2020-06-08
3831
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения
ГБУЗ «ГКБ N 1» г.Оренбурга
Дата поступления 7 октября 2019 года 08:00
Отделение нефрологическое,палата N 601
Непереносимость лекарственных препаратов - отсутствует
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие -
отрицает
Ф.И.О._______ Латыпов Александр Петрович
Возраст 55 лет
Постоянное место жительства: г.Оренбург,ул.Дзержинского 7/1 кв. 77
Место работы, профессия, должность – не работает,инвалид 2 ой группы
Телефон экстренной связи – супруга Латыпова Людмила Александровна,моб.89226547898
Кем направлен – поликлиникой ГАУЗ ГКБ N 3
Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, обострение, артериальная гипертензия III степени
Студент: Кабиров М.С. Группа: 205 к
Задание 6 Заполните лист первичного сестринского обследования с указанием нормальных физиологических параметров по каждой потребности, без выявления проблем.
|
|
|
| Основные потребности | Физиологические параметры | Проблема выявлена |
| ДЫХАНИЕ | ||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых _____________ Частота дыхания 19 в мин. ___________ Глубина дыхания _____ глубокое Ритм дыхания ритмичный _______________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс 83в мин.; ритмичный, аритмичный АД 165/110 мм рт. ст. | Повышенное артериальное давление. Одышка при физической нагрузке (инспираторная) |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да, нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает _ жирную пищу__ ___ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) да, нет Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) | Объективные данные: Диета № _10 ___________ Рост_______172 см__________ Вес_________95 кг_________ Должный вес ____70-72 кг_____ Суточное потребление Жидкости ____2200 мл_______ Характер рвотных масс отсутствуют _____________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | Избыточная масса тела Несоблюдение диеты № 10 Дефицит знаний о диете |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси отстутствуют Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 1500 мл Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) | Колостома (илеостома) да, нет Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер (да, нет) Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) | Частое болезненное мочеиспускание |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет)___________________ | Спит ночью Да нет Днем Да нет | Прерывистый сон из-за частого болезненного мочеиспускания |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация __________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта,, мыть всё тело, переодеваться способен Дополнения/Замечания сестры: из-за потливости нуждается в частой смене белья ________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни отсутствуют __ Другие дефекты (расчесы, опрелости) отсутствуют Слизистые оболочки ____________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | Повышение влажности кожных покровов в связи с повышенной температурой тела.Необходимость в частой смене белья |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) | Температура тела _____37,3°С | Повышение температуры тела до субфебрильных цифр из - за основного заболевания |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия отсутствует Курение нет _______________ Алкоголь (избыточно) нет Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Отношение к болезни Способность самостоятельно принимать лекарства___да_________ Потребность в информации: нуждается Боль: головная и чувство тяжести в поясничной области Что дает облегчение: прием лекарственных препаратов, специальное положение | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ______ | Ощущение тяжести в поясничной области из – за основного заболевания Головная боль из – за повышения артериального давления. Дефицит знаний о своем заболевании. |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью_______ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | Нет |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение: женат Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи: родственник Трудности при общении: отсутствуют Дополнения:расстраивается из-за редкого общения с детьми,живущими отдельно. | Сознание _: ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память: в норме ______ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен | Недостаток общения с родственниками |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг: обычный ________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения:инвалид 2 ой группы | Отсутствие трудоспособности |
|
|
|
Задание 7. Заполните таблицу «Подготовка к инструментальным методам исследования».
| Вид | Диета (какая, | Очищение | Контрастное вещество | |||||||||||
| Какое | Как вводится | |||||||||||||
| 1. Ирригоскопия- это исследование толстого отдела кишечника | 1. За три дня до исследования из питания пациента исключить продукты, вызывающие в кишечнике газообразование (цельное молоко, бобовые, картофель, мучные изделия). 2.За день до исследования следует исключить лекарственные средства, снижающие тонус и перистальтику кишечника (атропин, папаверин и др.). 3. Обильное питье (до 2 литров) при отсутствии противопоказаний. о исследования | 1. В 15 часов (после обеда) дать пациенту 30мл касторового масла, затем в 18 и 20 часов поставить глубокую очистительную клизму (до «чистых» промывных вод). 2.В день обследования за два часа до исследования поставить сифонную клизму или высокую очистительную, затем ввести газоотводную трубку. | Взвесь бария | В процессе исследования по указанию рентгенолога из кружки Эсмарха в толстую кишку. | ||||||||||
| 2. Ректороманоскопия- метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа. Он представляет собой трубку, которая содержит в себе осветительный прибор и устройство подачи воздуха. Воздухом раздувается полость прямой кишки, затем система подачи воздуха отсоединяется и устанавливается окуляр. | Бесшлаковая диета перед ректороманоскопией,минимум за 2 суток
Накануне процедуры, во второй половине дня, допускается употребление только самых легких блюд. Вечером пьют только зеленый чай или воду.. Утром в день проведения обследования следует воздержаться даже от завтрака.
