2020-09-28
81
| Лекарственная форма | Характеристики |
| Экстрамедуллярная плазмоцитома | Плазмоцитомы, развивающиеся вне костного мозга |
| Изолированная плазмоцитома кости | Единичные плазмоцитомы кости, которые обычно не вырабатывают M-протеин |
| Остеосклеротическая миелома (POEMS-синдром) | Полинейропатия (хроническая воспалительная полинейропатия) Органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия) Эндокринопатии (например, гинекомастия, атрофия яичек) М-протеин Изменения кожи (например, гиперпигментация, избыточный рост волос) |
| Несекретирующие миеломы | Отсутствие М-протеина в сыворотке крови и моче Наличие М-протеина в плазматических клетках |
2. Осложнения язвенной болезни
Кровотечение
Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни – это кровотечение. Кстати, в некоторых случаях, желудочно-кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Разделяют два основных вида кровотечений: хроническое и острое. При хроническом кровотечении низкой интенсивности внешних выделений крови можно и не заметить. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии.
Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. Срочная госпитализация требуется, если наблюдается быстрое нарастание вышеописанных симптомов, кроме того появляется выделение полуоформленного черного кала (мелена), либо рвотных масс, напоминающих по виду кофейную гущу, либо же с примесью крови.
|
|
|
Перфорация
При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы. Проще говоря – увеличение глубины язвы до разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и образования отверстия, через которое желудочное или кишечное содержимое попадает в брюшную полость (что чревато возникновением острого перитонита) или в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу – при этом может происходить временное закрытие дефекта соседними органами («прикрытая перфорация»). О возникновении этого смертельно опасного осложнения сигнализирует острая, так называемая «кинжальная» боль в животе, в области диафрагмы. Боль может распространяться в правое плечо, область спины. Пациент резко бледнеет, покрывается потом, из-за резчайшей боли и перенапряжения мышц ищет щадящее положение для тела. Наблюдаются нарушения сердцебиения, сухость языка, понижение артериального давления. Даже в случае наступления обманчивого облегчения симптомов, как и в случае с острым кровотечением, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как лечение в данных случаях одно - хирургическая операция.
|
|
|
Стеноз
При длительном течении язвенной болезни, наличии большого количества обострений этого хронического заболевания может развиться стеноз (или сужение) выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки (в зависимости от локализации язвы). Постоянное чередование периодов воспаления и заживления язвы вызывает рубцевание, или разрастание соединительной ткани, в результате чего затрудняется или становится вовсе невозможным процесс попадания пищевой массы в кишечник. Одним из основных проявлений этого осложнения являются зловонная отрыжка, тяжесть в животе, боли, задержка опорожнения, тошнота и рвота (часто во второй половине дня или ночью). В рвотных массах содержится пища, принятая около 3-х часов назад, сама рвота приносит больному временное облегчение физического состояния, однако, если это осложнение не лечить, явления стеноза продолжат нарастать вместе со снижением массы тела, появлением обезвоживания и анемии. Медицинские исследования (контрастная рентгенография, эндоскопия) выявляют грубую деформацию желудка, расширение и снижение его тонуса, обнаруживается большое количество пищи и жидкости, которые уже долгое время не имели выхода. Существуют несколько степеней стеноза, в зависимости от которых врач выбирает индивидуальную тактику лечения, в запущенных случаях – хирургическую.
Малигнизация
Еще одним (к счастью не очень широко распространенным) осложнением язвенной болезни является озлакачествление (медицинский термин – малигнизация) язв. Некоторые специалисты называют частотность развития у приблизительно 5% больных. Чаще всего такое осложнение развивается на фоне язвенной болезни именно желудка и сопровождается изменение характерной и привычной уже для больного симптоматики. Например, пациент, страдал обострениями с определенной периодичностью, в зависимости от сезона года или приемов пищи, однако вдруг эти явления исчезли. В то же время наблюдается отвращение к белковой пище, нарастание потери аппетита, явлений анемии, истощения организма. Иногда снижаются болевые симптомы, утрачивается связь между болями и приемами пищи. Диагностика показывает угнетенную секрецию желудка, резкое увеличение СОЭ в крови пациента. Часто визуально при исследованиях (ФГДС) края язвы неровные. Самым информативным методом для постановки диагноза является в таких случаях биопсия из разных зон язвы и слизистой оболочки, которая проводится при фиброгастроскопии. Лечение – хирургическое с последующей химиотерапией.
пенетрация стеноз
Билет № 23
1. Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью. Диагноз устанавливают клинически и на основании данных рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводят с помощью кислорода, в/в нитратов, диуретиков, а иногда и морфина, а у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса с помощью препаратов кратковременного положительного действия в/в и вспомогательной вентиляции (т. е. эндотрахеальной интубации с механической вентиляцией или двухфазной вентиляцией).
Если давление наполнения ЛЖ увеличивается внезапно, происходит быстрое перемещение плазмы крови из легочных капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, что вызывает отек легких. Хотя отягчающие факторы могут различаться в зависимости от возраста и страны, приблизительно половина всех случаев происходит вследствие острой коронарной ишемии, некоторые – вследствие декомпенсации тяжелой предшествовавшей сердечной недостаточности (СН), включая СН с сохранённой фракцией выброса из-за артериальной гипертензии; остальные случаи связаны с аритмией, острой дисфункцией клапанов или острой перегрузкой объемом, часто вследствие внутривенного введения жидкостей. В качестве причин также указывают нарушения приема препаратов и диетические погрешности.
|
|
|
Клинические проявления
Больные жалуются на интенсивную одышку, суетливость и беспокойство, ощущение нехватки воздуха. Часто возникают кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность, цианоз и выраженная потливость; у некоторых больных изо рта идет пена. Выраженное кровохарканье встречается редко. Пульс становится быстрым, с низким наполнением, АД изменяется. Появляющаяся артериальная гипертензия указывает на значительный кардиальный резерв; артериальная гипотензия с систолическим АД < 100 мг рт. ст. – угрожающий признак. Выслушивается крепитация на вдохе, рассеянная по передней и задней поверхностям над всеми легочными полями. Могут появляться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма). Звучные дыхательные шумы часто затрудняют аускультацию сердца. Может определяться ритм галопа вследствие сочетания III (S3) и IV (S4) сердечных тонов. Возможны признаки недостаточности ПЖ (например, набухание вен шеи, периферические отеки).
Диагностика
Клиническая картина, представленная тяжелой одышкой и легочной крепитацией
Рентгенография грудной клетки
Определение ВNP или NT-pro-BNP сыворотки крови
ЭКГ, сердечные маркеры и другие тесты для установления этиологии по необходимости
Обострение ХОБЛ может имитировать отек легких из-за недостаточности ЛЖ или обоих желудочков в том случае, если у больного легочное сердце. Отек легких может быть первым клиническим проявлением у больных без заболеваний сердца в анамнезе, в то время как больные ХОБЛ с такими тяжелыми проявлениями обычно имеют длительный анамнез ХОБЛ и могут страдать слишком выраженной одышкой, мешающей распознать данное осложнение.
|
|
|
Картина интерстициального отека на экстренных рентгенограммах грудной клетки обычно помогает установить диагноз. В случаях, если диагноз неясен, проводят измерение сывороточных уровней BNP/NT-proBNP (повышение при отеке легких и норма при обострении ХОБЛ). Выполняют также ЭКГ, пульсоксиметрию и анализы крови (исследуют кардиальные маркеры, электролиты, мочевину, креатинин, а у пациентов с тяжелой симптоматикой – газовый состав артериальной крови). Эхокардиографическое исследование позволяет установить причину отека легких (например, инфаркт миокарда, дисфункция клапанов, гипертензивное сердце, дилатационная кардиомиопатия) и выбрать тактику лечения. Гипоксемия может быть тяжелой. Задержка углекислого газа – поздний угрожающий признак вторичной гиповентиляции.
