Лимфогранулематоз (Ходжкин лимфомасы)

    Кіріспе.  Лимфогранулематоз, немесе Ходжкин лимфомасы, қан өндіру жүйесінде кездесетін қатерлі ісіктердің ішінде бірінші орын алады (40,0%), Бұл аурудың клиникалық көрінісі сан-алуан әртүрлі болып келуімен және де олардың жер шарында таралуы біркелкі еместігінен, оған қоса емдеу әдістерінің күрделігімен ерекшелінеді. Жыл сайын ісікке қарсы әртүрлі химиялық заттар өндіріліп, тәжірибеге енуіне байланысты, бұл ауруды да емдеу өзгеріп отыр.

Лимфогранулематоз туралы түсінік, анықтамасы

Лимфомдар деп лимфа тін дерінен (ұлпаларынан) шыққан қатерлі ісіктерді айтады. Лимфа ұлпалары қанда, сүйек миларында да бар, бірақ лимфома ауруы тікелей лимфа бездерінде орналасқан кездегі пайда болған ісіктер жатады.

Барлық лимфомдарды Ходжкин немесе Ходжкин лимфомасы емес деп екіге бөледі.

Лимфогранулематоз -тек гистологиялық зерттеуден кейін ғана, Березовский-Штернберг клеткасы  табылғанда қойылады.

Өткен ғасырда лимфогранулематоз жазылмайтын ауру болып саналса, ал қазір, тіпті, асқынған кезінде де, бұл ауруды мүлдем айықтыруға  қол жетіп отыр.

1832 жылы – лимфогранулематозды Ходжкин ашып, жариялады,

1890 жылы Березовский алғаш рет лимфа бездеріндегі клеткалардың әртүрлі болатынын және арасында аса ірі клетканың (гигантты) барлығына көңіл аударған,

1878 жылы алғаш рет Штернберг ол клетканың құрылысын жазып жариялады,

Клиникалық жіктелуі:

1- Жедел,

2- Жеделдеу,

3- Созылмалы.

З. В. Манкина мен И.А. Кассирскийдің жіктеуі

Алғашқы ошақтың орналасуы бойынша:

1. Мойындағы,

2. Қолтықтағы,

3. Кеуде аралығындағы,

4. Өкпе және өкпе қаптағы,

5. Ас қорыту жолдарындағы

6. Жүйке жүйесіндегі,

7. Сүйектегі

8. Шап аймағындағы түрлері.

Петерстің (Peters) жіктеуі (1950 ж)

Ол:

1- сатысы, лимфа бездің бір тобы, немесе бір аймағындағы зақымдануы,

2- сатысы, 2 не 3 топ  лимфа бездің, немесе көршілес  аймағындағы зақымдануы,

3- сатысы, 2 топтан аса  лимфа бездің және оның  көршілес емес  аймағында зақымдануы,

4- сатысы, басқа жақын, алшақ аймақтағы мүшелердің зақымдануы.

Бұл жіктеудің кемшілігі:

1. Клиникалық ағымы ескерілмеген,

2. Аурудың даму сатысы мен таралу үрдістері қаралмаған.

Халық аралық клиникалық жіктеу

Ол 1965 жылы Париж бен Нью-Йоркте өткен халық аралық симпозиумда, ұсынылған (Бернард, Каплан, Люкес, Петерс т.б)

1 1-2 -  сатысы – жергілікті түрі, көк еттің бір жағында орналасқан бір не екі топтағы лимфа бездердің зақымдануы,

П -  сатысы – аймақтық түрі, көк еттің бір жағында орналасқан, екі ден асық топтағы лимфа бездердің зақымдануы,

Ш-  сатысы – жайылмалы түрі, көк еттің екі жағында орналасқан, екі-ден асық топтағы лимфа бездердің, оған қоса Вальдейер сақина бездері мен көк бауырдың зақымдануы,

1У-  сатысы – таралған түрі, бауыр, өкпе, сүйек және басқа мүшелердің, лимфа бездермен қосарласа не қосарласпай зақымдануы,

Бұлардың барлығы аурудың клиникалық белгісінің бар не жоқтығына қарай екіге бөлінеді:

1- А- клиникалық белгісі жоқ,

2- Б – клиникалық белгісі бар.

Клиникалық белгілері:

1. Дене қызуының 38° асуы,

2. Моншақтаған түнгі тердің болуы,

3. Алғашқы салмағынан - 10% аса азайуы,

4. Терісінің жайылмалы қышынуы.

