Клинические проявления при лихорадке

 Лихорадка может выступать в качестве диагностического критерия в связи с особенностями ее течения при различных заболеваниях. Основными субъективных ощущениями лихорадки являются озноб, головная боль, анорексия, сонливость, жажда, олигурия. В отличие от взрослых эти симптомы у детей  выражены слабо или отсутствуют. Так, озноб в детском возрасте наблюдается в основном у пациентов с гриппом, пневмококковой пневмонией и  бактериемией.

По клинической картине различают «розовую» и «белую» или «бледную» лихорадки.

  «Розовая» лихорадка характеризуется розовым цветом кожных покровов, горячих и влажных на ощупь; общее состояние ребенка не страдает. С точки зрения патогенеза это означает, что теплопродукция и теплоотдача уравновешены.

«Белая» лихорадка характеризуется синюшными с мраморным рисунком кожными покровами, феноменом «гусиная кожа», акроцианозом. Руки и ноги холодные на ощупь. Такая симптоматика указывает на централизацию кровообращения и нарушение микроциркуляции. Лихорадка сопровождается  тахикардией, возможны судороги, нарушаются реологические свойства крови.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются при повышении температуры часто и зависят от степени выраженности лихорадки: увеличивается ЧСС, повышается артериального давления (АД), появляется функциональный сердечный шум, на ЭКГ регистрируется укороченный интервал Q-T, появляются наджелудочковые экстрасистолы. У пациентов с патологией почек (5-10% детей с лихорадкой) возможна протеинурия. Лихорадка всегда свидетельствует о заболевании ребенка. В детском возрасте она чаще всего связана с вирусными и бактериальным инфекциями. Важно понимать, что прогностическое значение имеет не сама лихорадка, степень выраженности которой не коррелирует с тяжестью болезни, а сопровождающие лихорадку симптомы, которые могут указывать на значительные отклонения в функционировании внутренних органов.      

Неблагоприятные явления, вызываемые непосредственно лихорадкой, наблюдаются крайне редко. Опасность может представлять само заболевание, либо его осложнения, а лихорадка выступает как защитная реакция организма.

Самым серьезным осложнением лихорадки является дегидратация, возникающая в следствии значительных потерь жидкости при дыхании (учащение дыхания на 2-3 в минуту при повыщении температуры на один градус) и  возросшего потоотделения. Потери жидкости возрастают на каждый 1,0°С повышения температуры  примерно на 10%. Дегидратация  более опасно для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Предвидеть и предупреждать дегидратацию необходимо, предлагая ребенку пить как можно чаще. В случае невозможности восполнить потери жидкости через рот, следует перейти к парентеральной регидратации.

Опасность представляет температура (аксиллярная и ректальная)  41,0°С и выше. Такая температура обозначается как гиперпирексия, встречается редко, в основном при тяжелой бактериальной инфекции, столбняке и ряде других состояний. Высокая температура может сопровождаться делирием, который при улучшении состояния проходит без последствий, то есть без повреждающего действия на центральную нервную систему.

«Белая» лихорадка сопровождается нарушениеммикроциркуляции, клиническими проявлениями которой являются мраморный рисунок кожи, «гусиная кожа», холодные конечности. Разница между аксиллярной и ректальной температурой составляет более 1,0°С. Нарушения микроциркуляции требуют медикаментозной коррекции.

К неблагоприятным проявлениям лихорадки относятся фебрильные судороги, возможность развития которых существует у предрасположенных к ним пациентов (2-4% всех детей с лихорадкой).  Чаще всего фебрильные судороги встречаются в возрасте 12 и 18 месяцев, имеют благоприятный прогноз, не оказывая негативного влияния на ЦНС.

Лихорадка может привести к активации латентной инфекции, в частности вируса простого герпеса,  что связывают с иммуносупрессивным действием самой инфекции.

 Опасности, связанные с лихорадкой, во многом преувеличены, в большинстве случаев максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья.

 

ТИПЫ ЛИХОРАДКИ

    Различают субфебрильную (< 38°С) температуру, фебрильную (39-40,9°С) температуру и гиперпирексию (≥ 41°С).

Характер температурной кривой может помочь в распознавании этиологии патологического процесса и не потерял диагностического значения в сочетании с другими современными методами диагностики (в том числе экспресс-диагностики). Особые типы лихорадки характерны для многих болезней, являются частью их клинической манифестации и могут способствовать диагностическому поиску.

Различают следующие типы лихорадки:

Длительная постоянная лихорадка:  стойкое повышение температуры тела с колебаниями не более 0,4°С в течение суток (рис. а).

   

Ремиттирующая лихорадка  – самый частый тип у детей: характеризуется ежедневными размахами температуры, минимум которой не достигает нормального уровня (рис.б).

• Интермиттирующая лихорадка: ежедневные размахи температуры со снижением до нормальных цифр (обычно утром) и пиком в вечерние часы.

   

Гектическая лихорадка («септическая») характеризуется максимальными размахами температуры, которая может падать до нормы (что часто сопровождается потом) и повышается вновь через несколько часов (рис. г).

Волнообразная лихорадка: постепенное повышение температуры до высоких цифр в течение нескольких дней со столь же постепенным снижением (рис. ∂).

Возвратная лихорадка характеризуется повышением температуры тела до фебрильной, которая сменяется периодами нормальной температурой и повторным ее повышением через разные промежутки времени в ходе одного заболевания. Так, при 3-дневной малярии (возбудитель Plasmodium vivax) температура повышается каждые 48 часов, при 4-дневной (Plasmodium malariae) – каждые 72 часа (рис. е).

Двухфазная лихорадка -когда одно и тоже заболевание сопровождается 2 раздельными периодами лихорадки, развивающимися на протяжении 1 недели и более. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке денге, желтой лихорадке, колорадской клещевой лихорадке, содоку и африканских геморрагических лихорадках (Марбург, Эбола, Ласа).

   

Периодическая лихорадка, повторяющаяся через регулярные интервалы (например, при

 

циклической нейтропении, синдроме PFAPA). Повторные повышения температуры могут возникать без четкой периодичности, как при ирландской лихорадке и синдроме гиперпродукции IgD). Рецидивы

могут отмечаться через определенные промежутки времени (через 3-4 недели при синдроме Маршалла, через недели или месяцы – при семейной средиземноморской лихорадке и т.д.) (рис. в).        

            КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЛИХОРАДКИ        

Оценка тяжести состояния ребенка с лихорадкой является важной задачей лечащего врача, ибо позволяет выбрать правильную лечебную тактику, в частности, решить вопрос необходимости антибактериальной терапии. Практика свидетельствует, что более чем у 90% пациентов лихорадка обусловлена вирусной инфекцией и 20% из них неоправданно получали антибиотики.

Температурная реакция у 70-80% остро заболевших детей сопровождается симптомами, позволяющими у постели больного оценить тяжесть и поставить предварительный диагноз.

В педиатрической практике используется Йельская шка­ла наблюдений, позволяющая врачу обна­ружить серьезные заболевания у детей в возрасте до 3 лет с лихорадкой.