double arrow

Status presens


Anamnesis vitea

Anamnesis morbi

Жалобы больного при поступлении

I. АНАМНЕЗ

Паспортная часть

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка III курса ПФ,

группы 2109

Кожеурова З.А.

Преподаватель: д.м.н., профессор

Бодрова Т.Н.

Томск – 2013 г.

Фамилия имя отчество больного: Г. Александр Иванович

Пол: мужской

Возраст:59 лет

Профессия и место работы: монтажник на стройке

Семейное положение: вдовец, имеет двух взрослых детей

Дата поступления:18.11.2013г.

Место жительства:пос. Кисловка Томская область

Дата поступления в клинику: 18.11.2013

Дата выписки из клиники:

Дата курации: 22.11.13 – 29.11.13

Диагноз направления: гипертоническая болезнь

Диагноз клинический:

Основной:Гипертоническая болезнь 2 степени, III стадии, рис 4.

Сопутствующие заболевания: нет.


Основные:

· Головная боль:

- тупая, ноющая боль

- преимущественно в левой височной доле

- иррадиировала в левое ухо

- интенсивность одинакова

- возникала боль без каких-либо видимых причин

- продолжалась полдня – день

- пациент для купирования ни каких препаратов не принимал

· Одышка:




- смешанного характера

- возникает при подъеме на 3 лестничных пролета

· Быстрая утомляемость

· «Мушки», черные пятна перед глазами, возникают редко

· Шум в ушах:

- возникает с появлением головной боли

Дополнительные:

· Нарушение сна: спал по 3-5 часов в сутки.

Пациент считает, что у него повышенное АД (160/105). При нагрузках возникает слабость и одышка смешанного характера, ухудшился сон, спал с 23.00 до 02.00 потом просыпался и не спал до утра. Пациент говорит, что эти жалобы возникли в феврале 2013 года на фоне стресса после смерти жены. В больницу не обращался, никакие препараты не принимал. Обратился в клиники СибГМУ 18.11.2013г., по совету дочери.

Было сделано УЗИ сердца, рентген грудной полости и ЭКГ.

Родился 24.01.1954г. в пос. Дзерджинского Томской области, c 1983года проживает в пос. Кисловка Томской области. Родился в полной благополучной семье вторым ребенком по счету. Возраст матери при рождении 37 лет. Разница в возрасте с братом 2 года. Рос и развивался в соответствии с возрастом, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Учился на «удовлетворительно» и «хорошо», посещал занятия физической культурой. Болел ли детскими болезнями пациент не помнит .Питается, как говорит пациент, хорошо. Жилищно-бытовые условия хорошие: отопление, канализация освещение в хорошем состоянии, плесени в доме нет. Одевается по сезону. Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко, примерно 2 раза в год. Прием наркотиков, психотропных веществ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Профессионально – производственные условия: образование среднее, после школы отслужил в армии 2 года. После армии работал слесарем на заводе, как долго, пациент не помнит, потом на скорой помощи водителем. После работал строителем. Последние 14 лет работает монтажником. Работа связанна с металлом, бетоном. Условия труда: пыль, низкие температуры, сквозняк. Рабочий день нормирован.



Простудными заболеваниями болеет редко. В 1996 году была операция по поводу гайморита.

Семейный анамнез.

Причину смерти своих дедушек и бабушек не помнит. Мать умерла через 6 лет после инсульта, причину смерти не знает, но говорит, что он страдал сердечно – сосудистой патологией, какой именно не знает. Есть 2 ребенка-оба здоровы. Старший брат попадал в реанимацию, по какой причине не знает. Жена умерла в феврале 2013 г. Сифилис, туберкулез, онкологические, нервно – психические заболевания, болезни обмена у себя и ближайших родственников отрицает.

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: пассивное

Сознание: ясное

Поведение: адекватное

Температура тела: на момент осмотра 36.6

Пульс: 70

Давление:

Вес:96кг.

Рост:155 см.

ИМТ:

Тим дыхания:смешанный

Глубина и ритм дыхания:снижены



Соотношение вдоха и выдоха:1/1

Участие вспомогательных мышц: нет

Тип телосложения :гиперстенический.

Выражение лица: спокойное, осмысленное.

Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожа естественной окраски, слегка темноватого оттенка, теплая, сухая. Тургор и эластичность в пределах сохранены в пределах нормы. Слизистые бледно-розового цвета, без сыпи у рубцов, чистые, влажные, блестящие, без изъязвлений. Ногти на кистях овальной формы, не ломкие, не деформированы, ровные, вида часовых стекол нет. Грибковых поражений нет.Волосы тонкие, не густые, их рост не нарушен, без алепеций.