Бұларға қоса көк бауырдың зақымдану көрсеткішін білукерек:

1. Емделмеген науқаста – 25-32%,

2. Бұрын емделген науқаста – 48,0%,

3. Жайылмалы ауру түрінде – 81,0%.

Осы көрсетілген жіктеуде науқастың биологиялық белгілерін ескеру қажет:

1. Қандағы нейтрофилез бен лейкоцитозын,

2. Гиперфибриногенемиясын,

3. Гипер α₂ – глобулинемиясын.

Осы көрсетілген биологиялық белгі жоқ болса – а, ал бар болса – б, деп көрсетіледі.

Мысалы: 1Аб, 1Бб не 1Ба, т.б.

Бұл жіктеудің ерекшелігі,  мыналарды ескеріп, қамтиды:

1. Алғашқы ошақтың орналасқан жерін,

2. Оның жайылуын,

3. Жалпы клиникалық белгілерінің барлығын, сатысын, көрінісін көрсетеді.

1947 жылы Жексон мен Паркер лимфогранулематоздың үш морфологиялық түрін жазып, жариялады:

1- түрі – парагранулема – бұл лимфоидты және ретикулярлы тіндердің гиперплазиясы (артық өсуі), арасында Березовский-Штернберг клеткасы бар, бірақ тіннің өсуі (фиброз), беріштенуі (склероз) және өліеттенуі жоқ кез.

2- түрі – Ходжкин гранулемасы – лимфогранулематоздың классикалық көрінісі.

3- түрі – Ходжкин саркомасы – дамымай қалған (аплазия), қалыптан тыс (атипия) ретикулярлы тіндердің ішінде Березовский-Штернберг клеткасы бар.

1966 жылы америкалық патанатом Люкес  лимфогранулематоздың төмендегі гистологиялық вариантты түрін жариялады:

1- вариант– лимфоидты-гистиоцитарлық. Бұл вариантта лимфоциттердің пролиферациялануы және бірнеше гистиоциттер мен Березовский-Штернберг клеткасы бар. Осы варианттың екі түрі бар: біріншісі түйінді, ал екіншісі – жайылмалы сы, бұлардың бәрінде лимфоидты тіндер басым болады (басқа клеткаларға қарағанда көп), ал ол жергілікті сатысында, мойын мен кеуде аралығында, аурудың 1- сатысында кездеседі.

2- вариант – берішті-түйіндік. Бұл вариантта лимфа бездерінің түйінін каллогенді талшықтар әртүрлі майда түйіндерге бөледі, Березовский-Штернберг клеткасы және өлі еттенудің ошағы, нейтрофилдер мен гистиоциттер бар, ал ол 71,0%  кеуде аралығында және де, мойын мен бұғана үстінде, 80,0% жастар арасында, аурудың 1-П сатысында кездеседі.

3- вариант – аралас клеткалық. Бұл вариантта тіндердің (каллогенді емес) өсуі, барлық түрдегі клеткаларға қома Березовский-Штернберг клеткасы араласып, іш перде артында, көк еттің екі жағында, аурудың П-Ш сатысында кездеседі.

4- вариант – ретикулярлық. Бұл вариантта қалыптан тыс ретикулярлы және  Березовский-Штернберг клеткалары, өліеттену мен тіндердің өсуі аймағы пайда болады, ал лимфоциттердің қоры мүлде азайып, лимфоидты азуға жетеді. Бүл вариант аурудың ең ауыр ағымына жатады да, ол 1У сатысында кездеседі.

Бүл Люкестің ұсынған жіктеуі лимфогранулематоздың  өніп-өсу мен даму кезеңдерін, лимфоциттердің алғашқы кезінен бастап, соңғы сатысындағы азайуына дейінгі өзгерісттердіі көрсетеді.

Лимфогранулематоздың болжамы мына факторларға байланысты:

1. Клиникалық және биологиялық белгісіне,

2. Таралу сатысына,

3. Ағзаның қорғаушы күшіне,

4. Гистологиялық түріне (вариантқа),

5. Науқастың уақытша оңалу мерзіміне.

Халықаралық гистологиялық жіктелуі:

· лимфогистиоцитарлық,

· түйінді-склеротикалық,

· аралас клеткалы,

· лимфа тіндерінің мүлде азайуы (истошение).

