Сбор информации о пациенте

 

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: необходимость сбора информации о пациенте.

Противопоказания: нет.

Оснащение: - учебная сестринская история болезни;

- медицинская документация.

Возможные проблемы пациента: - бессознательное состояние пациента;

- негативное отношение к беседе;

- недоверие к медработнику;

- агрессивно-возбужденное состояние;

- снижение или отсутствие слуха;

- нарушение речи.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о цели и ходе сбора информации; получить согласие;

2. обращаться к пациенту по имени и отчеству;

3. задавать вопросы четко, спокойным голосом, не торопясь;

4. формулировать вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту;

5. вопросы задавать последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила;

6. записывать ответы пациента четко в учебную историю болезни.

 

 

Манипуляция № 62

Заполнение документации при поступлении пациента в стационар. Регистрация в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации».

Цель: регистрация и учет поступивших в стационар больных. Показания: внесение информации по каждому поступившему пациенту. Оснащение: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (уч. ф. №001/у). Возможные проблемы пациента:

- тяжелое состояние;

- глухота, немота.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей

среды:

1. занести сведения о госпитализируемом пациенте в журнал

госпитализации под следующим порядковым номером и в соответствии с

требованиями;

№ п/п	дата	час	ФИО	Дата	Посто	Каки	Отдел
				рожде	янное	м	ение в
				ния	место	учреж	котор
					жител	дение	ое
					ьства	м был	поме
					или	напра	щен
					адрес	влен	больн
					родст	или	ой
					венни	кем
					ков	доста
						влен

 

№	Диагно	Выпис	Отметк	Указат	Отказ в	Приме
карты стацио	з направ	ан, переве	ао сообще	ь причин	приеме первич	чание
нарног	ившего	ден,	НИИ	У и	ный,
о больно	учрежд ения	умер, указать	родств енника	принят ые	повтор ный
го		дату и назван ие	м или учрежд ению	меры (если не был
		стацио		госпит
		нара и куда		ализир ован)
		переве
		ден

2. порядковый номер в журнале госпитализации является номером истории болезни. Дать этот номер истории болезни и заполнить ее;

3. точно указать дату и время поступления больного в стационар;

4. если у больного есть документ, подтверждающий группу крови больного,
то м/с может эти данные занести в историю болезни;

5. указать домашний адрес и телефон пациента, место работы и должность;

6. если пациент поступает с направлением, то переписать указанный в нем
диагноз. Если пациент, подлежащий госпитализации, не имеет
направления, в графу заносят «без направления»;

7. в графе «кем направлен больной» правильным будет указать название
направившего ЛПУ;

8. при госпитализации пациента в бессознательном состоянии и не имеющем
при себе документа, в графе «ФИО пациента» записать «Неизвестный» и
сообщить по телефону в отделение милиции, указав его приметы. В
журнале телефонограмм указать, кто принял Ваше сообщение;

9. врач приемного отделения после осмотра пациента определяет вид
санитарной обработки и способ транспортировки. На титульном листе
«Медицинской карты стационарного больного» делается отметка о
выполненной санитарной обработке; номере полиса. При обнаружении
педикулеза на титульном листе ставится буква «Р»;

10. при поступлении ребенка в стационар выясняют его контакты с
инфекционными больными.

Манипуляция № 63

Оформление титульного листа «Медицинской карты» стационарного больного.

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Оснащение: бланк «Медицинская карта стационарного больного» (уч.ф. №

003/у).

Возможные проблемы пациента:

1. глухонемой;

2. психически неуравновешенный;

3. тяжелое состояние.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о необходимости ведения истории болезни;

2. дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до
минуты), номер истории болезни;

3. ФИО;

4. год рождения;

5. домашний адрес и телефон;

6. с кем живет или адрес и телефон родственников;

7. профессия и место работы;

8. откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ;

9. диагноз направившего учреждения;

10.куда отправлен пациент из приемного отделения;

11.имеет ли аллергические реакции и на что;

12.контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

Примечание:

- педикулез - «Р», эпид. №, дата регистрации и время обработки;
гепатит - если болел, то ставится год, форма перенесенного гепатита;

- чесотка, эпид.№, дата регистрации;

- меддокументация заполняется точно по содержанию и аккуратно по
форме;

история болезни хранится в недоступном для пациента месте.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 64