Лечение
Лечение выявленной причины
Кислород
Диуретик внутривенно
Нитраты
Инотропы внутривенно
Морфин
Вентиляционная поддержка
Первичное лечение включает в себя выявление причины; 100% кислород в кислородной маске с клапаном, пребывание в вертикальном положении; фуросемид 0,5–1,0 мг/кг внутривенно или путем непрерывной инфузии 5–10 мг/ч; нитроглицерин 0,4 мг под язык каждые 5 мин, с последующим внутривенным капельным введением по 10–20 мкг/мин с увеличением дозы на 10 мкг/мин каждые 5 мин, при необходимости до максимальной дозы 300 мкг/мин, если систолическое АД составляет > 100 мм рт. ст. Морфин в дозе 1-5 мг внутривенно один или два раза в сутки использовался в течение длительного времени для уменьшения беспокойства и облегчения дыхания, однако он все реже применяется с этой целью из-за обсервационных исследований, рассказывающих о более низком результате с его использованием. В случаях значительной гипоксии может помочь неинвазивная вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях (режим BiPAP). В случае задержки CO2 или заторможенности пациента необходимы интубация трахеи и механическая вентиляция.
Специфическая дополнительная терапия зависит от этиологии:
При остром инфаркте миокарда или другом варианте острого коронарного синдрома необходимо проведение тромболизиса или прямой чрескожной коронарной ангиопластики со стентированием
При тяжелой артериальной гипертензии – сосудорасширяющие средства
При наджелудочковой или желудочковой тахикардии проводят кардиоверсию постоянным током
При выраженной фибрилляции предсердий кардиоверсия является предпочтительным методом. Для замедления желудочкового ритма используют бета-облокаторы внутривенно, дигоксин внутривенно или осторожное внутривенное введение блокаторов кальциевых каналов
У пациентов с острым ИМ задержка жидкости до появления отека легких обычно является нормой, поэтому применение диуретиков для них менее полезно, чем для пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и может вызвать гипотензию. Если систолическое АД падает < 100 мм рт. ст. или развивается шок, применяют внутривенно добутамин и внутри-аортальную баллонную контрпульсацию.
Некоторые новые препараты, такие как внутривенные МНП (несиритид) и кальцийсенсибилизирующие инотропные препараты (левосимендан, пимобендан), веснаринон и ибопамин, могут иметь начальные положительные эффекты, но не улучшают результаты лечения по сравнению со стандартной терапией; также может увеличиваться уровень смертности. Серелаксин, рекомбинантная форма релаксина-2, гормона беременности, в настоящее время исследуется при острой СН в 3-ей фазе крупного испытания.
После стабилизации состояния пациентов назначают долгосрочное лечение СН.
Сердечная астма – острое состояние, что возникает из-за расстройства оттока крови из левых отделов, и характеризуется повышением давления в сосудах малого круга кровообращения. Нарушение проницаемости капилляров легких с пропотеванием плазмы в альвеолы способствует отеку.
Сердечная астма – второе название острой недостаточности насосной функции левых камер сердца. Возникновение патологии может быть связано с заболеваниями кардиоваскулярной и других систем, основные причины представлены в таблице.
Кардиальные (связанные со слабостью левого желудочка) Внесердечные (появление нарушений вызвано повышенной проницаемостью сосудов)
| декомпенсация хронической сердечной недостаточности; острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия); гипертонический криз; острая аритмия с нарушением гемодинамики (желудочковая тахикардия, экстрасистолия высоких классов); декомпенсированные пороки клапанов; тяжелый острый миокардит (воспалительная патология); тампонада сердца, экссудативный перикардит; сасслаивающая аневризма аорты. | перегрузка объемом (например, при острой почечной недостаточности, превышении количества растворов при инфузионной терапии); инфекционные заболевания (пневмония, брюшной тиф и другие); тяжелое нарушение мозгового кровообращения (инсульт); массивное оперативное вмешательство; бронхиальная астма; передозировка лекарственных препаратов (наркотические анальгетики, кортикостероиды); эндокринные патологии: феохромоцитома, тиреотоксический криз; синдром высокого сердечного выброса. |
Диагноз сердечной астмы чаще всего устанавливается на догоспитальном этапе оказания неотложной помощи, что требует дифференциального подхода к лечению в зависимости от первопричины.
Основные признаки и симптомы
Патогенез развития симптоматики сердечной астмы реализуется через:
Снижение насосной функции сердца. Адекватный приток крови к левым камерам и отсутствие оттока способствует накоплению жидкости в сосудах легких, при повышении объема в которых увеличивается проницаемость стенки. Рост гемодинамического давления «выталкивает» плазму в межклеточное пространство (интерстиций) с дальнейшим пропотеванием в альвеолярные полости.
Повышение проницаемости сосудистой стенки на фоне других патологий, при которых отек легких может развиваться при сохранной или минимально сниженной функции сердца.
Отечность
Отеком называют патологическое скопление жидкости в тканях, которое развивается из-за нарушения лимфатического или венозного оттока.
Особенности при острой сердечной недостаточности:
сначала развивается отечность области шеи с утрудненным дыханием;
набухание подкожных вен (яремных) вен;
отеки холодные, плотные с синюшным оттенком;
увеличивается в размерах печень (гепатомегалия).
свободная жидкость в брюшной и грудной полости, перикарде.
Развитие отеков при сердечной астме связано со снижением функции правых отделов (из-за нарушенного оттока по легочному стволу), и застоем крови в системе верхней и нижней полых венах.
Удушье и кашель
Возникновение симптоматики со стороны респираторной системы вызвано снижением дыхательной поверхности легких из-за накопления жидкости в альвеолах. Основные признаки:
одышка;
удушье;
кашель;
кровохарканье.
Разница понятий «одышки» и «удушья» заключается в степени тяжести и выраженности симптомов.
Кашель – один из самых частых признаков отека легких. Основные характеристики симптома при сердечной астме:
постоянный (редко – в форме приступов);
мокрота – слизистого характера в умеренных количествах, часто с примесью крови (из-за повышенного давления в грудной полости во время кашля разрываются бронхиальные артериолы);
выделение пены (плазма крови содержит большое количество белка, который «вспенивается» при резких и быстрых потоках воздуха во время откашливания).
Появление кашля у пациентов с сердечной астмой вызвано раздражением механических рецепторов в бронхиолах и «необходимостью» освободить легкие о жидкости.
Одышка
Симптомы сердечной астмы включают одышку как одно из ключевых проявлений патологии, которое характеризуется утрудненным вдохом и выдохом, увеличением частоты дыхательных движений и ощущением нехватки воздуха.
Особенности одышки сердечной этиологии:
смешанного типа (в отличие от приступа бронхиальной астмы, когда утруднен выдох);
прогрессирование;
пациенты принимают вынужденное положение ортопноэ – полусидящее с опущенными нижними конечностями и опорой на плечевой пояс;
кожные покровы бледные, холодные с липким потом.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при таких симптомах характеризуется картиной «мокрых легких» с диффузным снижением прозрачности полей, смазанным сосудистым рисунком.
Боль в сердце и аритмия
Симптомы со стороны сердца при острой недостаточности кровообращения чаще всего возникают вследствие кардиальной причины патологии.
