Обследование пациента с психическими расстройствами

обследование пациента с психическими расстройствами подразумевает тщательное изучение его жалоб, анамнеза жиз­ ни и болезни, соматического, неврологического и психического состояния, данных рентгенологического, электрофизиологичес­ кого, биохимического и других лабораторных и инструменталь­ ных методов исследования.

обследование больного следует начинать с оценки внешнего вида, особенностей поведения, способности отвечать на вопросы врача, сообщать необходимые сведения. Начиная обследование, необходимо оценить состояние сознания больного, так как такти­ ка дальнейшего осмотра в первую очередь зависит от результа­ тов этой оценки. В клиническом понимании, критерием ясности сознания является сохранность ориентировки во времени, окру­ жающей обстановке и собственной личности. Поэтому состояние сознания удобнее всего изучать путем постановки вопросов, касающихся общих сведений и паспортных данных: больного просят назвать фамилию, имя, отчество, возраст, образование, профессию, семейное положение, местожительство; уточняют, знает ли он, где находится в настоящее время, когда поступил в лечебное учреждение, какой теперь месяц, число, год.

При выяснении жалоб больного следует учитывать, что в отличие от соматических больных, лица с психическими расстройствами часто не осознают своей болезни, не считают себя больными и поэтому или совсем не жалуются, или выска­

зывают жалобы, не соответствующие объективному состоянию здоровья.

анамнез жизни и болезни психически больных. При наличии помрачения сознания, а также в тех случаях, когда по болезненным мотивам пациент не вступает в общение с врачом, собрать анамнез со слов больного невозможно. Вместе с тем даже налаженный контакт с больным не освобождает врача от обязанности собирать субъективные анамнестические данные со стороны родственников, сослуживцев и других лиц, хорошо знающих пациента, так как некоторые больные могут сообщать неправильные сведения либо искаженно интерпретировать свои ощущения, переживания или события. Рекомендуется запросить на него характеристики (с места работы, с места жительства и т.п.). В тех случаях, когда больной поступает повторно в психиатрический стационар, нужно сделать запрос в учреждения, в которых он лечился ранее.

В процессе изучения анамнеза жизни необходимо выяс­

нить следующие факты.

Наследственность (по прямой, боковой и нисходящей линиям). Состояние здоровья родителей, причина их смерти; не страдали ли родственники или члены семьи нервно­пси­ хическими заболеваниями (особенности их клиники и течения), алкоголизмом, другими зависимостями от психоактивных веществ, туберкулезом, сифилисом, сердечно­сосудистыми, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями. Не отмечались ли в семье случаи самоубийства (возможные причины этого), су­ щественные странности в поведении. Далее следует уточнить личностные особенности ближайших родственников (спокой­ ный – раздражительный; общительный – замкнутый; веселый, жизнерадостный, синтонный – холодный, черствый; властный, решительный – уступчивый, легко теряющийся; эгоистичный – альтруистичный; ведущий – ведомый; стремящийся быть в центре внимания – предпочитающий находиться в тени и т.п.), а также их увлечения, род занятий.

Семейный анамнез. Уточняется возраст родителей к момен­ ту рождения пациента. Здоровье матери во время беременности, своевременность родов и характер их течения. Состав семьи, семейно­бытовые условия, отношения между родителями, отно­ шение родителей к детям, взаимоотношения между детьми.

Младенческий и дошкольный периоды. определяется фи­ зическое и психическое развитие (когда начал сидеть, стоять, ходить, говорить, приобрел навыки опрятности). Не было ли в детстве и в последующие годы ночных страхов, сноговорения, снохождения. Был ли спокойным или беспокойным, крикливым, капризным. Наблюдалось ли и до какого возраста ночное не­ держание мочи, заикание. особенности поведения дома и в дет­ ских коллективах. характер воспитания. особенности ребенка (спокойный, послушный – возбудимый; робкий – решительный; боязливый – смелый; ласковый – грубый).

Период обучения. В каком возрасте начал обучение в школе (общеобразовательной, специализированной, интернате), как успевал, оставался ли на повторный год обучения, причина дублирования. К каким предметам обнаруживал способности. Дисциплина в школе, взаимоотношения в коллективе (стремил­ ся к лидерству, подчинялся авторитету, ведомый, конформный и т.п.). Поведение в школе и быту. Выполнял ли общественные поручения (охотно, с принуждением), участвовал ли в кружках (с углубленным изучением предмета, музыкальных, художест­ венных, спортивных). Какое получил образование, какие оцен­ ки в аттестате. Где продолжил обучение и по какой специаль­ ности. характерологические особенности, отмечаемые в период обучения в начальной, средней и высшей школе.

Половое развитие. Когда появились признаки полового созревания, не наблюдалось ли изменений в характере обсле­ дуемого в этот период. Сексуальные интересы, их девиации. Начало и регулярность половой жизни.

Трудовая и общественная деятельность. Возраст начала самостоятельной трудовой деятельности. Какими трудовыми навыками овладел, как работал, часто ли менял места работы и по каким причинам. Какова была работоспособность, как от­ носился к труду. Взаимоотношения с сослуживцами, увлечения, времяпрепровождение после работы.

Отношение к воинской службе. В каком возрасте был призван (если были отсрочки, то по какой причине). Продолжительность периода адаптации к условиям военной службы, легко ли привы­ кал к новому режиму жизни, распорядку и дисциплине, успехи по службе, взаимоотношение с другими призывниками, началь­ никами, подчиненными; взыскания, поощрения. отслужил ли установленный срок или был уволен со службы раньше (при­ чины, по какой статье).

Семейная жизнь больного. Возраст вступления в брак. Для женщин количество беременностей, их течение, осложнения, послеродовый период, здоровье детей, количество абортов. Внутрисемейные отношения, если разведен, то по какой при­ чине.

Бытовые условия. Материальная обеспеченность, жилищ­

ные условия.

Перенесенные заболевания и вредные привычки. Травмы головного мозга, нейроинфекции, длительные, обостряющиеся и истощающие соматические, инфекционные заболевания, опера­ тивные вмешательства, курение табака, употребление спиртных напитков, наркотических и стимулирующих средств.

Особенности темперамента, характера, личности (пре- морбидно). Уже при изучении анамнеза, как правило, выяв­ ляются особенности психической деятельности у пациента. При этом врач имеет возможность составить предварительное мнение об особенностях личности больного.

Прежде всего, устанавливается, какой у больного тип выс­ шей нервной деятельности (ВНД) – темперамент. При этом оценивают трудовую активность, настойчивость в достижении цели, выносливость. об уравновешенности говорит умение сдер­ живаться, проявлять терпение. Подвижность нервных процес­ сов характеризуется легкостью смены стереотипа, адаптацией к новым или меняющимся условиям. Инертность характеризуется ригидными установками, обидчивостью, злопамятностью, труд­ ностями привыкания к новой обстановке. Такие пациенты плохо сходятся с людьми, они многословны и обстоятельны.

Далее следует определить специфический тип ВНД. Так, для художественного типа характерно живое, непосредственное, эмоциональное восприятие окружающего мира. Для мыслитель­ ного склада типичными чертами являются абстрактное мышле­ ние, рассудительность, бедность восприятий. Следует учитывать и профессию больного (гуманитарная или техническая специ­ альность), но она не всегда отражает тип ВНД. Для уточнения особенностей личности необходимо выяснить установки и идеа­ лы пациента, акцентуированные черты характера.

При изучении анамнеза болезни следует уточнить, в ка­ ком возрасте впервые появились новые черты характера, особен­ ности реагирования на ситуации, психические расстройства и в чем они проявлялись. Возникли ли они внезапно или развились

постепенно. Какие вредности и события предшествовали забо­ леванию: травма, тяжелые потрясения, жизненные изменения, интоксикации, переутомление и др.

При наличии эпилептических припадков необходимо установить характер продромальных явлений, время появле­ ния первого приступа и его возможную связь с какими­либо внешними факторами (инфекция, интоксикация, физическая травма). Подробно определить вид, фазы и частоту припадков. Попытаться выявить другие эпилептические пароксизмы: дис­ фории, сумеречные состояния сознания, амбулаторные автома­ тизмы. Если больной злоупотребляет алкогольными напитками или наркотическими средствами, то необходимо установить болезненное влечение, привыкание, склонность к повышению дозы для достижения привычного комфорта, каковы макси­ мальные дозы, имеются ли явления абстиненции и с какого года, психологическая и физическая зависимость.

Необходимо установить, в какой последовательности воз­ никали патологические явления, как менялась симптоматика в процессе болезни, произошли ли с годами изменения личности, нарушения памяти, снижение интеллекта, трудоспособности, были ли периоды полного здоровья. Если больной ранее нахо­ дился в стационаре, то важно установить, с каким диагнозом, с какой симптоматикой, какие проводились лечебные мероприя­ тия, каков был эффект от проводимой терапии. особенно уточ­ няется поведение пациента перед данным стационированием, чтобы были ясны цели госпитализации.

Собрав анамнез и изучив жалобы больного, приступают к исследованию соматического и неврологического статуса по схе­ мам, принятым в этих специальностях. После переходят к под­ робному исследованию психической деятельности больного.