Лимфогранулематоздың клиникалық белгісі мыналарға байланысты:

· жалпы олар көк ет аймағына қарай орналасуына,

· ішкі мүшелермен қатынасына,

· ағзаның уыттану  дәрежесіне,

· ағзада уыттану  бар ма не жоқ па? деген мәселелерге.

Уыттанудың  белгілеріне жататындар:

· 6 айдың ішінде дене салмағының 10%-ға жуық кемуі,

· түнімен моншақтап терлеуі,

· дене қызуының үш күн арасында 38⁰-ге дейін жетуі (ешқандай қабыну белгісі болмаса да).

Беткей орналасқан лимфа бездері өсіп ұлғайса, не зақымдануына күдік туғанда, мынадай диагностикалық, тексерулер қажет:

· қанды жалпы сараптаудан өткізу,

· кеуде қуысын  рентгенге түсіру (флюорография),

· күдікті лимфа безіне пункция не  биопсия жасау.

· ең негізгі диагностикалық тәсіл – гистологиялық зерттеу,

Лимфа бездерінің анатомиясы

Ағзада 150 топқа жататын лимфа бездері бар, олар қалыпты жағдайда «соя бұршағына» ұқсас, көлемі 0,1 мм-ден 2 см-ге шейін, сыртқы қабығы бар және кескенде түсі сарғыш-көкшілдеу келеді. Беткей жатқан (сырт орналасқан) лимфа бездерін сипап табуға болады, ал іштегі лимфа бездері (кеуде, іш және жамбас  қуыстарындағы, іш перде артындағы, т.б.) сипап анықтауға болмайды.

Лимфа ұлпасы, тіні – лимфа бездерінен бөлек, тамақта, көк бауырда, айырша безде, «Вальдейер сақинасында» кездеседі. Жеке, бірыңғай лимфа бездері асқазан мен ішектің, тыныс алу мүшелерінің, зәр шығару жолдарының шырышты қабатында орналасады.

Гистологиялық құрылысы. Лимфа бездері сан алуан ұлпалардан тұрады, олардың негізін   лимфоциттер (75-80%) мен ретикулярлы (15-25%) клеткалар құрайды. Бұдан басқа п лазматикалық клеткалар да  бар, олар: макрофагтар, моноциттер, гранулоциттер, т.б. өспелер (бластар). Ретикулярлы клеткалар және гистиоциттер - лимфа безін фолликулаларға (көпіршіктерге)  бөледі, онда жоғарыдағы аты аталған ұлпалардан да бөлек клеткалар  орналасады.

Лимфогранулематоздың  эпидемиологиясы

Аурушаңдық көрсеткіштері. Лимфомдар немесе лимфогранулематоз – жиі кездесетін қатерлі ісіктер қатарына жатпайды. Оның көбірек тараған жері Солтүстік Америка, ал сирегі - Шығыс Азия. Аурушаңдық деңгейінде айырмашылық шамалы келеді. Бұл көрсеткіш Ресейде - ерлер арасында 2,3 – 2,5%ооо, ал әйелдерде – 1,9 – 2,0%ооо –ке тең де, оның меншікті үлесі барлық қатерлі ісіктердің 1% құрайды.

Қазақстанда лимфогранулематоздың жалпы меншікті салмағы, басқа қатерлі ісіктермен салыстырғанда орта есеппен (2006-08жж) 4,3%, ал  ерлер арасында – 5,0%, әйелдерде – 4,0% құрайды. Бұл көрсеткіш бойынша лимфогранулематоз, жалпы қатерлі ісіктердің ішінде  6-, еркектер 6-, ал әйелдер – 11- орынды алады.

Лимфогранулематоздың аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның әрбір облыстарында бірыңғай емес (№1- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Шығыс-Қазақстан (11,3%ооо), Қостанай (11,7%ооо), Павлодар (12,5%ооо) және Солтүстік Қазақстан (14,0%ооо) облыстарында тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш Оңтүстік Қазақстанда (4,8%ооо), Алматы (4,9%ооо) және Жамбыл (5,5%ооо) облыстарында анықталған.

Лимфогранулематоздың Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№2- сурет), жоғарыда көрсетілген заңдылыққа сәйкес келеді. Лимфогранулематоздың ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (11,9%ооо), Батыс(12,8%ооо), өңірінде анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік аймақта (5,5%ооо) тіркелген.

 

№1- сурет. Лимфогранулематоздың Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.).