Основные проявления:
учащенное сердцебиение (тахикардия);
боль за грудиной, давящего характера, длительностью более 20 минут;
ощущение перебоев в работе сердца (постоянные или пароксизмы), внезапных остановок или внеочередных сокращений;
потеря сознания (из-за внезапного снижения артериального давления, развития кардиогенного шока).
Диагностика нарушений ритма и выбор медикаментов для купирования проводится на основании результатов электрокардиографии (ЭКГ), записанной в 12 отведениях.
Первая помощь пациенту: короткий алгоритм
Сердечная астма – показание для неотложной транспортировки пострадавшего в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии специализированного центра.
На доврачебном этапе необходимо:
вызвать бригаду скорой медицинской помощи (СМП);
обеспечить больному свободный приток кислорода (расстегнуть тесные воротники, открыть окна);
придать полусидящее положение, опустив нижние конечности (пациентам с низким давлением – горизонтальное);
при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца – Нитроглицерин или Изокет под язык;
измерить артериальное давление, при низких показателях – наложить венозные жгуты поочередно на руки и ноги. Запрещено резко снимать – из-за риска развития кардиогенного шока.
Своевременно проведенные (в течение первых 30 минут) элементарные способы оказания экстренной помощи улучшают прогноз для пациента: выживаемость повышается в 2 раза.
Использование народных средств для купирования сердечной астмы категорически запрещено.
По приезду СМП больному обеспечивают венозный доступ (катетер) и вводят обезболивающие средства (Промедол, Морфин).
Неотложные действия при отеке легких
Неотложная помощь при сердечной астме на этапе госпитализации подразумевает комплекс мероприятий, которые направлены на повышение насосной функции сердца и компенсации возникнувших нарушений (симптоматическая терапия).
кислородотерапию (в зависимости от состояния больного: через маску или в режиме искусственной вентиляции легких);
при наличии кровохарканья с розовой пенистой мокротой – использование пеногасителей (Антифомсилан) с помощью специального ингалятора;
мочегонная терапия: Фуросемид внутривенно болюсно 40 мг (Торасемид – 20 мг);
вазодилататоры: внутривенно Нитроглицерин – допускается при повышении систолического артериального давления более 110 мм.рт.ст;
при наличии признаков бронхиальной обструкции: Преднизолон, Теофиллин;
инотропная поддержка (повышение силы сердечных сокращений): Допамин через шприц-инжектор в дозе 3-5 мкг/кг/мин, Добутамин 2-20 мкг/кг/мин;
сердечные гликозиды (при наличии на ЭКГ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии) – Дигоксин.
Пациентам с острым коронарным синдромом, фибрилляцией предсердий, при искусственных клапанах, тромбозах глубоких вен рекомендована антикоагулянтная терапия. Эффективные препараты – низкомолекулярные гепарины (Эноксипарин, Фраксиарин, Дельтапарин), которые вводятся подкожно с расчетом 0,1 мл на 10 кг веса человека.
Антиаритмическая терапия назначается в зависимости от формы нарушений:
фибрилляция желудочков – электроимпульсная терапия (до 360 Дж), внутривенно — 150-300 мг Амиодарона, 1 мг Адреналина согласно рекомендациям по реанимации;
синусовая или суправентрикулярная тахикардия: Метопролол;
фибрилляция предсердий: Дигоксин 0,125-0,25 мг внутривенно, Амиодарон 150 мг, обязательно антикоагулянтная терапия;
брадикардия (сниженная частота сердцебиений): Атропин 0,25-0,5 мл, Изопреналин 2-20 мкг/кг/мин.
После купирования острого нарушения пациент находится в течение 3 суток в отделении реанимации с последующим переводом в кардиологический стационар для профилактики возможных рецидивов, срывов ритма и осложнений.
Лечение: какие таблетки пить для профилактики осложнений
Вторичная профилактика сердечной астмы подразумевает предотвращение прогрессирования патологии и развития нежелательных последствий. Таким пациентам назначается основная (базисная) и симптоматическая медикаментозная поддержка в зависимости от первичного заболевания:
антиагрегантная терапия: Аспирин 75 мг/сутки – пожизненно;
нитроглицерин 0,0005 мг – под язык при появлении приступа стенокардии;
в случае липидного дисбаланса – Аторвастатин 20 мг/сутки;
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (пациентам с артериальной гипертензией) – Лизиноприл 10 мг/сутки;
диуретическая терапия: Спироналоктон 50 мг/сутки;
пациентам с фибрилляцией предсердий – непрямые антикоагулянты (Синкумар, Варфарин), доза которых подбирается индивидуально под контролем состояния свертывающей системы крови.
Больные с нарушением насосной функции сердца находятся на диспансерном учете у кардиолога, что подразумевает регулярные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования и периодическую коррекцию доз препаратов.
Выводы
Сердечная астма – острая патология, которая развивается из-за снижения систолической функции левого желудочка и характеризуется системным нарушением кровообращения.
Летальность при таком заболевании составляет до 50% случаев из-за несвоевременно оказанной или неадекватной медицинской помощи.
Комплексный подход к диагностике и подбору фармакологической поддержки, а также вторичная профилактика осложнений улучшаю прогноз для жизнии здоровья пациента.
3. Гемолитическая анемия (ГА) — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся аномальным преждевременным распадом эритроцитов. Гемолиз может происходить внутрисосудисто или внесосудисто — в селезенке или печени.
1. Наследственная ГА — в результате генетического внутриклеточного дефекта:
1) дефекты клеточной мембраны эритроцитов — врожденный сфероцитоз, овалоцитоз (эллиптоцитоз);
2) энзимопатии — недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД [G-6-PD]), дефицит пируваткиназы (ПК);
3) гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия (патологический Hb — HbS); метгемоглобинемия;
4) талассемии — количественные нарушения синтеза цепей глобина (чаще β).
2. Приобретенные ГА — эритроциты нормальные, причиной распада являются внешние факторы, за исключением пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ):
1) иммунные (присутствующие антиэритроцитарные антитела)
– аутоиммунная ГА с тепловыми антителами (идиопатическая, в течение других заболеваний [в том числе СКВ, хронического лимфолейкоза, неходжкинской лимфомы, иммунодефицит], лекарственно-индуцированная [метилдопа, цефалоспорины, пуриновые аналоги], после трансплантации органа или алло-ТГСК [при несоответствии групп крови между донором и реципиентом], после переливания эритромассы [во время или вскоре после аллоиммунизации]);
– аутоиммунная ГА с холодовыми антителами: болезнь холодовых агглютининов (идиопатическая; при инфекции [микоплазмы, вирус Эпштейн-Бара], при лимфомах), а также пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (идиопатическая; при инфекционном или аутоиммунном заболевании, при лимфопролиферативных опухолях), посттрансфузионная гемолитическая реакция; гемолитическая болезнь новорожденных;
2) неиммунные — микроангиопатические ГА, обусловленные эндоваскулярным повреждением эритроцитов нитями фибрина, в т. ч. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [ТТП] и гемолитико-уремический синдром [ГУС], причины →разд. 15.19.3), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, инфекции (малярия, бабезиоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, Clostridium perfringens), химические и физические факторы (метгемоглобинемия, лекарственные препараты [митомицин С, циклоспорин, такролимус, тиклопидин, сульфаниламиды, сульфасалазин, дапсон, производные платины], наркотики [кокаин], металлы [свинец, медь], яды животных [пауки Loxosceles, пчелы, осы, кобры, змеи], тяжелые ожоги), ПНГ, гиперспленизм.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕнаверх
Наследственные формы, как правило, проявляются в более раннем возрасте, аутоиммунные ГА чаще встречаются у людей среднего и старшего возраста. У пациентов с невыраженным гемолизом, особенно при длительном течении, клинические симптомы ГА обычно отсутствуют. Общие симптомы анемии, как правило, появляются лишь при уровне Hb <8 г/дл или при очень быстром развитии анемии. Желтуха появляется в периоды повышенного распада эритроцитов и часто отсутствует у пациентов с хроническим гемолизом. Увеличение селезенки (иногда также печени) встречается обычно при некоторых формах ГА, возникающих при наличии системного заболевания (лимфопролиферативного или аутоиммунного). Клинические особенности некоторых форм ГА →см. ниже.
