Лекция №3: Заболевания дыхательной системы

Лекция №1: Вводная

 

I Диагностическая

           - семиотика→ «знак, признак»

           - методика построения диагноза («врачебное мышление»)

II Частная патология внутренних болезней

 

1) Внутренние болезни→ XIX век → терапия

2) *Академик Нестеров

3) Клиника внутренних болезней изучает значительную часть заболеваний

4) Опасные заболевания

5) Основные закономерности развития заболевания

6) Основные методы исследования больного человека→методология диагноза

7) Принцип и методы предупреждения болезни

 

Диагноз

Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах.

Диагностика – способ; раздел мед. науки, изучающий методы распознавания заболевания, прочес исследования больного.

 

I Изучение методов исследования (DS-кая техника)

II Семиотика → симптомы, признаки заболевания

III Методика диагностики (врачебное мышление)

 

Методы физикальных основ:

· Аускультация

· Пальпация

· Перкуссия

Требования:

1. DS- правильный, своевременный

2. Назвать болезнь (NB! → особенности заболевания)

3. Сформулировать в DS степень участия других органов и систем

4. Степень и характер нарушений

5. Причины и механизмы развития болезни

 

Непосредственное ведение больного

· Анамнез

· Физикальные данные (status preasens)

· Инструментальные методы исследования

· Лабораторные методы исследования

Методика исследования больного → история болезни

               

Деонтология

→принцип врачебной тайны

→помощь оказывается по степени тяжести состояния

 

Жалобы

(на момент осмотра)

1) основные→патология, обострившаеся в данное время

2) дополнительные→сопутствующие заболевания

 

13.09.04

Лекция №2: Обследование пульмонологических больных

 

Одышка                                        →

Кашель                                         →Основные

Кровохарканье                         → жалобы

Боль в грудной клетке                          →

 

1) Одышка (dispnoё) – субъективное ощущение нехватки воздуха

           → нарушение объема, ритма, глубины дыхания

           ↑объёма дыхания – тяжелое состояние→вентиляция лёгких

Одышка

→ инспираторная

→экспираторная

→смешанная

Причины dispnoё:

1) затрудненное поступление О₂

a. бронхоспазм

b. опухоль

c. инородное тело

2) наличие патологических процессов в определенной зоне легкого

3) жидкость в плевральной полости

4) экстрапульмонарная причина→паралич дыхательной мускулатуры

 

*Какова интенсивность физической нагрузки, вызывающая одышку?

↓физическая нагрузка  ↑одышка ↑патология

 

*Истероидная одышка →(истерика)

→нет звуковых сопровождений

→в одиночестве – нет

 

2)Кашель (tussis) – сложно рефлекторный акт → защитный механизм

· Что провоцирует

· Сухой\влажный

Кашель

→патологический

→функциональный

Мокрота – патологический секрет бронхиального дерева

→описать:

· Хорошо\плохо отхкаркивается

· Жидкая\вязкая

· Количество(1 кашель\сутки)

· М. полным ртом

· Цвет\запах(гнойные процессы)

o →светлая

o →серозная

o →зелёная

o →сгустка крови

o →алая

o →ржавая

· В каком положении лучше всего отхаркивается

 

3) Кровохарканье (лёгочное кровотечение) →5 мл крови

*алая пенистая кровь с кашлем, щелочная реакция

4) Боль в грудной клетке

   +акт дыхания

   +симптом прерванного вдоха→поверхностное (щадящее дыхание)

↓Боль при нахождении на больном боку

↓Боль при наклоне на здоровую сторону

 

Астма – внезапный приступ удушья

→бронхиальная (шумный выдох0

→сердечная (затрудненный вдох)

 

Anamnesis morbi

Когда, где, как, где лечился

 

Anamnesis vitae

*что из жизни больного способствовало развитию заболевания

   Профессиональная вредность

   селикоз→шахтёр

   *Нибулайзер – ингалятор

   Ингалятор Гемблера

   *Наличие в анамнезе контакта с туберкулёзным больным

   *Табакокурение

   *Аллергические заболевания

                  →родственники

                  →сам больной («аллергический статус»)

