Методы оперативного лечения язвенной болезни ДПК

Операция, направленная на ликвидацию язвенной болезни ДПК, выполняет следующие задачи: 1. Стойкое снижение секреции желудком соляной кислоты и пепсина;2. Обеспечение беспрепятственной эвакуации пищи из желудка по кишечному тракту. Последнее условие особенно важно для больных с явлениями пилородуоденального стеноза.

 Основным методом радикального лечения язвенной болезни ДПК является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление антрального отдела желудка, т.е. того отдела, где расположены клетки, которые вырабатывается антральный гастрин, гормона, стимулирующего выработку свободной соляной кислоты. Кроме того, в эти 2/3 попадает основная масса обкладочных клеток непосредственно вырабатывающих соляную кислоту.

Обоснование этой операции было дано выдающимся советским хирургом С.С.Юдиным. Именно он определил минимальный объем резекции желудка при язвенной болезни ДПК - 2/3. Такой объем операции приводит к значительному и стойкому падению выработки соляной кислоты и, как следствие, к заживлению язвенного дефекта. В большинстве случаев язву удаляют вместе с желудком и участком луковицы ДПК. Но бывают ситуации, когда технически удалить язву бывает сложно или невозможно, например, когда язва расположена далеко в ДПК, за границей ее луковицы – постбульбарная язва. В этом случае такая язва может быть оставлена, но так как кислотность резко снизится, то по истечении определенного времени язва заживет и рецидива не будет. Такая операция называется – резекция на выключение.

Операция резекции выполняется двумя способами.

1. Способ Бильрот-1, культя желудка соединятся с культей ДПК (рис.3). Этот метод является более физиологичным, но технически его осуществить не всегда удается. ДПК у людей расположена забрюшинно и по этой причине мало подвижна. Культя желудка также фиксирована в левом подреберье пищеводом и связками, поэтому сблизить их без сильного натяжения иногда бывает просто невозможно.

2. Способ Бильрот-2, культя желудка соединяется с петлей тощей кишки (рис.4). Данный вариант операции является самым распространенным. Объем операции увеличивается, но технически подшить желудок к тонкой кишке более просто. Преимущество метода заключается в том, что ДПК выключается из пассажа пищи и содержимое желудка идет в тонкую кишку напрямую. Это является важным, когда в ДПК имеются грубые рубцово-язвенные изменения, которые не всегда удается удалить вместе с луковицей ДПК.

2. Другой вид операций, которые могут быть использованы для лечения язвенной болезни это Ваготомия. Технически операция заключается в пересечении подходящих к желудку блуждающих нервов (n. Vagus), что напрямую приводит к снижению секреции свободной соляной кислоты. Действительно, полноценно выполненная ваготомия приводит к стойкому и значительному снижению кислотности желудочного сока и, как следствие, к заживлению язвенного дефекта.

Существует несколько типов ваготомий каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Стволовая ваготомия предполагает пересечение стволов блуждающих нервов идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Технически осуществляется проще других ваготомий, приводит к стойкой ахилии желудка. Недостатком метода является нарушение иннервации других органов брюшной полости, нарушение эвакуации пищи из желудка, его парезу. Селективная проксимальная желудочная ваготомия (СПВ) – частичная денервация желудка в пределах его тела и дна, т.е. тех отделов, слизистая которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. При этом сохраняются ветви Латарже блуждающих нервов, иннервирующие дистальные отделы желудка. Благодаря такой схеме, кислотность желудочного сока падает, а эвакуация пищи из желудка не нарушается.

Иногда ваготомию сочетают с так называемыми «дренирующими операциями». Например, при сочетании язвенной болезни с пилородуоденальным стенозом помимо ваготомии выполняют пилоропластику. Смысл этой операции заключается в рассечении зоны стеноза ДПК в продольном направлении и сшивании этого разреза в поперечном направлении. При этом вместо сужения в ДПК возникает округлое расширение и увеличение просвета кишки.

Ваготомия, как более щадящая операция пережила пик популярности в 80-х годах. Между тем в середине 90-х в связи с широким внедрением эффективных противоязвенных препаратов использование ваготомии сошло на нет. Дело в том, что ваготомия преимущественно делалась больным с упорным течением язвенной болезни, но не имеющих тяжелых осложнений. Сей час такие больные эффективно лечатся консервативно. По мнению некоторых ученых эффективность ваготомии как раз равна по эффективности современным противоязвенным препаратам. С другой стороны, резекцию желудка делали больным с самым тяжелым течением язвенной болезни и наличии различных осложнений: язвенный стеноз, крупные и «громадные» язвенные дефекты, пенетрация и прочее. Так как такие больные остались и в наше время, то и резекция желудка продолжает выполняться, хоть и в меньших количествах, во всех хирургических стационарах России и Тюменской области. А вот ваготомия в настоящее время практически не выполняется.