Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях в гинекологии

Дифференциально-диагностические признаки неотложных состояний.

Сбор анамнеза – расспрос:

- возраст больной - в климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко; они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом;

- больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают;

- иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда, что может навести на мысль об эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и длительное лечение по поводу бесплодия;

- изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной); при наличии кровянистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт; скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки;

- перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана;

- последовательность и длительность развития симптомов заболевания.

Осмотр больной и объективное исследование.

Общее состояние и положение в постели:

- при внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит «пластом», лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено;

- при кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу;

- при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу;

- при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на нормальных цифрах, пульс учащается рефлекторно из-за болей, нередко повышается температура тела.

Исследование пульса: частый пульс - признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.

Одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.

Нарушение функции ЦНС (затемнение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тяжелой интоксикацией.

Температура тела - не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая.

Боли - возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало.

По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место (табл. 1).

Таблица 1

Причина болей	Характер болей
прервавшееся трубная беременность с пораженной стороны	схваткообразные боли внизу живота, боли по типу трубного аборта
разрыв трубы	острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания
перекрут ножки опухоли яичника	резкие внезапные боли внизу живота, часто сопровождаются тошнотой и рвотой
некроз миоматозного узла	постепенно нарастающие боли
острый аппендицит	боли в правой подвздошной области; иногда начинаются в эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной области
перфоративная язва	интенсивные внезапные кинжальные боли
почечная колика	острые приступообразные боли в боковых отделах живота (больная мечется в постели), иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы
непрходимость кишечника	острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении на живота
тромбоз мезентериальных сосудов	резкие боли по всему животу
перитонит	боли различной интенсивности и локализации

*Источник: [1]

Кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то, прежде всего, следует думать о прервавшейся трубной беременности.

Рвота - появляется в результате раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рвота чаще всего служит признаком острого панкреатита.

Расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).

Дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.

Симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме Щеткина – Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания) надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести пробное чревосечение.

Симптом мышечной защиты - при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.

Пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюшной стенки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы малого таза, бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних половых органов.

Лабораторные методы исследования.

Подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.

Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным.

Первая помощь:

- до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики;

- если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать;

- необходимо сократить формальные процедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную;

- наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно;

- при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия.

Вопросы для повторения:

1. Перечислите и расскажите о гинекологических заболеваниях, требующих неотложной помощи.

2. Расскажите об особенности сестринского процесса при неотложных состояниях в гинекологии.