Осложнения ГА: кризы (гемолитический, апластический [чаще всего вызванный инфицированием парвовирусом B19 при наследственной ГА]), венозные тромбозы с риском эмболий, холелитиаз (вследствие гипербилирубинемии, с образованием билирубиновых конкрементов), дефицит фолиевой кислоты (вследствие увеличенной потребности), изъязвления кожи (в случае тромботических процессов в микроциркуляторном русле), вторичный гемосидероз →разд. 7.9.2.
1. Наследственный микросфероцитоз: наиболее частая форма среди наследственных ГА. Характерны нарушения развития костей (при тяжелой форме), спленомегалия, периодически возникающие гемолитические и апластические кризы, холелитиаз.
2. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД): обычно болеют мужчины. Проявляется острым гемолитическим кризом (внезапная желтуха, потемнение мочи, боли в животе), после приема некоторых лекарственных препаратов (хлорохин, сульфаниламиды, дапсон, нитрофурантоин, большие дозы витамина С, доксорубицин →также: www.g6pd.org и www.g6pddeficiency.org) или употребления пищевых продуктов (семена зернобобовых культур), при инфекциях и стрессе.
3. Дефицит пируваткиназы (ПК): вторая наиболее распространенная наследственная ГА, может проявиться у взрослых, у которых на фоне стабильного клинического й состояния и нормальной картины периферической крови возникают кризы вследствие острой инфекции, стресса или беременности.
4. Метгемоглобинемия: характеризуется наличием в геме трехвалентного железа, которое не присоединяется к кислороду; может быть врожденной (гемоглобин М) или приобретенной (гораздо чаще), вызванной соединениями, которые окисляют железо (нитропруссид натрия, фенацетин, сульфаниламиды, лидокаин, бензокаин, дапсон, расбуриказа, нитраты, нитроглицерин, оксид азота, нитриты, анилин, хлориты); цианоз возникает, при концентрации метгемоглобина (metHb) >1,5 г/дл; у большинства больных с врожденной формой единственным симптомом является цианоз, при приобретенной форме симптомы анемии возникают при уровне metHb >40 % всего Hb.
5. Талассемия: обычно спленомегалия, тяжелая ГА только в гомозиготной форме, проявляется в возрасте до 1 года.
6. Серповидно-клеточная анемия: желтуха, холелитиаз, задержка роста и развития, кардиомегалия; тромбозы кровеносных сосудов, приводящие к ишемии тканей с развитием рецидивирующих сильных болей в кистях и стопах (наиболее частый и наиболее ранний симптом), эмболицазия внутренних органов, острый грудной синдром, спленомегалия, кожные изъязвления в области лодыжек, приапизм.
7. Аутоиммунная ГА с тепловыми антителами: наиболее частая приобретенная ГА, с наличием дополнительных симптомов основного заболевания (лихорадка, лимфаденопатия, суставной синдром и др.).
8. Болезнь холодовых агглютининов: симптомы фонового заболевания (лимфомы или инфекции), акроцианоз (фиолетовый цвет дистальных частей тела после холодового воздействия), сетчатое ливедо, боль при глотании холодной пищи и напитков. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (симптомы возникают через нескольких минут или часов после холодового воздействия): боль в спине, нижних конечностях, животе, лихорадка с ознобом, красный или красно-коричневый цвет первой порции мочи.
9. ПНГ: пароксизм болезни может быть вызван инфекцией, стрессом, физической нагрузкой; кроме симптомов, связанных с гемолизом (напр., темная моча ночью или утром) тромбозы (у ≈50 % больных, особенно венозный в нетипичных местах) и часто симптомы, вызванные сопутствующей апластической анемией или МДС (кровотечения, инфекции).
ДИАГНОСТИКАнаверх
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная и нормохромная анемия, а в некоторых случаях макроцитоз или микроцитарная гипохромная анемия (при талассемии); ретикулоцитоз, сфероциты в мазке крови и увеличенное МСН и MCHC при сфероцитозе и аутоиммунной ГА, тельца Гейнца при дефиците Г-6-ФД и метгемоглобинемии, серповидные эритроциты и тельца Хауэлла-Жолли в эритроцитах при серповидноклеточной анемии, эхиноциты при дефиците ПK, щитовидные эритроциты при талассемии; фрагменты эритроцитов (шизоциты) при микроангиопатических ГА (гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре); эритробласты при тяжелой анемии
2. Другие анализы крови: повышенная активность ЛДГ, сниженный (или не определяется) уровень гаптоглобина, повышенный уровень несвязанного билирубина (обычно <4 мг/дл), снижение осмотической резистентности эритроцитов (при наследственном микросфероцитозе и других ГА, которые сопровождаются сфероцитозом [приобретенным]).
3. Общий анализ мочи: повышенная экскреция уробилиногена, и темная окраска мочи и положительная бензидиновая проба с мочой при внутрисосудистом гемолизе.
4. Другие исследования, характерные для отдельных форм ГА:
1) наследственный микросфероцитоз — положительный тест с подкисленным раствором глицерина (AGLT), криогемолиза или на связывание эозин-5 малеимида (EMA);
2) дефицит Г-6-ФД — снижение активности Г-6-ФД эритроцитов (не определять при остром гемолизе);
3) дефицит ПК — недостаточность ПК эритроцитов, мутации гена ПК;
4) метгемоглобинемия — повышение уровня metHb, темная окраска мочи, повышенная экскреция уробилиногена, гемоглобинурия (положительная бензидиновая проба) при внутрисосудистом гемолизе;
5) талассемии — при электрофорезе отсутствие HbA и повышенный уровень HbF;
6) серповидноклеточная анемия — при электрофорезе отсутствие HbA и повышение уровня HbS и HbF;
7) аутоиммунная ГА с тепловыми антителами — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами анти-IgG или анти-C3d, максимальная активность которых проявляется при температуре 37 °C);
8) болезнь холодовых агглютининов — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами IgM анти-C3d), видимая агглютинация кровяных клеток в мазке, повышение MCV (псевдо макроцитоз, из-за наличия агрегатов эритроцитов), сниженная концентрация компонентов системы комплемента C3 и C4 в плазме исследования на наличие моноклонального протеина; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: позитивный результат антиглобулинового теста с C3d на эритроцитах, позитивный тест Donath & Landsteiner;
9) ПНГ отсутствие экспрессии белков, связанных с гликозилфосфатидилинозитолом (CD55 и CD59) в гранулоцитах и эритроцитах (по данным проточной цитометрии), что приводит к повышенной чувствительности клеток к действию комплемента.
5. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: усиление эритропоэза, часто мегалобластический тип кроветворения.
6. Визуализирующие методы исследования: увеличение селезенки, холелитиаз (по данным УЗИ).