 

Лимфогранулематоздың халықтың жынысы мен жас тобына байланыстылығы

Лимфогранулематоздың ерекшеліктеріне келсек,  оның жыныс аралық айырмашылығы Ресейде байқалмайды; ал Қазақстанда едәуір өзгеше,онда лимфогранулематозбен  еркектер, әйелдерге қарағанда 1,4 есе жиі ауырады.

Аурудың жиілігі 15 жастан 25-ке дейін өседі де, содан кейін кемиді; ал еркектерде 50 жастан асқанда қайтадан көтеріле бастайды.

Лимфогранулематоздан халықтың өлім-жітім көрсеткіші асажоғары емес. Еуропа елдерінде - 0,7%ооо, Ресейде -1,0%ооо (2002ж). Қазақстанда – 2,4%ооо (2006 – 2008 жж.). Өлгендердің меншікті салмағы  ауырғандарға қарағанда Ресейде 43,0%, Қазақстанда - 30%  тең (2008ж). Бірақ, аурушаңдық көрсеткіші 2005 жылмен салыстырғанда 2008ж – 0,6%-ға төмендесе, өлім де – 8,1%-ға кеміді.

 

№2- сурет - Лимфогранулематоздың Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.)

 

Лимфогранулематоздың пайда болуына   әсер ететін себептер жан-жақты, терең ғылыми тұрғыдан әлі де толық зерттелмеген. Ғылымда тұқым қуалаушылықтың рөлі мен вирустың әсерінен пайда болады - деген жорамал бар, бірақ бұлардың бәрі нақты дәлелденген емес. Алайда, қазіргі кезде лимфогранулематоздың пайда болу жолы туралы төмендегідей көзқарастар бар:

1- бұл аурудың табиғи даму тегі – жұқпаға байланысты деген көз қарас (Абрикосов, Фоулон, Кови т.б),

2- бұл аурудың табиғи даму тегі – өспелік процесске байланысты деген көз қарас (Кассирский, Каплан т.б),

3- қазіргі кезде, бұл ауру цитогенезі бойынша гемобластоздарға жатады, сондықтан олар:

· ісікті-қабынудан,

· вирустан,

· радиациялық - иондар әсерінен, пайда болады.

Дегенмен, салауатты өмір салтының бұзылуы,  зиянды тағамның, жағымсыз әдеттердің  (арақ, темекі) т.б. нәрселердің ықпалы байқалмайды. Кәсіптік байланыстың ара-қатынасы көп емес және олар қарама-қайшылық пікір туғызып жүр. Сол себепті осыларға байланысты бұл аурудан сақтанудың шаралары дәл осы күнге шейін тиімді ойланып, табылған емес.

Лимфогранулематоздың п атанатомиясы

Ходжкин ауруында лимфа бездері зақымданса, лимфа ұлпалары (тін дері) бар басқа мүшелерде (бауыр, көк бауыр, өкпе т.б.) бұл дертпен ауырады. Осыған байланысты лимфатикалық және лимфатикалық емес клиникалық көріністері болады.

Макроскопиялық көріністер – лимфа бездері ұлғайып, тығыздығы алғашқы да жұмсақтау келіп, кейінірек – қатаяды. Ал егер ішкі мүшелер мен ағзалар зақымданса, онда оларда жекеленген (оқшауланған) ақшыл таңбалар пайда болады, олардың көлемі 0,5 мм-ден 5-6 см-ге шейін барады. Кейде бұлар көзге көрінбей, тек микроскоппен анықталуы мүмкін.

Гистологиялық құрылысы. Лимфа бездеріндегі өзгеріс әртүрлі пішінді клеткалы гранулемадан басталады, олармен бірге лимфоциттер, ретикулярлы клеткалар, нейтрофильді және базофилді гранулоциттер мен плазматикалық клетка мен фиброзды тіндер де қосарлана жайыла өседі. Олардың арасында  ең үлкен (алып) Березовский-Штернберг клеткасы пайда болады, оның   ядросында екі үлкен «үкінің» көзіне ұқсас ядрошықтар болады, ал Ходжкин емес лимфогранулематозда  Березовский-Штернберг клеткасы кездеспейді, тек клеткасында үлкейген бір ғана  ядросы  болады.