   аллергия→бронхиальная астма

   основной метод исследования – аускультация

 

Внешний облик больного

1) Цвет кожных покровов→цианоз

a. *баклажанный цвет – тяжёлая форма дыхательной недостаточности

2) Выпуклые ногти (стекловидные) пальцы Гиппократа

3) Участие вспомогательной мускулатуры в акте вдоха

4) Ортопное → вынужденное положение

 

20.09.04

Лекция №3: Заболевания дыхательной системы

Плеврит – воспаление листков плевры, сопровождающееся накоплением в плевральной полости жидкости.

→сухой

→фиброзный

→экссудативный

                                                          Плеврит

 

→первичный – местно выраженный                           →вторичный – при гнойно

воспалительный процесс                                                   воспалительных

                                                                                                   процессах прилежащих и

отдалённых тканей (атиты, пневмония, абсцесс печени)

NB! У 50% больных плевральный выпот часто проходит бессимптомно.

 

Сухой плеврит→Формируется при скудном экссудате в лёгких, жидкая часть плевры быстро всасывается, а на поверхность выпадает свернувшийся фибрин.

Причины:

¾ Туберкулёз

¾ Инфаркт лёгких

¾ Опухоль лёгких

¾ Поддиафрагмальный абсцесс

¾ Ревматические болезни

¾ Периодическая болезнь

Клиника → начало заболевания – острое, колющие или режущие боли в боку или нижнебоковом отделе грудной клетки. Боли усиливаются при кашле, дыхании, наклоне в здоровую сторону

- При диафрагмальном плеврите боль в нижних отделах живота, может иррадиировать в шею→поражение диафрагмального нерва

- При воспалении рёберной плевры → боль в области поражения

- При апикальном плеврите -?

- Кашель: сухой, рефлекторный

 

При осмотре: отставание поражённой стороны при дыхании

При перкуссии: ограничение подвижности нижнего края лёгких

При аускультации: шум, трение плевры (непостоянный, выслушивается близко к уху, слышен на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоскопом)

Течение болезни – доброкачественное

Выздоровление: через 1-3 недели, t^o - N\ увеличена, кровь реагирует умеренно

 

Экссудативный плеврит → воспаление листков плевры, характеризующеюся скоплением жидкости в плевральной полости

           Плевральный выпот – образуется в связи с нарушением циркуляции в плевральной полости.

Плевральная жидкость→→→переходит в плевральную полость из-за разницы в давлении.

Причины скопления плеврального выпота:

1) Увеличенное гидростатическое давление в капиллярах висцеральной и париетальной полости.

2) Нарушение лимфо дренажа → увеличенное осмотическое давление

3) Увеличенное онкотическое давление плазмы

4) Повышенная проницаемость капилляров

5) Нарушение целостности плевры

*Если выпот – нарушение капиллярного онкотического и осмотического давления → транссудат

*Если – нарушение проницаемости стенок сосудов→экссудат

                                          Виды плевритов(по характеру выпота)

1) Фиброзный(сухой)

2) Серозно-фиброзный

3) Гнойный

4) Геморрагический

5) Эозинофильный

6) Хилёзный

7) Холестериновый

 

Классификация плевритов

I) Воспалительные выпоты:

a. При инфекционных и паразитарных заболеваниях

b. Панкреатогенные

c. При иммунологических процессах (ревматические болезни, постинфарктный синдром Трегнеля)

II) Опухолевые:

a. Первичные опухоли плевры

b. Первичные опухоли грудной клетки

c. При лимфомах и лейкозах

d. Метастатические

III) Травматические выпоты

IV) Выпоты при повышенном гидростатическом давлении в капиллярах (застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит)

V) При пониженном онкотическом давлении крови (цирроз печени)

VI) Невосполительный выпот при повышенной проницаемости капилляров (тромбоэмболия мелких ветвей лёгочных артерий)

VII) Прочие плевральные выпоты (саркоидоз, гломерулонефрит, уремия)

 

Течение зависит от причин и характера заболевания:

I Острое                                                                       II Подострое                               III Хроническое

 

Три стадии:

→накопление экссудата

→стабилизация

→рассасывание и организация выпота

 

 

Инфекционный плеврит→реакция плевры на токсичные вещества, образующиеся в экссудате, который не всасывается наружу: через дренажи\свищи.