Диагностические критерии
Анемия различной степени, как правило, нормоцитарная и нормохромная (исключения →см. выше), с повышенной активностью ЛДГ в сыворотке, сниженным уровнем гаптоглобина в плазме, повышенным уровнем несвязанного билирубина в сыворотке и увеличенным количеством ретикулоцитов.
Дифференциальная диагностика
Анемия при хронических заболеваниях, хронический гепатит, доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера), острые кровопотери (при остром внутрисосудистом гемолизе.
ЛЕЧЕНИЕнаверх
Указания, общие для ГА
1. Вторичная (симптоматическая) ГА: следует лечить основное заболевание, отменить медикаменты, которые могут вызвать гемолиз.
2. Трансфузии эритроцитов — только при необходимости.
3. Хроническая ГА: следует постоянно применять фолиевую кислоту 1 мг/сут. Препараты железа только после верификации абсолютного дефицита железа →разд. 15.1.2 (в большинстве случаев противопоказано) либо использование препаратов, элиминирующих избыток железа →разд. 7.9.2; спленэктомия — при некоторых тяжелых наследственных ГА (микросфероцитоз, дефицит Г-6-ФД, дефицит ПК, талассемия) и резистентной к глюкокортикоидам ГА с тепловыми антителами.
Специфическое лечение отдельных форм ГА
1. Аутоиммунная анемия с тепловыми антителами: применение ГКС (напр. преднизон 1 мг/кг/сут. п/о) в течение нескольких недель, затем дозу постепенно снижают до минимальной, которая обеспечивает ремиссию и отрицательную реакцию Кумбса. Уровень Hb повышается, как правило, после 1–3 нед. лечения. При более тяжелом гемолизе рекомендуется начинать с введения метилпреднизолона в/в в 1-е сутки 1500 мг, на 2-е — 1000 мг, на 3-и — 500 мг, а с 4-ых суток используйте преднизон 1–2 мг/кг/сут. В случае резистентности к ГКС, их непереносимости или необходимости применения ГКС в дозе >15 мг/сут через несколько месяцев начала терапии показана спленэктомия (эффективная у 60–70 %). При противопоказаниях к спленэктомии или отсутствии эффекта от операции → следует применить ритуксимаб 4 дозы по 375 мг/м2 или 100 мг/м2 с недельными интервалами. У пациентов без улучшения при вышеописанном лечении рассмотрите возможность другой иммуносупрессивной терапии (азатиоприн 1–3 мг/кг/сут., циклофосфамид 100 мг/сут. п/o или 500–700 мг/сут. каждые 3–4 нед. в/в, циклоспорин — дозу подбирают в соответствии с концентрацией препарата в сыворотке крови, микофенолата мофетил 0,5–</SPAN>1,0 г/сут. п/о). У пациентов, резистентных к ГКС, особенно при гемолитическом кризе, можно провести плазмаферез или ввести в/в иммуноглобулин (1 г/кг в течение 2 дней или 2 г/кг один день).
2. Болезнь холодовых агглютининов: в большинстве случаев достаточно рекомендаций избегать переохлаждения и носить теплую одежду. Трансфузии эритроцитов и инфузии растворов следует проводить после согревания. Необходимо избегать трансфузии препаратов крови с высоким содержанием компонентов комплемента (СЗП и ТМ). В тяжелых случаях назначают ритуксимаб 375 мг/м2 в/в 1 × в нед. в течение 4 нед. (наиболее эффективен в монотерапии или в сочетании с флударабином). Возможно назначение циклофосфамида 100 мг/сут. п/о или хлорамбуцила. ГКС и спленэктомия, как правило, неэффективны. При необходимости немедленного снижения титра антител следует использовать плазмаферез. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: следует избегать низких температур, проводить трансфузии подогретых эритроцитов; рассмотреть вопрос о гормонотерапии.
3. Метгемоглобинемия: необходимо отменить препараты, вызывающие метгемоглобинемию. В тяжелых случаях (metHb >20%) рекомендуется назначить метиленовый синий 1–2 мг/кг (1 % раствор в 0,9 % NaCl) в/в в течение 5 мин и рассмотреть возможность применения гипербарической оксигенации. При угрожающей для жизни метгемоглобинемии (metHb >50 %) выполните обменное переливание крови. При хронической метгемоглобинемии → аскорбиновая кислота 0,3–1,0 г/сут. п/о в несколько приемов и рибофлавин 20–30 мг/сут. п/о; при обострениях метиленовый синий 100–300 мг/сут. п/о.
4. Талассемия β: кроме вышеуказанных совместных рекомендаций назначьте витамин С и цинк. В тяжелых случаях рассматривается возможность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
5. Серповидноклеточная анемия: в большинстве случаев симптоматическое лечение (гидратация, анальгетики и антикоагулянты, физиотерапия). Транфузии эритроцитов снижают концентрацию HbS ≤30 % посредством гемодилюции. Следует рассмотреть возможность лечения гидроксикарбамидом 15–20 мг/кг/сут (тормозит полимеризацию HbS и увеличивает синтез HbF). В отдельных случаях рассмотрите необходимость алло-ТГСК.
6. ПНГ: при классической форме (>50 % популяции гранулоцитов без GPI-AP; возникает явный внутрисосудистый гемолиз) лечение требуют пациенты с клинически выраженными симптомами и осложнениями. Препаратом выбора является экулизумаб. Единственным методом, позволяющим на излечение (эрадикация клона PNH) является алло-ТГСК. В случае тромботических осложнений → стандартная терапия, вторичная профилактика антагонистами витамина К, первичная профилактика гепарином. П тяжелом гемолизе рассмотрите назначение преднизона 40–60 мг/сут. п/о. У пациентов с умеренной или тяжелой анемией можно рассмотреть вопрос о применении даназола 200–600 мг/сут. разделенных на 3 приема. При неклассических формах тактика зависит от сопутствующего синдрома костномозговой недостаточности (апластическая анемия).
Билет №24
1. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) характеризуется прогрессирующим накоплением фенотипически зрелых злокачественных В-лимфоцитов. Первичные места заболевания включают периферическую кровь, костный мозг, селезенку и лимфоузлы. Симптоматика заболевания может отсутствовать или проявляться лимфаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, утомляемостью, лихорадкой, ночными приливами, непреднамеренной потерей веса и чувством быстрого насыщения. Диагноз ставится на основании результатов проточной цитометрии и иммунофенотипирования периферической крови. Лечение откладывается до появления симптомов и, как правило, включает проведение химиотерапии и иммунотерапии. Тем не менее методы лечения прогрессируют, и схемы терапии первой линии могут включать в себя целевые агенты, такие как ингибиторы тирозинкиназы Брутона (Btk) и регуляторы апоптоза Bcl-2, с химиотерапией или без нее.
Патофизиология
Во время хронического лимфолейкоза CD5-положительные B-клетки подвергаются злокачественной трансформации. В-клетки непрерывно активируются путем приобретения мутаций, что приводит к моноклональному В-клеточному лимфоцитозу (MBL). Дальнейшее накопление генетических аномалий и последующая онкогенная трансформация моноклональных В-клеток приводит к развитию ХЛЛ. Лимфоциты сначала накапливаются в костном мозге, а затем распространяются в лимфатические узлы и другие лимфоидные ткани, в конечном итоге вызывая спленомегалию, гепатомегалию, а также системные проявления, такие как утомляемость, лихорадка, ночная потливость, чувство быстрого насыщения и необъяснимое снижение массы тела.
