Ситуационная задача №172

 

Пациент 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

Из анамнеза: пациент курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Болен около трех лет к врачам не обращался, не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное, астеник. ИМТ 22,0 кг/м2. Кожные покровы, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 64 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Данные обследования

Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?

Задача №173

47-летний больной перенес 6 месяцев назад инфаркт миокарда, осложненный желудочным кровотечением. Тромболизис не проводился из-за кровотечения. Наблюдался врачом после выписки из стационара. В течение последней недели стал отмечать одышку при небольших нагрузках и в покое.

В анамнезе артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа (инсулинпотребный). Постоянно принимает бета-блокаторы, статины и аспирин.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Положение «ортопноэ». ЧД 25/мин. Дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах. При перкуссии - расширение левой границы сердца, разлитая пульсация в области верхушки с распространением до среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Выслушивается третий тон, систолический шум на верхушке. ЧСС 126 /мин. АД 145/95 мм.рт.ст. Снята ЭКГ и проведено рентгенологическое исследование грудной клетки.

 

ЭКГ больного через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда

Рентгенография органов грудной клетки

 Прямая (А) и боковая (Б) проекции

                                         А                                                           Б

 

Вопросы

1.Сформулируйте диагноз.

2.Дайте заключение по ЭКГ

3.Дайте заключение по рентгенограмме.

4.Причина возникновения третьего тона при аускультации сердца.

5. Причина возникновения влажных хрипов в нижних отделах легких.

 

Задача №174

Больной 64-х лет, В 2006 г после экстракции зуба развился гнойный периостит, сепсис. Длительно получал лечение антибиотиками (был диагностирован подострый инфекционный эндокардит), диуретиками (фуросемид). С этого периода стал отмечать внезапно появляющиеся боли с покраснением и припуханием кожи в области пальцев стоп, свода стопы с повышением температуры до 39 °С. Боли сохранялись в течение нескольких дней, а затем внезапно исчезали, вначале с перерывом до месяца, а в настоящее время — до недели. Принимает диклофенак и местно обезболивающие мази, гель. В области пяток сформировались огромные (более кулака) натёчники, после вскрытия кожи над их областью отходит до 200–250 мг мелоподобной пастообразной массы. В области ушных раковин, околосуставных тканей пальцев кистей рук — многочисленные образования величиной от просяного зернышка до земляного ореха. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм. В анамнезе гипертоническая болезнь с стабильным уровнем АД при домашнем мониторинге 160/110 мм рт. ст. Постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут. и фуросемид 80 мг 3 раза в неделю.

Наследственность — у родной сестры и брата отмечались боли в суставах, артериальная гипертензия, образования на пальцах кистей рук. Причины смерти не знает.

При обследовании: Состояние средней тяжести. Температура тела 38,6. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный. ЧСС – 100 уд. в мин. АД до 180/100 мм рт.ст., креатинин крови 118 мкмоль/л, CКФ 26 мл/мин, мочевая кислота 650 мкмоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, экскреция мочевой кислоты 5.9 ммоль/сут.

ЭКГ:

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику лечения?

3. Назовите и охарактеризуйте выявленные у пациента образования.

4. Оцените состояние почек, интерпретируйте ЭКГ

5. Объясните генез артериальной гипертензии.

Задача №175

Больной 66 лет поступил в стационар с диагнозом: гематурия неясного генеза. Страдает артериальной гипертонией, постоянной формой мерцательной аритмии. 6 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда. Принимает варфарин в дозе 5 мг под контролем МНО (3-4). С целью урежения сердечного ритма врачом поликлиники назначен Кордарон в суточной дозе 600 мг. В последнее время стал отмечать слабость, синяки на коже голеней, отметил выделение мочи цвета «мясных помоев».

Об-но: состояние средней тяжести кожные покровы бледные с мелкоточечными высыпаниями. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, фибрилляция предсердий ЧСС 100/мин. Дефицит пульса 20 в мин. АД 150/100 мм. рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Ан. крови общий: Нв - 110/л Эритроциты - 3.6 х 10¹²/л. лейкоциты – 8,5 х 10⁹/л. Формула без особенностей. СОЭ – 30 мм/час. Протромбиновый индекс 38 %. Ан. мочи: отн. плотность - 1018, белок 1.66؉. Эр. - 20-30 в п/зр неизмененные. Положительная бензидиновая проба с мочой.

