Ситуационная задача по медицине неотложных состояний №19

К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 100 уд./мин. АД 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

 

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце;

-дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.);

ввести для обезболивания:

- нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005 % раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25 % раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида в/в). Можно использовать 1-2 мл таламонала;

- или наркотические анальгетики (1-2 мл 1 % раствора морфина, 2 % раствора промедола или 2 % раствора омнопона в/в) + 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 1-2 мл 1 % раствора димедрола или 1-2 мл 2,5 % раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков;

- или ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1);

-ввести в/в 10000-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений;

-осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ);

-госпитализировать в положении лежа в кардиологический стационар.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ №20

Фельдшер школы вызван в класс к пациенту, 15 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников, несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт. ст.

 

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: СД 1 типа, декомпенсация. Гипогликемическая кома.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

-придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс;

-произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии;

-ввести в/в 60-80 мл 40 % раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось – 2 мл 10 % раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен – 1 мл 0,1 % раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м.

-ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5 % глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга;

-установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 21

В поликлинику обратился пациент, 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Определить:

- предварительный диагноз;

- врачебную тактику.

Решение

1. Приступ бронхиальной астмы (средней степени тяжести).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента;

-организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола);

-ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);

-ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов):

-эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);

-дипрофиллин 10 % раствор 5 мл в/м;

-ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);

-контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

-вызвать “Скорую помощь” и госпитализировать пациента сидя в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.