По мере прогрессирования ХЛЛ аномальный гемопоэз приводит к анемии, нейтропении, тромбоцитопении и снижению выработки иммуноглобулина. Гипогаммаглобулинемия может развиться у двух третей пациентов, повышая риск развития инфекционных осложнений. Пациенты имеют повышенную восприимчивость к аутоиммунным гемолитическим анемиям (с прямой положительной антиглобулиновой реакцией) и аутоиммунной тромбоцитопении.
ХЛЛ может прогрессировать в В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, а также может трансформироваться в высоко дифференцированную неходжкинскую лимфому. Приблизительно от 2 до 10% случаев ХЛЛ развиваются в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (называемую трансформацией Рихтера).
Клинические проявления
На ранних стадиях часто протекает бессимптомно с незаметным появлением неспецифических симптомов (например, усталости, слабости, анорексии, потери веса, лихорадки и/или ночной потливости), которые могут побуждать к проведению диагностики. У более половины пациентов наблюдается лимфаденопатия. Она может быть локализованной (чаще всего поражены шейные и надключичные узлы) или генерализованной. Спленомегалия и гепатомегалия встречаются реже, чем лимфаденопатия. Поражение кожи (лейкоз кожи) встречается редко.
Диагностика
Общий анализ и мазок периферической крови
Флуоцитометрия периферической крови
Иммунофенотипирование
Хронический лимфолейкоз впервые можно заподозрить при абсолютном лимфоцитозе в периферической крови > 5000/мкл. С помощью цитометрии периферического кровотока можно подтвердить клональность циркулирующих В-клеток. Циркулирующие лимфоциты должны экспрессировать CD5, CD19, CD20, CD23 и легкие цепи каппа или лямбда. Пациентам с абсолютным количеством лимфоцитов < 5000/мкл, но с признаками клональности, диагностируют моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. В течение года приблизительно от 1 до 2% случаев моноклонального В-клеточного лимфоцитоза прогрессируют до ХЛЛ (1). Необходимости в проведении аспирации костного мозга и взятии биопсии для диагностики ХЛЛ нет. Однако, если они были выполнены, в костном мозге часто обнаруживается содержание лимфоцитов в количестве > 30%.
При обследовании могут отмечаться гипогаммаглобулинемия (< 15% случаев), повышение содержания лактат дегидрогеназы (ЛДГ), мочевой кислоты, печеночных ферментов и, редко, гиперкальциемия. Цитогенетические и молекулярные исследования мазка периферической крови, проведенные во время диагностики, помогают в определении прогноза.
Для классификации используются системы стадирования Rai или Binet. Ни одна из этих систем не позволяет эффективно прогнозировать прогрессирование ранней стадии заболевания. На ранних стадиях не рекомендуется применять рутинные методы визуализации. (см. таблицу Клиническое стадирование ХЛЛ [Clinical Staging of CLL]).
Клиническое стадирование хронического лимфолейкоза*
| Классификация и стадия | Описание |
| Стадия 0 | Абсолютный лимфоцитоз > 10000/мкл в крови и ≥ 30% лимфоцитов в костном мозге |
| Стадия I | Стадия 0 плюс увеличение лимфатических узлов |
| Стадия II | Стадия 0 плюс гепатомегалия или спленомегалия |
| Стадия III | Стадия 0 плюс анемия с уровнем гемоглобина < 11 г/дл |
| Стадия IV | Стадия 0 плюс тромбоцитопения с количеством тромбоцитов < 100 000/мкл |
| Binet | |
| Стадия A | Абсолютный лимфоцитоз > 10000/мкл в крови и ≥ 30% лимфоцитов в костном мозге Нb ≥ 10 г/дл Тромбоциты ≥ 100000/мкл ≤ 2 вовлеченных областей* |
| Стадия B | То же, что и при стадии А, но с вовлечением 3-5 областей |
| Стадия C | То же, что и при стадии А или В, но Hb < 10 г/дл или тромбоциты < 100 000/мкл |
| *Отдельными областями считаются: шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы; печень и селезенка. | |
Прогноз
Течение хронического лимфобластного лейкоза сильно варьируется. Выживаемость колеблется в диапазоне от 2 до 20 лет, в среднем около 10 лет. Выживаемость без лечения больных 0–II стадий по классификации Rai составляет 5–20 лет.
Другие прогностические особенности ХЛЛ включают:
Время удвоения количества лимфоцитов
Специфические генетические аномалии
Время удвоения количества лимфоцитов представляет собой количество месяцев, за период которых абсолютное количество лимфоцитов удваивается. В случае пациентов до лечения со временем удвоения количества лимфоцитов < 12 месяцев клиническое течение болезни проходит в более тяжелой форме.
Специфические цитогенетические аномалии высокого риска, включая del(17p) и del(11q). К числу других неблагоприятных прогностических признаков относятся немутированный ген вариабельных тяжелых цепей иммуноглобулина, присутствие CD38 по результатам проточной цитометрии, а также экспрессия белка ZAP-70.
Лечение
Химиоиммунотерапия, таргетная терапия и иногда лучевая терапия
Поддерживающая терапия
Хронический лимфоцитарный лейкоз считается неизлечимым при нынешнем стандарте лечения, которое направлено лишь на улучшение симптомов. Таким образом, лечение не проводят до тех пор, пока у пациента не будет следующего:
Симптомы, которые можно отнести к ХЛЛ
Прогрессирующий лимфоцитоз с увеличением количества лимфоцитов на 50% и более на протяжении двух месяцев
Время удвоения количества лимфоцитов менее 6 мес.
Терапию пациентам с ХЛЛ необходимо начать при:
Наличии общесоматических симптомов (горячка, ночная потливость, сильная утомляемость, потеря массы тела)
Значительной гепатомегалии, спленомегалии или лимфаденопатии
Рецидивирующие инфекции
Клинические проявления анемии и/или тромбоцитопении
Варианты лечения включают:
Химиоиммунотерапию
Таргетную терапию
Лучевую терапию
Поддерживающая помощь включает:
Переливание эритроцитарной массы при анемии
Переливание тромбоцитарной массы при кровотечении, вызванном тромбоцитопенией
Противомикробные средства при бактериальных, грибковых или вирусных инфекционных процессах
Так как нейтропения и гипогаммаглобулинемия снижают защиту организма от бактерий, необходимо применение бактерицидных антибиотиков. Инфузии гаммаглобулинов следует назначать пациентам для лечения гипогаммаглобулинемии и рефрактерных инфекций, или с целью профилактики при развитии ≥ 2 тяжелых инфекций в течение 6 месяцев.
Начальная терапия
Химиоиммунотерапия направлена на
Купирование симптомов
Достижение длительной ремиссии
Продление выживаемости
Не существует стандартного режима химиоиммунотерапии. Выбор начальной терапии зависит от характеристик пациента, специфических особенностей заболевания, таких как наличие делеции (17p), и общих целей терапии.
Аналоги пурина (например, флударабин), а также алкилирующие агенты (бендамустин, хлорамбуцил, циклофосфамид) использовали в комбинации с моноклональным антителом против CD20 – ритуксимабом. Пациентам, которые ранее не принимали лечение и толерантны к химиотерапии, часто предлагается комбинация флударабина, циклофосфамида и ритуксимаба. В качестве альтернативы пожилым пациентам, не получавшим лечения, часто предлагают бендамустин и ритуксимаб, потому что эта схема лечения легче переносится (1).
