План реабилитации пациента

1 2 3 4

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Волкомор Диана

«____» _________ 2020 г. ________________

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.): Нечаева Наталья Олеговна

Возраст: 47 лет

Сестринский диагноз: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движениии, но и в покое.

Врачебный диагноз: ревматоидный артрит.

Сестринская история болезни.

Отделение: реабилитации

Дата поступления: 21.04.2020

Время поступления: 10:00

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Нечаева Наталья Олеговна

2. Как обращаться к пациенту: Наталья Олеговна

3. Дата рождения: 13.04.1973 (полных лет): 47 лет

4. Пол: жен.

5. Домашний адрес: Евпатория, ул.Крупской, д.40 кв.438

6. Семейное положение: замужем

7. Профессия: швея

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: в связи с обострением заболевания появились ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами.

2. Жалобы пациентки в день осмотра: боль в области суставов, непродолжительная скованность в этих суставах, общее недомогание.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, выделять, нарушение сна вследствие боли в суставах, в безопасности.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с: 40 лет, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, общее недомогание. Была госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз - ревматоидный артрит. После 3-хнедельного лечения (диклофенак,гормональная терапия, физиолечение) выписана из клиники с улучшением: боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Была направлена на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. Три месяца назад повторно госпитализирована в ревматологическое отделение, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами.

Что провоцирует ухудшение: возникновение боли связывает с условиями труда (швея), частым переохлаждением и сыростью.

История жизни

1. Перенесенные заболевания: детские болезни – корь, «простудные» заболевания в среднем 4-5 раз в год.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: у матери был ревматоидный артрит.

Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет.

3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: спутанное

Состояние: удовлетворительное

Положение: вынужденное

Телосложение: нормстеническое

Состояние питания: удовлетворительное

Рост: 164 см

Вес: 64 кг

Температура тела: 37,1 С.

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные.

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, легкая болезненность при пальпации.

Дыхательная система:

Дыхание: нормальное

Число дыханий: 18/мин

Ритм: ясный, ритмичный

Кашель: отсутствует

Система органов кровообращения:

Пульс: 78 уд. в минуту.

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80 мм рт. ст.

На правой руке: 130/80 мм рт. ст.

Боль в области сердца: отсутствует

Сердцебиение: нормальное

Общее недомогание: присутствует

Скованность конечностей: присутствует

Пищеварительная система:

Язык: чистый, влажный

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: нормальное

Аппетит: присуствует

Рвота: отсутствует

Стул: оформлен

Характер кала: оформлен

Живот: живот мягкий, безболезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: 5 р/сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх того, что не сможет передвигаться без боли, эмоционально не стабилена.

Ориентировка в окружающем: ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: без особенностей

Слух: без особенностей

Координация движений: нарушена

Сон: беспокойный

План реабилитации пациента

ФИО: Нечаева Наталья Олеговна.

Возраст: 47.

Диагноз: ревматоидный артрит.

Цель: реабилитация направлена на помощь пациентке, который перенесла ревматоидный артрит для более качественного и быстрого восстановления физических параметров до максимально возможного уровня активности и снижения риска инвалидности.

Цели	Содержание	Результат
Краткосрочная	Улучшение состояния пациента.	Достигнут
Долгосрочная	Предотвратить развитие осложнений.	Достигнут

Мероприятия:

Мероприятия	Кол-во,кратность	Дата
Диета	№10Р. 5-6 раз в день. 1. Ограничение соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения. Полностью отказаться на период обострения от сладостей. Избегать употребления алкоголя. 2. Рекомендуются продукты с высоким содержанием растительных жиров, нежирная кисломолочная продукция, творог, витамины, особенно группы В, Р, С. Ввести в рацион побольше фруктов, овощей и ягод, в качестве питья использовать фруктово-овощные или фруктово-ягодные соки, без добавления сахара. Хорошо разнообразить меню рыбными блюдами, кашами, особенно гречневой. Хлеб в эти дни должен быть из отрубей или из муки грубого помола. Белый хлеб, как и хлебобулочные изделия, противопоказан.	04.05.2020
ЛФК	Физические упражнения с использованием предметов и без предметов: палки, кегли, мячи, шарики, конусы. Использование скамеек и гимнастических стенок. Время 30 – 40 минут.	04.05.2020
Магнитотерапия	12 процедур, через день. Время 10 -20 минут.	04.05.2020
Ультрафиолетовое облучение	5-6 процедур, через день. Время 10-15 минут.	04.05.2020
Лазеротерапия	30 процедур, ежедневно. 30 минут	04.05.2020
Электрофорез	12 процедур, ежедневно. Время 20-30минут	04.05.2020