Электрокардиография
На ЭКГ у больных АС выявляются признаки выраженной гипертрофии ЛЖ (см. выше). Резко увеличиваются амплитуда зубца R в левых грудных отведениях (V5,V6) и зубца S в правых грудных отведениях (V1,V2). Наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Часто в отведениях V5, V6, I, aVL выявляется депрессия сегмента ST и формирование двухфазных (-+) или отрицательных асимметричных зубцов Т (рис. 11).
Рис. 11. ЭКГ больного с аортальным стенозом. Выраженная гипертрофия ЛЖ.
Эхокардиография
Двухмерная ЭхоКГ (В-режим)
Двухмерная ЭхоКГ из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ в зависимости от этиологии АС позволяет выявить следующие признаки (рис. 12):
- Систолический прогиб (парусение) створок АК в сторону аорты, вследствие комиссуральных сращений.
- Систолическое расположение створок АК под углом друг к другу вследствие их сращения у основания («рыбий зев»).
- Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
- Постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, обусловленное увеличением линейной скорости кровотока через суженное аортальное отверстие.
- Выраженный кальциноз створок АК и корня аорты (увеличение интенсивности Эхо-сигналов и утолщение створок).
|
|
Рис. 12.Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом. Заметны утолщение створок аортального клапана, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Одномерная ЭхоКГ (М-режим)
При исследовании в М-режиме выявляется уменьшение степени расхождения створок АК во время систолы ЛЖ менее 14 мм, уплотнение и неоднородность структуры створок АК (рис. 12).
Рис. 12. Схема изменений одномерной эхокардиограммы при аортальном стенозе: а – систолическое раскрытие створок аортального клапана у здорового человека; б – систолическое раскрытие створок аортального клапана у больного с аортальным стенозом (RCC – правая коронарная створка аортального клапана; NCC – некоронарная створка аортального клапана).
Допплер-ЭхоКГ
Допплер-ЭхоКГ проводится в сочетании с двухмерной эхокардиографией и дает возможность количественной оценки АС. Проводится измерение максимальной скорости кровотока в области АК и расчет максимального градиента давления между ЛЖи аортой. Исследование проводят из апикального или супрастернального доступа в постоянно-волновом режиме, который позволяет измерять очень высокие скорости кровотока в аорте (рис.13).
|
|
Рис. 13. Допплеровское исследование трансаортального потока крови у больного с аортальньным стенозом (апикальная позиция по длинной оси левого желудочка). Скорость трансаортального систолического потока крови достигает 3,6 м/с, что соответствует систолическому градиенту давлений в аорте и левом желудочке 51,8 мм рт. ст.
Градиент давления определяется по уравнению Бернули:
∆Р = 4 х V2, где ∆Р – градиент давления между ЛЖ иаортой (мм рт. ст.); V – максимальная скорость кровотока дистальнее обструкции (м/с).
Выраженная деформация клапанного отверстия и грубый кальциноз створок АК затрудняет планиметрическое определение его площади. В последнее время такая оценка выполняется редко и только при чреспищеводном исследовании. Допплер-ЭхоКГ позволяет провести расчет площади аортального отверстия на основе уравнения непрерывного потока. Объем кровотока в выносящем тракте ЛЖ и аорте равны между собой. При АС линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем в выносящем тракте. Наоборот, площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ значительно больше, чем суженное отверстие АК. Зная величину интеграла скорости кровотока до и после места сужения и площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ, можно рассчитать площадь поперечного сечения АК. Поскольку продолжительность обоих потоков одинакова, вместо интегралов без ущерба для точности могут быть взяты значения скорости. В окончательном виде уравнение имеет следующий вид:
AVA = (0,785 х D2 по х Vmax по): Vmax ак
где AVA – площадь аортального отверстия; Dпо – диаметр пути оттока ЛЖ; Vmax по – максимальная скорость кровотока в пути оттока ЛЖ; Vmax ак – максимальная скорость кровотока в области АК.
Степень АС рассчитывается по градиенту давления между аортой и ЛЖ в систолу, также учитывается площадь аортального отверстия (табл.3)
Таблица 3
Определение степени АС при ЭхоКГ (Рыбакова М.К., Митьков В.В., 2008)
Показатель | Аортальный стеноз | ||
незначительный | умеренный | Тяжелый | |
Максимальный градиент давления на АК в диастолу (мм рт.ст.) | 10-35 | 35-65 | >65 |
Площадь аортального отверстия (см2) | 1,2-2,0 | 0,75-1,2 | <0,75 |