ХЛЛ с делецией (17p) часто не поддается химио-иммунотерапии, но было указано, что ибрутиниб улучшает исход. Ибрутиниб представляет собой новый пероральный ингибитор тирозинкиназы Брутона (Btk), фермента, необходимого для активации нескольких путей, которые повышают выживаемость клеток при ХЛЛ. Исследования, сравнивающие монотерапию ибрутинибом с химиоиммунотерапией + ибрутиниб, продолжаются.
Пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями к хлорамбуцилу добавляют моноклональное антитело к CD20 – обинутузумаб Мишенями для обинутузумаба являются те же белки на поверхности лейкозных клеток при ХЛЛ, что и для ритуксимаба. Недавно было продемонстрировано, что обинутузумаб с хлорамбуцилом эффективнее ритуксимаба с хлорамбуцилом в отношении увеличения выживаемости без прогрессирования заболевания и достижения полного ответа (2).
Рецидивирующий или рефрактерный ХЛЛ
Рецидивирующий или рефрактерный ХЛЛ следует подтвердить гистологически до возобновления лечения. В частности, должна быть исключена трансформация в крупноклеточную лимфому (трансформация Рихтера). Бессимптомные пациенты с рецидивирующим ХЛЛ тщательно контролируются на предмет наличия симптомов, требующих лечения. Факторы, влияющие на выбор метода лечения при рецидиве, включают:
Назначенную начальную терапию
Начальную продолжительность ответа на лечение
Ибрутиниб (ингибитор BTK) может повысить частоту ответа и выживаемость без прогрессирования при рецидивирующей или рефрактерной ХЛЛ. Прием препарата ибрутиниба следует продолжать до момента прогрессирования заболевания или до тех пор, пока пациент не сможет больше переносить терапию. Другие эффективные средства таргетной терапии при рецидивах ХЛЛ включали иделалисиб (пероральный ингибитор фосфоинозитид-3'-киназы [PI3K] дельта) и венетоклакс (пероральный ингибитор Bcl-2). Венетоклакс может использоваться для пациентов с del(17p), которые прошли как минимум один курс терапии.
Монотерапия моноклональными анти-CD20 антителами (ритуксимаб, офатумумаб, обинутузумаб) может временно облегчить симптомы.
Следует рассмотреть проведение трансплантации аллогенных стволовых клеток пациентам, которые находятся в хорошей форме.
Лучевая терапия
У больных, не отвечающих на химиотерапию, может применяться паллиативная лучевая терапия областей пораженных лимфоузлов или печени и селезенки. Тотальное облучение тела малыми дозами в отдельных случаях может привести к временному облегчению симптомов.
2. Диагностика и дифференциальная диагностика гипогликемии
При подозрении на гипогликемию следует срочно определить концентрацию глюкозы в крови или в плазме и начать лечение. При сборе анамнеза заболевания, прежде всего, нужно выяснить, в каких условиях она возникает. У одних больных приступы гипогликемии случаются, если они вовремя не поели (гипогликемия голодания). У других приступы возникают после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами (реактивная гипогликемия). Эти сведения очень важны, так как этиология и механизмы развития гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии различаются. Гипогликемия голодания нередко бывает проявлением тяжелого заболевания (например, инсулиномы) и более опасна для головного мозга.
Для установления диагноза необходимо найти связь между появлением симптомов и аномально низким уровнем глюкозы в плазме, а также показать, что при повышении этого уровня симптомы исчезают. Уровень глюкозы в плазме, при котором возникают симптомы, у разных больных и в разных физиологических состояниях неодинаков. Аномально низкой концентрацию глюкозы в плазме обычно называют тогда, когда она не достигает 2,7 ммоль/л у мужчин или 2,5 ммоль/л у женщин (т. е. оказывается ниже нижней границы у здоровых мужчин и женщин после голодания в течение 72 ч) и 2,2 ммоль/л у детей.
У любого больного с нарушениями сознания (или судорогами неизвестной этиологии) необходимо определять содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок, используя для этого каплю крови. Если обнаруживается аномально низкий уровень глюкозы, сразу же начинают вводить глюкозу. Быстрое смягчение симптомов со стороны ЦНС (наблюдаемое у большинства больных) при повышении уровня глюкозы в крови подтверждает диагноз гипогликемии натощак или лекарственной гипогликемии. Часть первоначальной пробы крови следует сохранить в виде замороженной плазмы для определения исходных концентраций инсулина, проинсулина и С-пептида или — при необходимости — для выявления в крови каких-либо соединений, послуживших причиной гипогликемии. Нужно определять также рН крови и содержание в ней лактата и с помощью тест-полосок проверять содержание кетоновых тел в плазме.
Часто вероятную причину гипогликемии удается установить уже с самого начала (запах алкоголя изо рта, применение сахаропонижающих средств в анамнезе, признаки обширного поражения печени или почек, присутствие крупной опухоли в забрюшинном пространстве или в грудной полости, а также существование врожденных причин гипогликемии натощак).
У больных с инсулиносекретирующими опухолями поджелудочной железы (инсулиномы, островковоклеточные карциномы) повышенному уровню инсулина обычно сопутствуют повышенные уровни проинсулина и С-пептида. У больных, получающих препараты сульфанилмочевины, тоже следует ожидать повышения уровня С-пептида, но в этом случае в крови должны присутствовать и значительные количества препарата.
Если гипогликемия связана с передозировкой препаратов инсулина, то уровень проинсулина нормален, а содержание С-пептида снижено. При аутоиммунном инсулиновом синдроме содержание свободного инсулина в плазме во время приступа гипогликемии обычно бывает резко повышено, уровень С-пептида снижен, но в плазме легко определяются антитела к инсулину. Дифференциальный диагноз между аутоиммунной гипогликемией и состоянием, вызванным избыточным введением инсулина, требует специальных исследований.
У пациентов с инсулиномой при обращении к врачу симптомы гипогликемии часто отсутствуют. Обращаться в медицинские учреждения их заставляют приступы внезапного помутнения или потери сознания, которыми они страдали на протяжении ряда лет и которые участились в последнее время. Характерной особенностью таких приступов является то, что они возникают между приемами пищи или после ночного голодания; иногда они провоцируются физической нагрузкой. Приступы могут проходить самопроизвольно, но чаще они быстро исчезают после приема сладких продуктов или напитков. Эта особенность является важнейшим диагностическим признаком.
При обследовании таких больных можно обнаружить несоответственно высокий исходный уровень инсулина в плазме (> 6 мкЕД/мл и тем более > 10 мкЕД/мл) на фоне гипогликемии. Эта находка служит веским аргументом в пользу инсулиносекретирующей опухоли, если удается исключить тайное использование инсулина или препаратов сульфанилмочевины. Обычно в тех случаях, когда гликемия падает до аномально низкого уровня, содержание инсулина в плазме снижается до нормального базального уровня, который все же оказывается слишком высоким для данных условий. Другие состояния, кроме наличия инсулиносекретирующей опухоли, предрасполагающие к гипогликемии натощак, обычно удается исключить при амбулаторном обследовании.
Если у пациента не выявлены объективные причины со стороны других органов и систем, при которых характерны эпизодические появления симптомов со стороны ЦНС, больного госпитализируют в стационар и проводят пробу с голоданием. Целью данной пробы является воспроизведение симптомов в условиях регистрации уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в плазме. У 79% больных с инсулиномой симптомы возникают уже в течение 48 ч голодания, а у 98% — в течение 72 ч. Голодание прекращают через 72 ч или в момент появления симптомов. Если голодание провоцирует возникновение характерных для больного симптомов, которые быстро купируются введением глюкозы, или если симптомы появляются на фоне аномально низкого уровня глюкозы и несоответственно высокого уровня инсулина в плазме, то предположительный диагноз инсулиносекретирующей опухоли можно считать подтвержденным. Использование рентгенологического исследования и КТ-сканирования нецелесообразно для диагностики инсулиномы, так как данные опухоли обычно слишком малы, чтобы их удалось обнаружить с помощью данных исследований.
