающих соматические мутации нормального миометрия в сочета­нии с комплексом взаимодействий половых стероидов и локальных факторов роста (Тихомиров А.Л, 2002; Balodh A., 2000).

У женщин перименопаузального возраста довольно часто встречаются функциональные кисты яичников (фолликуляр­ные и кисты желтого тела). Женщины переходного возраста, принимающие КОК, подвергаются в 2 раза меньшему риску возникновения фолликулярных кист яичников и кист желто­го тела по сравнению с женщинами использующими другие методы контрацепции.

Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили влияние оральных контрацептивов на когнитивные процес­сы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моно-аминооксидазы (МАО), что способствует повышению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и тем самым спо­собствует улучшению настроения.

Неконтрацептивные (лечебные) эффекты КОК позволяют использовать их достаточно широко, в том числе и у женщин пременопаузального возраста.

Таким образом, среди наиболее изученных преимуществ КОК особый интерес для женщин в перименопаузе представ­ляют следующие:

4. Репродуктивное здоровье
---------------------------------------------------------------------------------------

• высокая контрацептивная эффективность;

• регуляция менструального цикла;

• снижение частоты дисфункциональных маточных кро­вотечений, меноррагии, аменореи, анемии, функцио­нальных кист яичников;

• снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза;

• положительное влияние на симптомы гиперандрогении;

• положительное влияние на кожу (повышение упругости кожи, улучшение ее трофики);

• снижение риска развития рака яичников и эндометрия.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что широкие воз­можности современных микродозированных ОК не только с целью защиты от наступления непланируемой беременнос­ти, но также и с лечебной целью находят применение и у жен­щин перименопаузального возраста. Знание таких возможно­стей, их использование в практике будет способствовать не только снижению числа абортов, но и сохранению здоровья женщин переходного возраста.