Подкожно-жировой слой: чрезмерно развит. Отеков и уплотнений на момент осмотра не выявлено.

Мышечная система:тонус мышц сохранен, мышцы развиты умеренно, пальпация безболезненна.

Кости: костных деформаций нет, выражен поясничный лордоз, правосторонний сколиоз в грудном отделе.

Суставы:не деформированы, правильной формы, хорошо функционируют.

Лимфатические узлы:все группы лимфоузлов не увеличены, не уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.

Полость рта: язык не увеличен, розовой окраски, достаточно увлажнен, сосочковый слой выражен остаточно, налета нет. Десны розовой окраски, без каких-либо образований. Мягкое и твердое небо розовой окраски без геморрагий. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка: окраска кожных покровов обычная, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка эластична, ключицы находятся на одном уровне, над- и подключичные ямки слабо выражены. Грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол больше 90 градусов, дыхательные движения не в полном объеме.

Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках спереди, сзади и с боковых сторон

Перкуссия лёгких: перкуторный звук легочный, над симметричными участками передних, боковых, задних отделах легких одинаковый, гамма звучности над передними,

задними отделами , справа и с лева сохранена, звук становится – тише, выше и короче.

Топографическая перкуссия легких:

  Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди 3 cм 3 см
Высота стояния верхушек сзади На 1,5 см ниже VII шейного позвонка На 1,5 см ниже VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга 6 см 6 см

Нижнии границы легкого:

Линия Правое легкое Левое легкое
Парастернальная V ребро -
Средне - ключичная(сосковая) VI ребро -
Передняя аксилярная VII ребро VII ребро
Средняя аксилярная VIII ребро VIII межреберье
Задняя аксилярная IX ребро IX межреберье
Лопаточная X ребро X межреберье
Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края на вдохе 4 см, на выдохе 4 см.

Аускультация легких:над поверхностью легких везде выслушивается везикулярное дыхание. Свойства везикулярного дыхания: напоминает звук «Ф» , вдох слышится на всей фаза вдоха, выдох на протяжении 1/3 фазы выдоха. Выдох тише чем вдох, выдох ниже чем вдох по тональности. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:при осмотре области сердца видимых патологий не обнаружено ( сердечного горба, видимых пульсаций шейных артерий и вен, расширение кожных вен в области сердца нет).

Пальпация:При пальпации сердцаверхушечный толчок плохо определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, ослаблен, диаметром 1 см. Толчок правого желудочка, дрожание, пульсация в области основания сердца, эпигастральная пульсация не определяются. В области сердца болевых точек не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая В 3 межреберье на 3,5 см вправо от края грудины Левый край грудины на уровне 4го реберного хряща
Верхняя Нижний край 3го межреберья слева от грудины 3е межреберье слева от грудины
Левая На 1 см кнаружи от средино - ключичной линии в 5 межреберье слева Расположена на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости
Длинник 16 см(норма 13,5)  
Поперечник 14 см(норма 12,5)  
Ширина сосудистого пучка 8 см  

Аускультация сердца:

Ритм сердца - не ритмичный

Тоны сердца приглушены. У пациента акцент II тона на аорте, на верхушке ослаблен I тон.

Характеристика I тона:

- оценивается на верхушки сердца,

- совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,

- при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.

Свойства I тона:

- I тон громче, чем II тон,

- I тон продолжительнее II тона,

- I тон ниже по тональности, чем II тон.

Характеристика II тона:

- оценивается на основании сердца,

- не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,

- выслушивается после короткой паузы,

- в норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.

Свойства тона:

- II тон громче, чем I тон (на основании сердца),

- II тон короче I тона,

- II тон выше по тональности, чем I тон.

Патологических сердечных шумов и расщепление тонов не выявлено.

Исследование сосудов:

· Осмотр:видимой пульсации аорты, сонных артерий в яремной и подключичной ямках нет. Пульсации брюшной аорты, плечевой, локтевой, височной артерий не обнаружено. Расширенных вен нет.

· Пальпация лучевых артерий:пульс на обеих руках симметричен, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения , не ритмичны, частота 80 уд/мин, стенка сосуда эластичная, пульсовая волна правильная.

· Пальпация других артерий:височные, сонные, подключичные, локтевые, бедренные, тыльные артерии стопы. С обеих сторон симметричны, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения.

· Аускультация:сонные, позвоночные, мезентериальные, почечные и бедренные артерии не выслушиваются.

· Осмотр вен шеи:в норме, пульс не выражен.

· Артериальное давление:на правой руке: систолическое – 125, диастолическое – 85, на левой руке: систолическое - 122, диастолическое – 80.







Сейчас читают про: