Оформление истории болезни пациента с психическими расстройствами

 

СхЕМА оФоРМлЕНИя ИСТоРИИ БолЕЗНИ

Общие сведения (паспортная часть):

ФИо

Дата рождения

Адрес

Место работы, должность образование

Семейное положение

Дата поступления в больницу

Адрес направившего лечебного учреждения.

Жалобы больного. Если пациент считает себя здоровым, за­ писываются его объяснения по поводу обращения в психиатри­ ческую больницу. При отсутствии жалоб со стороны пациента причины поступления в психиатрическую больницу излагаются со слов сопровождающих лиц.

Личный анамнез. Данные о родителях (возраст, образова­ ние, профессия). отмечаются характерологические особенности родителей. Вносятся данные о наследственно обусловленной

психической патологии среди близких родственников: нервных и психических расстройствах, случаях недоразвития, судорож­ ных приступах, пароксизмальных состояниях, суицидах, стран­ ностях и особенностях характера. отмечаются взаимоотношения членов семьи, методы воспитания в семье.

Состояние здоровья матери в период беременности. Роды и их характер. Физическое и психическое развитие в раннем воз­ расте. Перенесенные в детском возрасте заболевания. Наличие в детском возрасте энуреза, ночных страхов, сноговорения, сно­ хождения, заикания, повышенной возбудимости, судорожных приступов, странностей в поведении. особенности характера в детском возрасте.

Время поступления в школу. Успеваемость. Увлечения. Дисциплина. особенности характера в подростковом периоде. Взаимоотношения со сверстниками и членами семьи. осо­ бенности периода полового созревания.

образование,  специальность, трудовой стаж. Служба в армии. Трудовая дисциплина – поощрения, взыскания. Взаимоотношения с коллегами. характерологические особен­ ности (общительность, замкнутость, неуживчивость, мнитель­ ность, нестабильность настроения, отступление перед труднос­ тями или их преодоление). Привлечение к административной и уголовной ответственности.

Время вступления в брак. Половая и семейная жизнь. число беременностей, родов, абортов. Семейное положение. Состав семьи, взаимоотношения в семье.

Перенесенные заболевания, интоксикации, травмы в хроно­ логическом порядке, их последствия. Психические травмы, их характер, отношение к ним, последствия. особенности реагиро­ вания на психические травмы, особо сложные и напряженные условия жизни.

Вредные привычки.

Анамнез заболевания. В хронологическом порядке и по­ следовательно описывается появление первых признаков психического расстройства. Выявляются факторы, предшество­ вавшие началу заболевания. Если проявления психического расстройства возникли повторно, описывается состояние в межприступном периоде. Сведения о лечении больного (амбу­ латорное лечение, стационар, характер лечения, результаты). Течение заболевания.

Объективный анамнез. По предоставленным материалам дела, характеризующим материалам.

Субъективный анамнез. Со слов самого пациента, родствен­ ников, сослуживцев, соседей и др. Со слов сопровождающих лиц.

Данные объективного клинического обследования.

1. Физический статус: телосложение, состояние питания, кож­ ные покровы, видимые слизистые. Следы повреждений на теле. Пульс, температура, артериальное давление. Сердце: границы, тоны, ритм. легкие: границы, характер дыхания. желудочно­ кишечный тракт, печень, селезенка. Физиологические отправ­ ления.

2. Неврологический статус: зрачки, их форма, величи­ на. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Движения глазных яблок, нистагм. Состояние других черепно­ мозговых нервов. Рефлексы с верхних и нижних конечностей. Брюшные рефлексы. Рефлексы со слизистых (конъюнктиваль­ ный, глоточный). Менингеальные симптомы и другие патоло­ гические знаки. чувствительность. Исследование мозжечковой функции. Секреторные и трофические расстройства. Энурез.

3. Психический статус. Внешний вид больного. Мимика: живая, бедная, скорбная. лицо: маскообразное, безучастное, на­ пряженное, неадекватное, тики, гиперкинезы. Гримасничанье, манерность, вычурность и т.д. Взгляд: живой, тусклый, тревож­ ный, печальный, злобный. Поза: свободная, естественная, сог­ бенная, нарочито­театральная, скованная. Движения: быстрые, свободные, резкие, угловатые, беспорядочные, манерные, одно­ образные, замедленные, скованные. явления ступора.

Речь: замедленная, ускоренная, дизартричная, олигофазия, с паузами, задержками. явления моторной, сенсорной, амне­ стической афазии. оскудение словарного запаса. Неологизмы, витиеватость речи, склонность к детализации, ответы “мимо”, персеверации. Голос: громкий, тихий, маломодулированный, эмоционально окрашенный, охрипший и т.д.

особенности общения с больным. Контакт устанавливается легко, просто или с трудом, устанавливается постепенно, не устанавливается. Контакт поверхностный, формальный, не по существу и т.д.

Состояние сознания: ориентировка в месте, времени, соб­

ственной личности, окружающих лицах. Тип расстройства со­

знания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное состояние, онейроид).

Восприятие: точность и ясность восприятия. Изменения вос­ приятия (дереализация, деперсонализация, нарушение схемы тела, нарушение восприятия времени, чувство уже виденного, никогда не виденного).

Иллюзии, галлюцинации (зрительные, слуховые, обоня­ тельные, осязательные, соматические, тактильные, псевдо­ галлюцинации). характер галлюцинаций (индифферентные, императивные, комментирующие, эпизодические, постоянные, гипнагогические). Структура галлюцинаций (одиночные, мно­ жественные, простые, сложные). отношение больного к обманам восприятия: аффективное, безразличное, критическое. объ­ ективные признаки галлюцинаций.

Мышление: темп течения мыслительного процесса (уско­ рение, замедление, задержка, остановка мышления, наплывы мыслей, патологическая обстоятельность мышления, разорван­ ность мышления, резонерство, аутистическое, паралогическое, символическое мышление, отчуждение мыслей).

Навязчивые идеи, их содержание, отношение к ним боль­

ного.

Бредовые идеи (величия, богатства, могущества, изобре­ тательства, эротические, преследования, отношения, особого значения, отравления, физического воздействия, ревности, самообвинения, самоуничижения, греховности, ущерба, ипо­ хондрические).

характер бреда: резидуальный, индуцированный, трансфор­ мированный. Структура бреда: паранояльный, параноидный, парафренный (подробное описание). Степень систематизации бреда. Зависимость бредовых идей от аффективных нарушений и расстройств восприятия. Синдром Кандинского­Клерамбо (ментизм, чужие мысли, эхо мыслей, открытость мыслей, вкла­ дывание мыслей, управление мыслями больного, насильствен­ ные воспоминания).

Память: ослабление запоминания, сохранения, воспроиз­ ведения. Количественные нарушения памяти: общее сниже­ ние памяти, гипомнезия, прогрессирующая и фиксационная амнезия. Амнезия: антероградная, ретроградная, тотальная. Качественные нарушения памяти: криптомнезии, псевдореми­ нисценции, конфабуляции. Синдром Корсакова.

Интеллект: соответствие уровню психического развития, возрасту, образованию, среде. общая эрудиция. Способность пользоваться приобретенными знаниями и профессиональными навыками.

Врожденное и приобретенное слабоумие. Критическая оцен­

ка своего состояния. Психоорганический синдром.

Внимание: преобладание активного или пассивного вни­ мания. Недостаточная устойчивость внимания, отвлекаемость. Сосредоточенность внимания на собственных переживани­ ях. Недостаточная способность к переключению внимания. Истощаемость внимания. Рассеянность. Уменьшение объема внимания.

Эмоции: внешние проявления эмоций (мимика, поза, жести­ куляция). Преобладающее настроение: ровное, повышенное, по­ ниженное, неустойчивое, злобное, благодушное. Качественные особенности расстройства настроения: преобладание тоскливо­ сти, злобности, гневливости, повышенная веселость (маниа­ кальное состояние, эйфория).

Возбудимость эмоций: патологическое усиление эмоцио­ нальной возбудимости, повышенная истощаемость эмоциональ­ ного тонуса, раздражительность, обидчивость, плаксивость. Понижение эмоциональной возбудимости: апатия, эмоциональ­ ная вялость, холодность.

Неадекватные эмоции. Тревога. Страх. Полярность эмоций. Амбивалентность.

Инстинкты и влечения: нарушение инстинкта самосо­ хранения (суицидные мысли, нанесение самоповреждений). Нарушение пищевого поведения (усиление аппетита, булимия, снижение аппетита, анорексия, употребление несъедобных предметов). Нарушение полового влечения (усиление, ослабле­ ние, извращение полового влечения).

Воображение: активное воображение, пассивное вообра­ жение, особенности творческой деятельности. Содержание меч­ таний и фантазий.

Воля: гипербулия, гипобулия, абулия.

Поведение: психомоторное возбуждение, двигательная за­ торможенность, импульсивные действия, клептомания, пиро­ мания, дромомания.

Различные виды ступора, манерность, вычурность, стерео­

типии, негативизм, каталепсия, восковая гибкость, эхопраксия.

Моторные расстройства речи: мутизм, персеверации, эхола­ лия, стереотипность речи. Судорожные припадки (большие эпилептические припадки, малые эпилептические припадки, истерические припадки).

особенности поведения больного в отделении по наблюде­ ниям медперсонала: общительность, замкнутость, галлюцина­ торное и бредовое поведение, ритуалы, навязчивые действия. Склонность к побегу, суицидальные тенденции и попытки, отказ от пищи, припадки и их характеристика, ночной сон.

Склонность к асоциальным поступкам (воровство, ложь, хулиганство).

Почерк: дрожащий, размашистый, бисерный, витиеватый, с пропусками букв, слогов.

Сон: спокойный, тревожный, прерывистый, бессонница, характерные особенности сновидений.

Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз. Ме­ дицинское заключение о состоянии здоровья, определение ве­ дущего синдрома психического расстройства, формирование и обоснование диагностической гипотезы.

Лабораторные и специальные исследования

Исследование крови: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, аланин­ аминотрансфераза, аспартат­аминотрансфераза, тимоловая про­ ба, мочевина, протромбин), содержание сахара в крови. общий клинический анализ мочи. Анализ мазка из зева и носа на диф­ терийную палочку, бактериологический анализ. Исследование крови на РВ, ВИч. Рентгеноскопия. Рентгенография че­ репа. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Консультация терапевта, окулиста, невропатолога, гинеколога. Данные ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ. Данные психологического исследо­ вания. Дополнительные исследования по показаниям: компью­ терная томография мозга, магнитно­резонансная томография, ультразвуковая доплерография сосудов мозга, исследование крови на токсоплазмоз, аудиограмма, вирусологическое, гормо­ нальное, цитогенетическое исследование. Консультации эндо­ кринолога, нейрохирурга, нейропсихолога, генетика, логопеда, ортодонта, отоларинголога (сурдолога), дерматолога, сексолога, стоматолога (при необходимости).

Дневники. отражение динамики психического и соматиче­

ского состояния больного.

Терапия. обоснованный дифференцированный выбор ме­

тодов лечения психических расстройств.

Эпикриз. Заключение о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно­трудовые реко­ мендации. Экспертное заключение.

Структура экспертных заключений в судебной психиа­ трии определена в Инструкции Минздрава РФ по заполнению отраслевой учетной формы № 100/у­03 “Заключение судебно­ психиатрического эксперта (комиссии экспертов)”, которая утверждена приказом МЗ РФ от 12.08.2003 г. № 401).