Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ-исследование у больных МС позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Гипертрофия ЛП. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака (рис. 2):

– раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V₅-V₆ (P-mitrale);

– увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁ (реже V₂);

– увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

 

Рис.2. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).

 

Гипертрофия ПЖ у больных МС может быть представлена двумя вариантами ЭКГ-изменений:

1) умеренная гипертрофия ПЖ,когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR'-типомЭКГ, для которого характерно (рис. 3):

– появление в отведении V₁ комплекса QRS типа rSR';

– увеличение амплитуды зубцов R'V₁ и SV_5,6, при этом амплитуда R'V₁ > 7мм или R'V₁ + Sv_5,6 > 10,5 мм;

– поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

– смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V₁ и V₂;

– смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +90°).

 

Рис. 3. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSR'-тип).

 

2) при выраженной гипертрофии ПЖ,когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-munЭКГ-изменений (рис. 4):

– появление в отведении V₁ комплекса QRS типа QR или qR;

– увеличение амплитуды зубцов RV₁ и SV_5,6, при этом амплитуда R'V₁ > 7мм или R'V₁ + Sv_5,6 > 10,5 мм;

– признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V₅, V₆, и появление в отведениях V₅–V₆ ком­плекса QRS типа RS;

– смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V₁ и V₂;

– смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +90°);

– зубец r в aVR > 5 мм.

 

Рис. 4. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (тип qR).

При МС чаще всего регистрируются следующие нарушения ритма и проводимости:

– фибрилляция предсердий (чаще крупноволновая форма);

– наджелудочковая экстрасистолия;

– пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

– блокада правой ножки пучка Гиса.

 

Эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ (В-режим)

При исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерными признаками МС являются:

1.  Однонаправленное движение створок МК в результате их сращения (в норме движение разнонаправленное).

2. Куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана (ПСМК) в полость ЛЖ, в сторону межжелудочковой перегородки (МЖП), выяв­ляемое уже на начальных стадиях заболевания, которое получило название «парусение» (рис. 5, б). Такое движение начинается сра­зу после открытия МК и сопровождается звуком, напоминающим хло­пок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков МС – тона (щелчка) открытия митрального клапана.

3. На поздних стадиях заболевания, когда створки МК уплотняются и становятся ригидными, их «парусение» прекращается, створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны (рис. 5, а)), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана («рыбий зев») (рис. 5, в).

 

Рис. 5. Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а — норма (створки параллельны друг другу); б — расположение створок митрального клапана на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость левого желудочка («парусение»); в — конусовидная форма митрального клапана на поздних стадиях митрального стеноза.

 

4. Значитель­ное увеличение размеров ЛП, а также полости ПЖ.

5. Утолщение и уплотнение створок МК, связанное с их кальцинозом и деформацией и вовлечением в процесс подклапанных структур.

6. Уменьшение диастолического расхождения створок МК и площади митрального отверстия при сканировании из парастернального доступа по короткой оси на уровне МК (рис.6).

 

Рис. 6. Парастернальное поперечное сечение при митральном стенозе: а – умеренные изменения клапана при комиссуральных сращениях; б – выраженные изменения клапана при кальцинозе и деформации

 

Одномерная ЭхоКГ (М-режим)

1. Для прохождения крови через узкое отверстие требуется большее время, поэтому фаза быстрого наполнения затягивается, диастолическое прикрытие створок МК становится замедленным или исчезает, амплитуда волны А снижается. Форма диастолического движения передней створки МК вместо М-образной (рис. 6, а) приобретает П-образную форму (рис. 6, б).

2. Однонаправленное движение створок МК (рис. 6, а, б).

 

Рис. 6. Одномерная эхокардиограмма при митральном стенозе: а - умеренный митральный стеноз. E–F –участок движения передней створки митрального клапана, соответствующий диастолическому прикрытию клапана; б – критический митральный стеноз.

 

Доплер-ЭхоКГ (Д-режим) трансмитрального диастолического потока:

Изменение потока связано со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ, регистрируется:  

1. Увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока (пик Е) до 1,6-2,5 м/с (в норме – около 1 м/с).

2. Замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы).

3. Значительная турбулентность движения крови (отсутствие спектрального окна и высокочастотный пестрый поток при ЦДК).

Степень МС определяют по величине градиента давления на МК и площади митрального отверстия (табл.1).

Таблица 1

Определение степени МС при ЭхоКГ (Рыбакова М.К., Митьков В.В., 2008)

 

Выраженность МС	Градиент давления на МК в диастолу (мм рт.ст.)	Площадь митального отверстия (см2)
Норма	4-5	4-6
Незначительный	7-12	2-4
Умеренный	12-20	1-2
Значительный	>20	<1