Несмотря на долгий путь прохождения пищи по тракту, есть перед ректороманоскопией категорически запрещено. Пациента предупреждают, что исследование проводится натощак очистительная клизма. Опорожнение мочевого пузыря. | За 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. При запорах клизму ставят и накануне вечером. Непосредственно перед исследованием пациенту рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Врач вводит ректоскоп и осматривает слизистую оболочку прямой кишки. | – | – натНатощак Натощак | ||||||||||
| 3. Колоноскопия | № Пациенту рекомендуют бесшлаковую диету N 4 за 3 - 5 суток до исследования. За 2 сут до исследования пациенту дают масляное слабительное (30 - 50 мл касторового масла). 3. Накануне исследования, если позволяет состояние пациента, отменяют ужин. 3-5 дней | и за 2ч до Накануне вечером с интервалом 1,0-1,5 ч пациенту ставят очистительные клизмы. 5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму для полного опорожнения кишечника и вводят газоотводную трубку на 10-15 мин. - высокие очистительные клизмы. | - –натощак Натощак | |||||||||||
| 6. Урография-исследование назначают при подозрении на развитие почечных патологий, поражение мочевого пузыря, при проблемах с фильтрацией и выводом урины. Методика позволяет выявить камни, опухоли, кисты, определить структуру почечной ткани. | за три дня до урографии пациент должен отказаться от пищи, провоцирующей повышенное газообразование: бобовых, свежей капусты, газированных напитков, свежего хлеба, сдобы, сырых овощей 4; за 3 дня | Вечером и за не позже, чем за 8 часов до рентгенологического исследования, нужно поесть, на протяжении суток слишком много жидкости пить не стоит; утром в день процедуры употреблять пищу нельзя; в кабинете пациент снимает металлические изделия, украшения, по указанию доктора опорожняет мочевой пузырь; . клизма | Внутривенно в качестве рентгенконтрастного вещества выбирают препараты Визипак, Урографин, Кардиотрас | В/ контрастную урографию проводят с пустым мочевым пузырём. Снимки делают в период накопления контрастного вещества из крови через определённые промежутки: в первые 2 минуты, далее – через 5 минут, спустя 7 минут после внутривенного введения специального препарата; в | ||||||||||
| 7. ФГДС-гастроскопия | подготовка начинается с исключения определённых продуктов за два дня до исследования. В первую очередь, это продукты,повышающие кислотность и газообразование.Нельзя употреблять копчёные, солёные, консервированные продукты, а также стоит исключить жирную и острую пищу. Также за 2-3 дня стоит полностью отказаться от алкогольных напитков, кофе. Жевать жвачку до исследования | – | – | Натощак | ||||||||||
| 8. Рентгенография желудка | Диета N 4 Ограничения на продукты с большим содержанием клетчатки (овощи и фрукты), которые способствуют диспепсическому расстройству, болям в животе и развитию воспалительного процесса в кишечнике,а также ограничения на количество употребляемых животных жиров, расщепление которых вызывает повышенную выработку желчи и ферментов поджелудочной железы, что усугубляет воспалительные процессы в тонком кишечнике при колите. | – | Бариевая смесь | Внутрь | ||||||||||
| 9. Рентгенография грудной клетки | – | – | – | – | ||||||||||
| 10. УЗИ органов брюшной полости | Диета N 4 Ограничения на продукты с большим содержанием клетчатки (овощи и фрукты), которые способствуют диспепсическому расстройству, болям в животе и развитию воспалительного процесса в кишечнике,а также ограничения на количество употребляемых животных жиров, расщепление которых вызывает повышенную выработку желчи и ферментов поджелудочной железы, что усугубляет воспалительные процессы в тонком кишечнике при колите. | – | – | Натощак – | ||||||||||
|
|
|
