В зависимости от стадии заболевания

0- I стадия
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Комментарии: Особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью.
Показания к проведению органосохранного лечения:

• размеры опухоли < 3 см;
• поражение не более 30 % окружности кишки, подвижность образования;
• умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.

Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) должна сопровождаться полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой и последующим ушиванием оставшегося дефекта.
При выявлении после морфологического исследования удалённой трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ).

Факторы негативного прогноза:

• стадия ≥pT1sm3;
• поражение краёв резекции;
• сосудистая или периневральная инвазия;
• низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома.

Адъювантная терапия не проводится.

При раннем локализованном раке прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения.
Комментарии: Основной вид лечения – хирургический, без использования комбинированных методов. Объём операции – тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли. Адъювантная химиотерапия не проводится.

При выявлении после операции поражения опухолью циркулярного края резекции, pT1-3N1-2 назначается послеоперационная химиолучевая терапия. При условии выполнения операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии возможно отказаться от проведения послеоперационной химиолучевой терапии. При выявлении поражения регионарных лимфатических узлов также проводится адъюватная химиотерапия.

II-III стадия

• При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии. Хирургическое вмешательство планируется через 6-8 недель после окончания курса химиолучевой терапии.

В условиях специализированных клиник у пациентов локализацией опухоли в средне- верхнеампулярном отделе прямой кишки с поражением ≤ 3 лимфатических узлов по данным МРТ размерами менее 10 мм и невовлеченнной мезоректальной фасцией допустимо выполнение хирургического лечения без предоперационной лучевой/ химиолучевой терапии.

• При pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, она проводится после хирургического вмешательства (курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами). Адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака прямой кишки. При условии выполнения операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии возможно отказаться от проведения послеоперационной химиолучевой терапии.

• При нерезектабельном раке прямой кишки (Т4N0-2M0) рекомендуется проведение мелкофракционной дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами и последующей повторной оценкой резектабельности в условиях специализированных учреждений

Комментарии: Вколоченные неподвижные опухоли, врастающие в окружающие органы и ткани, когда исходная возможность выполнения резекции в объёме R0 сомнительна – проводится химио-лучевая терапия. Через 10-12 недель после окончания курса химиолучевой терапии повторно выполняется МРТ малого таза, оценивается операбельность опухоли. Если резектабельности опухоли не достигнуто допустимо назначение 4-6 курсов полихимиотерапии с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта. В случае осложненного течения со стороны первичной опухоли (кровотечение, непроходимость, наличие связанных с опухолью свищей), перед химиолучевой терапией необходимо рассмотреть вопрос о колостомии/стентировании прямой кишки, как альтернативы паллиативной резекции прямой кишки. Дальнейшие варианты лечения включают попытку радикального хирургического лечения, паллиативное хирургическое лечение, паллиативную лекарственную терапию. У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустимо проведение дистанционной конформной лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с пролонгированным интервалом (6-10 недель) до оценки эффекта и решения вопроса о проведении хирургического вмешательства. С целью увеличения шанса резектабельности после химиолучевой терапии возможно проведение системной химиотерапии.

IV стадия

• При генерализованном раке прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство в объеме R0, как только метастазы станут резектабельными.

Билет