Халықаралық кейінгі жіктелуге сәйкес Ходжкин лимфомасын классикалық емес деп те қарайды. Классикалық емес түрінде ісік алды өзгерістер айқын байқалады, Ходжкин клеткасы  білінеді, мұны парагранулема деп те атайды, яғни лимфогранулематозға ұқсас деген мағына, бірақ шындығында әлі лимфогранулематоз пайда болмаған кез. Клиникалық белгісіне қарағанда: без үлкейеді, тек жергілікті бір жерде ғана көрінеді, болжам қолайлы келеді, емдемесе де ауру ұзақ уақыт өмір сүреді, бірақ түбінде лимфогрануломатозға әкеліп соғады, жоғарыда айтылған үрдістер яғни лимфа бездерінде «үкінің көзі» сияқты микроскопиялық өзгерістерге (Березовский-Штернберг клеткасы) ұштасады.

Лимфогрануломатоздың кез келген түрінде Березовский-Штернберг клеткасы әр уақытта табылады; ал егер бұл клетка  көрінбей, бірақ клиникалық ағымы бар болса, онда ісік үнемі күдікті болып саналады!

Лимфогранулематоздың өсу дәрежесі

Ісік лимфа безінің бір жерінен өніп-өсіп, лимфа және қан арқылы басқа лимфа бездерге, мүшелерге тарайды. Ағзаның кез келген жеріндегі лимфа ұлпалары осы аурумен зақымдануы мүмкін. Осыған байланысты өсу дәрежесін нақты анықтау өте қиынға соғады. Дегенмен халықаралық жіктеу 1971 жылы шықты, ол кейіннен 1989 жылы жетілдірілді.

 Осы бойынша 4 өсу дәрежесі (сатысы) бар:

І- өсу кезеңі (жергілікті) – бір аймақтағы лимфа бездерінің зақымдануы немесе бұл аймақпен байланысы жоқ бір мүшенің, тіннің өзгеруі (ІЕ).

ІІ- өсу кезеңі (аймақтық): көк еттің бір жағындағы екі аймақтық лимфа бездерінің ауруға ұшырауы (ІІ), немесе бір мүшенің, тіннің және олардың аймақтық лимфа бездерінің ұлғайуы (ІІЕ).

ІІІ- өсу кезеңі (асқынған): екі немесе одан да көп аймақтық лимфа бездерінің зақымдануы, олардың көк еттің екі жағында орналасуы мүмкін (ІІІ), немесе аталмыш өзгерістерге қоса көк бауыр да шалдығады (ІІІS), немесе бұларға тағы бір мүше не ағза  қосылуы мүмкін (ІІІЕ және ІІІЕ + S).

IV өсу кезеңі (өршіген) – көп лимфа бездерінің, оған қоса  мүшелердің зақымдануы және көк еттің  екі жағынан орналасуы.

Егер кез келген өсу дәрежесінде ағзаның уыттануы  болса, онда болжам қиындап кетеді. Уыттануы  болса Б әрпі, болмаса А әрпін, өсу дәрежесіне қосылады.

Аурудың өсу дәрежесін нақты анықтау, оның болжамын оңайлатады және шипалы ем жоспарын жасауға көмектеседі.

Лимфогранулематоздың кез келген өсу сатысы 2-  клиникалық топқа жатады.

Лимфогранулематоздың к линикалық белгілері

Клиникалық ағымның түрлері. Көптеген жағдайда лимфогранулематоз созылмалы келіп, біресе баяу, біресе жедел жүреді. Жедел жүрген сайын жаңа лимфа бездері немесе ішкі мүшелер ауруға қосымша ұшырап отырады. Жедел жүргенде дене қызуы көтеріліп, ауру түнімен «қара терге» түседі (төсек, киім су болып кетеді). Осындай аурулардың өмірі көпке созылмайды (бірнеше ай, апта). Аурудың  қолайсыз жүруіне - күн көзі, физиотерапиялық іс-әрекеттер әсерін тигізеді.

Шет лимфа бездері – ауруда ең бірінші көрініс беріп, олардың көлемі ұлғаяды; және бұл белгі еш нәрсемен байланыссыз келеді, кейде науқастардың бірен-сараны тұмаумен байланыстырады.

Лимфа бездерінің зақымдануының белгісі:

v олар сырт пішінін өзгертеді – сопақтанады немесе дөңгелектенеді, көлемін ұлғайтады,

v тығыздығы біркелкі келмейді – жұмсақ – қаттылау болады (көбінесе жұмсақтау),

v ешқандай ауыртпайды, қозғалысында шек болмайды, бір бірімен жабыспайды,

v бездің үстіндегі тері өзгеріссіз келеді, онда ешқандай қызару, не  жара болмайды.