Клиника: зависит от основного заболевания и объёма выпота.

Основные жалобы: одышка, боль, тяжесть в боку. Одышка увеличивается по мере увеличения объёма выпота. При выпоте 5-6 л. тяжелые нарушения гемодинамики, смещающееся средостение, вазоконстрикция, спадение лёгких, уменьшение обратного тока к правому желудочку. Артериальная гипотензия, тканевая гипоксия.

Осмотр: пораженная сторона выпуклая, отстаёт при дыхании, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия: Над жидкостью тупой звук, выше – притупленный, тимпанический.

Аускультация: Над жидкостью дыхание «-»\отсутствует, а выше голосовое дрожание «+»

Рентген признаки:  Выявляются при скоплении жидкости более 500 мл→гомогенное сплошное затемнение лёгочной ткани с косой верхней границей, скошенной книзу и кнутри.

*Важный симптом – неподвижность нижнего края лёгкого.

УЗИ грудной полости

«+» Туберкулиновые пробы

Плевральная пункция в области наибольшей тупости

 

                                          Отличие экссудатов от транссудатов:

Признаки	Транссудат	Экссудат
1)По характеру	Отёчная жидкость	Воспалительная жидкость
2) Верхняя граница	Горизонтальная линия	Косая линия
3) Прозрачность	Прозрачный	Мутный
4)Консистенция	Не вязкий	Вязкий, иногда при стоянии свёртывается
5)Относ. r	Меньше 1,015	Больше 1,015
6)Количество белка	Меньше 30 гр\N	Больше 30 гр\N
7)Отношение белка к плевральной жидкости и сыворотке	Меньше 0,5	Больше 0,5
8)Отношение ЛДГ плевральной жидкости и сыворотки	Меньше 0,6	Больше 0,6
9)пр. Ривальты	-	+
10)пр. Лукерини	+	-
11)Содержание лейкоцитов	Меньше 10*3N	Больше 10*3N
12)Бактериоскопия	Стерилен	Кислотоустойчивые бактерии

 

Синдром жидкости в плевральной полости

           Этиология: гидроторакс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс, химоторакс.

           Жалобы: одышка, сухой кашель, боль в боку.

           Осмотр: увеличение объема поражённой стороны, межреберья выбухают, отстование в акте дыхания.

           Пальпация: грудная клетка резистентна. Голосовое доржжание ослаблено

Перкуссия: горизонтальная граница – экссудат, косая – транссудат

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, голосовое дыхание над жидкостью, усиленное голосовое дрожание.

Рентген: затемнение в нижней части лёгких и косой верхней границы – экссудат, горизонтальной – транссудат.

Плевральная пункция – кровь (при экссудате) воспалена. При транссудате – не воспалена.

           ↓

Характеристика выпота

 

Синдром воздуха плевральной полости

           Этиология: травма, брулёзная эмфизема, абсцесс легких

           Патогенез: возникновение сообщения между оболочкой плевры и окружающим воздухом

           Жалобы: боль в боку, сухой кашель, одышка

           Осмотр: вынужденное положение, отставание пораженной стороны в акте дыхания

           Пальпация: трепетация кожная, костная, локальная, болезненность, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

           Перкуссия: тимпанизм, нижние границы лёгких опущены, подвижность нижнего края лёгкого не определяется, смещение средостенья в здоровую сторону.

Аускультация: дыхание ослаблено, может быть металлический шум плеска или падающей капли, бронхофония ослаблена

Рентген: воздух в плевральной полости, легочный рисунок отсутствует, средостенье смещено в здоровую сторону, брулёзная эмфизема.

Торакоскопия: устанавливают место и причину разрыва лёгких

Биопсия плевры и хирургическое лечение

 

 

27.09.04