 

           Рис.1. Высыпания на коже плеча больного

ЭКГ:

Вопросы

1.Причина гематурии и высыпаний на коже.

2.Сформулируйте диагноз, интерпретируйте данные ЭКГ

3.Дайте характеристику анализу мочи.

4.Предложите схему лечения.

5.Какой нормативный правовой документ гарантирует право пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами?

Задача №176

Больной 53 лет, был направлен на консультацию в противотуберкулезный диспансер в связи с выявленными изменениями при флюорографическом исследовании легких. При опросе предъявлял жалобы на кашель с отделением небольшого количества мокроты, повышенную слабость. Курит 20 пачко-лет. Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Состояние удовлетворительное. ЧД 18/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС 88/мин. АД 140/80 ммрт.ст. Живот при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Ан. крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты -9 х 10⁹/л. Формула без особенностей. СОЭ 30 мм/час. Внутрикожная проба Манту с туберкулином отрицательная. Проведена компьютерная томография легких. Консультирующий больного пульмонолог заподозрил опухолевое образование или туберкулому.

                Компьютерная томограмма правого легкого

Вопросы

1.Как трактовать изменения на томограмме?

2.С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз?

3.Составьте план обследования.

4.Наиболее вероятный диагноз.

5. Будет ли оказана медицинская помощь при отсутствии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС)?

 

Задача №177

Больная 66 лет, в течение месяца отмечает постоянную тупую головную боль в правой теменно-височной области, усиливающуюся при прикосновении к подушке, надевании головных уборов, причесывании, повышенную утомляемость, чувство угнетенности. По характеру ощущений подобных болей никогда не отмечалось. Прием аналгетиков не оказывает эффекта.

Состояние средней тяжести. При осмотре выявляются изменения в правой височно-теменной области (рис.1), болезненность при пальпации, ослабление пульсации височной артерии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80/мин. АД 160/90 мм рт. ст., Со стороны других органов и систем без отклонений от нормы.

Ан. крови: Нв - 100 г/л. лейкоциты – 9 х 10⁹/л. Формула без особенностей. СОЭ 56 мм/ч. C-реактивный белок - 8 мг/л

Осмотр невропатолога: очаговая симптоматика отсутствует. Для уточнения диагноза больной предложена биопсия височной артерии, от которой пациентка отказалась. Был назначен преднизолон внутрь в суточной дозе 30 мг. Через неделю больная отметила значительное уменьшение интенсивности головных болей и местной симптоматики.

Внешний вид правой височной области

Вопросы

1.Сформулируйте диагноз.

2.Составьте план лечения.

3.Какие органы поражаются при данном заболевании?

4.Ожидаемые изменения при биопсии височной артерии.

5.Каким образом оформляется отказ пациентки от медицинского вмешательства? 

 

Задача №178

Больной 67 лет обратился с жалобами на кашель с отделением вязкой мокроты зеленоватого цвета, одышку при физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 37,5 ⁰С.

В течение 8 лет отмечает выделение мокроты, преимущественно по утрам, периодически – «дыхание со свистом». 1–2 раза в год состояние ухудшается: усиливается кашель, увеличивается количество отделяемой мокроты желтого или зеленого цвета, появляется чувство затрудненного дыхания. Диагностировался хронический бронхит с «астматическим компонентом», назначались ингаляции Беродуала, Теопек внутрь, а при повышении температуры тела на фоне обострения бронхита - антибиотики (Амоксициллин, Кларитромицин, Цефуроксим аксетил). Курит 20-пачко-лет. 3 года назад диагностированы ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет. Наблюдается у уролога по поводу мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Состояние средней тяжести, небольшой цианоз губ. ЧД – 25/мин. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, сердечная тупость отсутствует. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются диффузно сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС – 96 в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Другие органы и системы – без особенностей. Рентгенологическое исследование: легочные поля эмфизематозные, низкое стояние куполов диафрагмы, усиление и деформация легочного рисунка, инфильтративные изменения отсутствуют. ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца.

Проведено исследование ФВД (рис.1). Проба с сальбутамолом отрицательная.