75-80% жағдайда мойын лимфа бездері жарақаттанады – олар үлкейіп, домбығып, алыстан көзге білінеді (біреуі немесе бірнешеуі бірден). Бұғана үсті, қолтық асты, шап лимфа бездері өте сирек жарақаттанады. Кейде, әр жердегі лимфа бездері қабаттасып, қосарланып жарақаттануы мүмкін. 20% жағдайда орталық кеуде қуыстарындағы лимфа бездері ауруға ұшырайды да, бұлардың көбісі мойын лимфа бездерімен бірігіп, қосарланып зақымданады.

Орталық кеуде қуыс аралығындағы ісік көпке дейін белгісіз жүреді; тек ісіктің түйіні өсе келіп, өкпені, жүректі не т.б. мүшелерді қысқан кезде барып клиникалық көрініс айқындала түседі (ауру ентігеді, жөтеледі, өкпені тыңдағанда, оның кейбір бөлігінде ауа бармайтындығы анықталады т.б.).

Іш, жамбас қуысындағы лимфа бездері ауруға ұшырауы өте сирек кездеседі. Клиникалық белгілері болмайды, тек асқынған, өршіген кезде белде ауырсыну сезімі тууы мүмкін, аяқ ісініп, қозғалысы нашарлайды.

Ішкі мүшелерден екінші орында (біріншісі мойын, орталық кеуде аралығы) көк бауыр тұр. Белгілері жоқ. Осындай көрініс бауыр зақымданған да болады.

Уыттану  белгілері. Аурулардың жартысында дене қызуы, терлеу, жүдеу мен тері қышымасы болады. Кейбір ауруларда бас ауырып, әлсіздік, ет-сүйек қақсауы мүмкін.

Уыттанудың үш белгісі анықталса, онда оның болжамы қиындалады.

Олар мыналар:

· ай ішінде дене салмағы 10 кг-нан артық түседі;

· түнделетіп қатты терлеу болады;

· дене қызуы 38⁰-тан асады; бұл ешқандай қабынусыз білінеді және азында  үш күн қайталанады.

Бұл үш белгінің біреуі көрінсе, онда өсу дәрежесіне қосымша В деген белгі қойылады.

Тері қышымасы уыттану белгісіне жатпағанымен, ол – көңілге алынатын керекті көрініс.

Уыттану  белгілері кейде лимфа бездерінің ұлғайар алдында кездеседі, бірақ көбінесе, олар асқынған, өршіген аурудың негізгі белгілеріне жатады.

Басқа аурулардан ажырату емханалық жағдайда қиынға соқпайды. Ең алғаш лимфогранулематозды Ходжкин емес аурудан, содан кейін, созылмалы немесе жедел лейкоздардан (қан рагы), қабыну үрдісінен және бөгелмелі  ісіктерден ажырату керек.

Лимфогранулематоздың  диагностикасы

Клиникалық ең аз диагностикалық тәсіл ісіктің  орналасқан жеріне байланысты. Егер беткей жатқан лимфа бездері (сырт орналасқан) болса, онда:

· қанды жалпы сараптау керек,

· кеуде қуысын рентгенге түсіру (флюорография),

· биопсия жасау.

Қанды сараптағанда басқа аурулардан (қан рагы, қабыну үрдісі) ажыратуға мүмкіншілік туады. Кеуде қуысын рентгенге түсіргенде ісіктің өсу дәрежесін анықтайды.

Сыртартпасын жинағанда аурудың басталу мерзімі және оның даму үрдісі анықталынады. Қабыну үрдісі болса, оның белгілері ап-айқын білінеді.

Лимфогранулематозға   күдік туғызатындар:

· лимфа безінің үлкеюі, оның ауырмауы, жұмсақтығы басқаша болуы - қауіпті белгі,

· түйіннің біртіндеп өсуі және оның дене қызуымен, әсіресе, оның түнде терлеуімен, терінің қышынуымен, дене салмағының түсуімен қабаттасуы.

Физикальды тексеріс кезінде дәрігер лимфа безін сипайды, үлкейсе оны көзімен сипаттайды – көлеміне, тығыздығына, айналасындағы көрші сау тіндерімен байланысына ерекше мән береді. Осылайша көк бауыр, бауыр зерттелінеді.

Қанға сараптау жүргізгенде, ЭТЖ жоғарлайды, сирек жағдайда – лейкоцитоз, лимфоциттердің саны төмендейді. Кейінірек, қан азаюы және эозинофилия байқалады.

