Определение понятия лихорадка и механизмы регуляции температуры тела

Лекция на 5 курсе лечебного факультета 17.04 2020г  

 Лектор – Тарасова Ольга Владимировна дмн профессор кафедры ПДБ ПП

  Среди частых клинических проявлений болезней в детском возрасте лидирующее положение занимает лихорадка. Повышение температуры – симптом, который является неспецифическим проявлением многих заболеваний и патологических состояний, встречается от одного до нескольких раз в течении года у многих детей. По данным статистики практически все  дети  получают жаропонижающие средства вне зависимости от степени повышения температуры и ее влияния на самочувствие и функциональное состояние внутренних органов больного ребенка. При этом достигнутые знания о причинах и значении лихорадки свидетельствуют, что жаропонижающие средства в большинстве случаев не влияют на течение болезни. В ситуации массового применения жаропонижающих средств актуальной остается проблема правильного выбора лекарственного препарата в соответствии с существующими критериями их назначения у детей разных возрастов с вариабельным преморбидным фоном.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ЛИХОРАДКА И МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Современное представление о лихорадке содержится в ее определении: лихорадка – это повышение температуры тела, которое сопровождает большинство инфекционных и некоторые неинфекционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онкологические) заболевания и характеризуется с патофизиологической точки зрения  повышением уровня терморегуляции в гипоталамусе под влиянием интерлейкина 1 (IL 1ß). Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1°С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения. Лихорадка – не синоним любого повышения температуры тела. Например, при перегревании или некоторых метаболических расстройствах повышение температуры не связано с терморегуляторными процессами и обозначается как гипертермия.

Особенностью нормальной терморегуляции являются суточные колебания температуры в пределах 0,5-1,0 с повышением в вечерние часы (17-19 часов) до 37,5. У детей эти колебания выражены в большей степени, чем у взрослых. При лихорадке суточные колебания также заметнее. Нормальные показания температуры, измеренной в разных частях тела отличаются: в аксиллярной области нормальные значения температуры тела составляют 36,-37,5°С, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6°С,- 37,8 С (выше аксиллярной на 0,5-0,6 С)

 Критерии лихорадки:

*ректальная температура ≥38,0°С,

*оральная температура ≥37,6°С,

*температура в подмышечной впадине ≥37,4°С,

 *тимпанальная (измеренная ушным термометром) температура ≥37,6°С.

      Механизм регуляции температуры связан с изменениями в работе термочувствительных нейронов, которые находятся в передней области гипоталамуса (центр терморегуляции) и реагируют на изменение температуры крови, а также на импульсы, поступающие от холодовых и тепловых рецепторов кожи и мышц. Терморегуляция включает следующие процессы: изменяется кровоток в сосудах кожи (уменьшение перфузии ощущается как озноб), усиливается или снижается потоотделение, происходит коррекция объема внеклеточной жидкости через секрецию антидиуретического гормон, регулируется скорость сгорания глюкозы в печени и бурого жира (у новорожденных). Поведенческие особенности включают повышение, либо снижение мышечной активности, стремление больного создать более теплое или прохладное окружение. Достижение равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи является конечным результатом всех физиологических процессов, ответственных за терморегуляцию.

    Центр терморегуляции при лихорадке устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры. При этом, установочная точка (set point) в переднем гипоталамусе как бы переводится на более высокий уровень и нормальная температура тела определяется как пониженная.

       Перестройка центра терморегуляции обусловлена действием эндогенных пирогенов, синтез которых усиливается под влиянием инфекционных агентов, либо продуктов воспаления и цитолиза. Медикаментозные препараты, относящиеся к антипиретикам, способны ингибировать продукцию цитокинов и, таким образом, переводить установочную точку (set point) на более низкий уровень. Пирогены (цитокины) стимулируют продукцию простагландина E2, с действием

которого связывают миалгии и артралгии у больного с лихорадкой. Цитокины (IL 1) также ответственны за состояние сонливости у больного,стимулируют лейкоцитоз и синтез белков острой фазы воспаления.     

      Эндогенные пирогены: цитокины (IL 1β, IL 6), фактор некроза опухоли ɑ (Tumor Necrosis Factor, TNF ɑ), интерфероны ɑ, ß, γ (Interferon, INF ɑ, β, γ), цилиарный нейротропный фактор.      

       Интерфероны,синтез которых усиливается, прежде всего INFγ, TNFɑ, повышают бактерицидность полинуклеаров и реакцию лимфоцитов на митоген.  Благоприятное влияние лихорадки на течение инфекционного процесса связано с подавлением способности микроорганизмов к размножению и стимуляции иммунного ответа Th-1-типа, что необходимо

 для адекватной продукции иммуноглобулина G-антител и клеток памяти. Последнее особенно важно для грудных детей, поскольку происходит переключение иммунного ответа с типа T-хелперов - 2, преобладающего при рождении, на более совершенный тип T-хелперов - 1.

При лихорадке развивается ряд метаболических сдвигов. Азотистый баланс вскоре после повышения температуры тела становится отрицательным, снижается синтез альбумина в печени, так что потери белков могут достигать 10 г/сутки.

Повышение температуры на каждый 1,0°С сопровождается увеличением расхода энергии и потерь воды с потом и дыханием на 10%, повышением потребления кислорода на 10-12%, учащением пульса на 10 в минуту и частоты дыхания на 2-3 в минуту.  

Повышается высвобождение аминокислот в мышцах, образование глюкозы, уровень С-реактивного белка (СРБ), гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, триглицеридов. Как правило,,усиливается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, гормона роста; особо следует отметить частое при тяжелых бактериальных инфекциях усиление секреции аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона), являющегося эндогенным антипиретиком. Под его влиянием снижается диурез («экономия» воды), что чревато развитием гипонатриемии. В то время как концентрация железа и цинка быстро снижается, лишая патогенные микроорганизмы важных нутриентов, концентрация меди повышается. Все биологические эффекты лихорадки не вызывают дискомфорта у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном, но у детей с  поражением центральной нервной системы, патологией сердца и легких могут привести к серьезным осложнениям (отек головного мозга, судороги, аритмии).