Лечение гипогликемических состояний
Лечение гипогликемических состояний на начальных их этапах включает в себя пероральное введение легко всасываемых углеводов: сахара, варенья, меда, сладкого печенья, конфет, леденцов, белого хлеба или фруктового сока.
При малейшем подозрении на гипогликемическую кому, даже при затруднениях в ее дифференцировке с кетоацидемической комой, врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному внутривенно струйно 40–60 мл 40% раствора глюкозы. Если гипогликемическая кома неглубока и непродолжительна, то больной приходит в сознание сразу же после окончания инъекции. Если этого не происходит, можно думать, что кома не связана с гипогликемией либо кома гипогликемическая, но функции ЦНС восстановятся позднее. Выполнив этот важнейший лечебный прием, необходимый при гипогликемии, врач получает время для дальнейших диагностических исследований. Введение указанного количества глюкозы не принесет больному вреда, если кома окажется кетоацидемической.
Если сознание возвращается к больному после первой внутривенной инъекции глюкозы, дальнейшую инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят его с короткими интервалами. При отсутствии сознания после введения 60 мл глюкозы налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 30–60 мг преднизолона, в/в вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Уровень гликемии должен поддерживаться в пределах 8–12 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении вводят дробно инсулин в малых дозах (4–8 ЕД). Перед капельным введением раствора глюкозы подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1–2 мл глюкагона внутривенно или внутримышечно (последний можно вводить повторно каждые 3 часа).
При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отека головного мозга: в/в капельно вводится 15–20% раствор маннитола, в/в струйно — 60–80 мг Лазикса, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 30–60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажненного кислорода. В случае угнетения дыхания больной переводится на искусственную вентиляцию легких.
После выведения больного из комы применяют средства, улучшающие метаболизм клеток ЦНС (глютаминовая кислота, Стугерон, Аминалон, Церебролизин, Кавинтон) в течение 3–5 недель.
Билет № 25 Острая СН
1.
Причины сердечной недостаточности
| Тип | Примеры |
| Сердечный | |
| Сердечный | |
| Миокардиальное повреждение | Инфаркт миокарда Миокардит Кардиомиопатия Некоторые лекарства, применяемые в химиотерапии |
| Клапанные пороки | Аортальный стеноз Митральная регургитация |
| Аритмии | Брадиаритмии Тахиаритмии |
| Нарушения проводимости | АВ-блокады Блокада левой ножки пучка Гиса |
| Снижение доступности энергетического субстрата (например, свободных жирных кислот или глюкозы) | Ишемия |
| Инфильтративные или матричные нарушения | Амилоидоз Хронический фиброз (например, системный склероз) Гемохроматоз |
| Системные | |
| Расстройства, увеличивающие СВ | Анемия Гипертиреоз Болезнь Педжета |
| Расстройства, увеличивающие постнагрузку | Аортальный стеноз Артериальная гипертензия |
| AВ == атриовентрикулярный; СВ = сердечный выброс. | |
Классификация
Наиболее распространенная классификация СН, которая в настоящее время используется, разделяет пациентов на
Сердечная недостаточность с уменьшенной фракцией выброса ("систолическая СН")
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса («диастолическая СН»)
Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНСнФВ) определяется как сердечная недостаточность с ФВЛЖ ≤ 40%. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) определяется как сердечная недостаточность с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациенты с ФВЛЖ на уровне от 40% до 50% находятся в промежуточной зоне и недавно были отнесены к категории СН со средней ФВ (СНСрФВ) (1).
Традиционное разграничение лево- и правожелудочковой недостаточности несколько ошибочно, поскольку сердце является целостной системой, выполняющей насосную функцию; патологические изменения одной камеры в итоге отражаются на работе всего сердца. Однако эти термины определяют локализацию наибольшего поражения, приводящего к сердечной недостаточности, и могут быть полезными для начальной диагностики и лечения. Другие, наиболее часто употребляемые термины, применяемые при описании СН: острая и хроническая; с высоким или низким сердечным выбросом; ишемическая, гипертензивная или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Лечение отличается в зависимости от того, является ли данное проявление симптомом острой или хронической СН.
Недостаточность ЛЖ обычно развивается при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензии, регургитации митрального клапана или регургитации аортального клапана, аортальном стенозе, большинстве форм кардиомиопатий, врожденных пороках сердца (например, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке с большими шунтами).
Недостаточность ПЖ обычно вызвана предшествующей недостаточностью ЛЖ (приводящей к увеличению легочного венозного давления и легочной гипертензии, т. е. к перегрузке ПЖ) или тяжелыми заболеваниями легких (тогда это состояние называется легочным сердцем). Другими причинами являются множественная эмболия легочной артерии, инфаркт ПЖ, легочная гипертензия, трикуспидальная регургитация или трикуспидальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, стеноз клапана легочной артерии, веноокклюзионная болезнь легких, аритмогенная кардиомиопатия ПЖ или врожденные дефекты, такие как аномалия Эбштейна или синдром Эйзенменгера. Некоторые заболевания имитируют недостаточность ПЖ, за исключением того, что функция сердца может быть нормальной; такие заболевания включают: перегрузку сердца объёмом и увеличенное системное венозное давление при полицитемии или массивных трансфузиях, острую почечную недостаточность с задержкой натрия и воды, обструкцию любой полой вены и гипопротеинемию вследствие любых причин, приводящих к низкому онкотическому давлению плазмы и периферическим отекам.
Бивентрикулярная недостаточность возникает при заболеваниях, повреждающих весь миокард (например, вирусный миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса) или в случаях, когда длительно существующая левожелудочковая недостаточность приводит к развитию недостаточности ПЖ.
СН с высоким выбросом возникает при постоянной потребности в высоком сердечном выбросе, что может в конечном счете привести к неспособности нормального сердца поддерживать необходимый выброс. К заболеваниям, способным приводить к увеличению СВ, относятся тяжелая анемия, хроническая печеночная недостаточность, бери-бери, тиреотоксикоз, прогрессирующая болезнь Педжета, артериовенозная фистула и постоянная тахикардия.
Кардиомиопатия – общий термин, отражающий заболевания миокарда. Чаще всего этот термин применяют для обозначения первичного поражения миокарда желудочков, которое не вызвано врожденными анатомическими дефектами, клапанными, системными или легочными сосудистыми нарушениями, первичными заболеваниями перикарда или компонентов проводящей системы, а также ИБС. Иногда этот термин используется для описания этиологии (например, ишемическая или гипертоническая кардиомиопатия). Кардиомиопатия не всегда приводит к СН с наличием симптомов. Она часто идиопатическая и классифицируется на дилатационную, застойную, гипертрофическую, инфильтративно-рестриктивную или кардиомиопатию с увеличением верхушки (также известную как кардиомиопатия такоцубо или стрессовая кардиомиопатия).
Клинические проявления
Проявления СН различаются в зависимости от того, какой желудочек поражен первично – правый или левый. Тяжесть клиники значительно варьирует и определяется в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)), схемы рутинной терапии могут быть модифицированы для пожилых, ослабленных пациентов. Поскольку СН имеет очень широкий спектр степеней тяжести, некоторые эксперты предлагают подразделять III класс NYHA на IIIА и IIIВ. Класс IIIB обычно в