Биохимиялық сараптауда - қандағы фибриногеннің γ -2-глобулиннің, церуплазминнің, гаптоглобиннің белсенділігі артқанын анықтайды. Неғұрлым ЭТЖ көтерілген сайын, соғұрлым болжам қиындайды. Егер көрсеткіштер өзгермесе онда диагнозға қосымша «а» әріпі, ал егер өзгерсе – жоғарласа (бесеуінің екеуі болса) онда «в» әріпі көрсетіледі.

Кең көлемде иммунологиялық тексерістер жүргізіледі. Егер олардың қорытындысы иммундық жүйенің әлсірегенін білдірсе, онда вирустық жұқпаның жоғарлағаны байқалады, бұл қосымша емді қажет етеді.

Кеуде қуысын рентгенге түсіру - өте керек тәсіл. Бірақ мұны компьютерлік топографиямен алмастыруға болады. Мақсат – орталық кеуде аралығындағы лимфа жүйелерінің, өкпенің хал-жағдайын анықтау. Егер орталық кеуде аралығында  лимфа бездері зақымдалса, онда алдымен бір жағынан кеуде қуысының көлеңкесі кеңейеді (шекарасы теп-тегіс болады), біраз уақыт өткен соң осындай өзгеріс екінші жағынан көрінеді. Өкпе ұлпасы зақымдалса, онда бірнеше дөңгеленген көлеңкелер пайда болып, олар кеуде аралығындағы лимфа көлеңкесімен байланыста болады.

Гистологиялық тексеру үшін ашық биопсия қажет, ол кезде ең алғаш көрінген және көлемі ең үлкен лимфа безі сылынады, тез арада лабораторияға жіберіп, микроскоппен Березовский-Штернберг және Ходжкин клеткаларын  безден іздеп табады және лимфогранулематоздың қандай түрі екені анықталынады.

Науқасты онкодиспансерге жіберу кезінде, оған  рентгенограмманы, микро препараттарды және лимфа бездің өзін (блок-препаратты) қоса береді.

Ультрадыбыспен тексергенде   ісіктің өсу сатысын, емнің нәтижесін және ісіктің қайта қозуы (рецидив) бар-жоғын, бөгелме ісіктерді біледі (лимфа түйіні еш уақытта бір-бірімен қосылмайды, шекарасы тегіс болып көрінеді).

Изотопты сканирование, лимфография әдістері қазір қолданбайды, оларға арнайы қосымша жағдай қажет болады.

Диагностикалық лапаротомия аурудың І-ІІ өсу дәрежелерінде, егер лимфа бездері диафрагманың үстінде зақымдалса және оларға сәуле емі жоспарланса -жүргізіледі.

Лапаротомия кезінде бүкіл ішкі мүшелер, лимфа бездері қолмен, көзбен тексеріледі – ең үлкені кесіліп алынады (биопсия). Бауырда күдік болса одан да биопсия алынады. Көк бауыр сылынады, оның қақпасында арнайы металдан белгі ретінде тігін салынады (сәулені дәл түсіру үшін белгілейді).

Жас әйелдерде аналық бездерін сәуле шоқтарынан қорғау мақсатында оларды жатырдың артына қосымша тігін салып, бекітіп,жауып тастайды. Бұл әрекет – етеккір және бала табу функциясын сақтап қалады.

Лимфогранулематозды  емдеу әдістері

20 ғасырдың ортасына дейін лимфогранулематозды радикальды жоспар бойынша, тек сәуле шоқтарымен емдеген –Бұл жоспарда зақымданған  лимфа безімен қоса бөгелме ісік пайда болатын аймақ түгелімен сәле шоғына  түскен.

Қазір сәуле химиотерапиямен қабаттасып беріледі. Сәуле жеке-дара әдіс ретінде аурудың  1-2 өсу дәрежесінде, оның лимфогистиоцитарлы және түйінді-беріштелген түрінде беріледі. Сәуле диафрагманың үстіндегі лимфа бездеріне түсіріліп, оның мөлшері 40 Гр. жеткізіледі.

Лимфогранулематоздың ең тиімді емі қазір химиотерапия болып саналады. Ол аурудың  барлық өсу дәрежесінде қолданады, әсіресе, аурудың қауіп-қатерлі белгілері болған кезде. Ол қауіп-қатерлі белгілерге мыналар жатады:

· уыттану белгілері,

· лимфа ұлпаларының кеміген және аралас клеткалы  түрінде,

· 3-тен артық лимфа бездерінің әр аймақтан зақымдануында,

· ЭТЖ-ның сағатына 50 мм-ден асуы, немесе оның уыттану белгілерімен қосарланып келгенде (ЭТЖ>30 мм/сағ болса да),

· 60 жастан асқандарда,

· көк бауыр ауруға ұшыраса,

· орталық кеуде аралығындағы  лимфа бездері зақымданса және медиастинальды-торакальды индекс 0,33-тен асса.

М едиастинальды-торакальды индекс (МТИ) орталық кеуде аралығындағы  лимфа бездерінің зақымдауын көрсетеді. Кеуде қуыс аралықтағы  ең үлкен лимфа безінің көлемі – МТИ-ді білдіреді. Тіке түсірілген кеуде өлшемінің еніне, кеуде омыртқаларының 5-6 деңгейлерінде,табылған лимфа безінің көлемі қандай ара қатынаста тұрған, осы өкпе рентгенінде анықталынады. Егер ауруда бұл индекс 0,33-тен жоғары болса онда қауіпті белгі.

Химиопрепараттардан жиі қолданатындары: доксорубицин, блеомицин, винбластин, циклофосфан, натулан, хлорамбуцил, винкристин, эмбихин, допан т.б.

Өте әлсіз ауруларда тек бір дәрі ғана пайдаланады. Қазір ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) үлгісі өте тиімді болып жүр. Ем екі аптаға созылып, толық ремиссияға шейін жалғасады. Осыдан кейін тағы да 2 цикл қайталанады. Әрине, химиотерапия сәулемен қабаттасса емнің нәтижесі едәуір жоғарлайды. Өте нәтижелі ем – химиотерапия, ол жалғыз өзі немесе сәулемен қосарланып қолданылады. Қазіргі таңда химия және сәуле емі лимфогранулематозбен ауырғандардың өмірін 10-20 жылға ұзартады. Бұл көрсеткіш – нақты және тұрақты болып келеді.

Операция тек биопсия ретінде болады. Көк бауырды сылып тастау лимфогранулематозда диагностикалық тәсіл деп саналады (І-ІІ өсу дәрежесінде). Оның өзінде де, егер диафрагмадан жоғары топтағы лимфа бездеріне жалғыз сәуле жоспарланса.

Емнің нәтижелері. І-ІІ өсу сатысында бес жылдық өмір сүргендердің саны 90% жетеді, ал ІІІ-IV өсу кезеңдерінде – 60-80%. Емнің қорытындысына аурудың  өсу дәрежесімен қатар, улану белгілері, гистологиялық түрлері, жалпы ісік көлемі т.б. нәрселердің тікелей  әсері байқалады. Ісіктің лимфогистиоцитарлы және түйінді-берішті түрінде ем шипалы келеді, әрине, егер ішкі мүшелер сау болса және ісік көлемі кішкене келсе.

Емнен кейінгі екіқабаттылықтың және бала табудың зиянды ықпалы байқалмайды.

Лимфогранулематозбен аурған науқастарды диспансерлік бақылау

Ауруларды емнен кейін стандартты мезгілдерде бақылайды. Еуропалық қоғам (ESMO) үш-төрт жылдан кейін, әр алты айда тексеру қажет дейді. Бұдан басқа бір рет компьютерлік томография жүргізіледі, ал сәулеге түскен әйелдердің емшегін көріп, тексереді. 45-50 жастағы ауру әйелдерге қосымша әр жылда бір рет маммография жасалынуы керек.

Дәріс қорытындысы:

1 Сүйек миларынан тыс жерде орналасқан лимфа ұлпаларынан пайда болған қатерлі ісіктерді лимфома дейді.

2 Олар екі түрлі болады: Ходжкин және Ходжкин емес лимфомалар

3 Ауру  15 пен 25 жас аралығында жиі кездеседі

4 Лимфома тек лимфа бездерін, сонымен қатар сүйек миынан басқа көк бауырды, бауырды, өкпені және тағы басқаларды да зақымдайды,

5 Зақымданған  лимфа безінің көлемі ұлғаяды, алғашқы да жұмсақтау келіп, кейіннен қатаяды. Үлкейген без ауырмайды, қозғалысы шектелмеген және бір-бірімен (айналасымен) қосылмайды,

6 Мойын лимфа бездері өте жиі зақымданады,

7 Лимфогранулематоздың ерекшелігі ондағы арнайы Березовский-Штернберг клеткасының болуы.  Ол тым үлкейген екі ядросы бар клетка.