Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы коррекции дислипопротеидемии включают отказ от курения, контроль уровня АД, снижение избыточной массы тела, обеспечение в рационе питания калорийности за счет жира не более 30 % от общей калорийности пищи, где насыщенные жиры должны составлять менее 1/3.

Диета – краеугольный камень лечения гиперлипидемий. Ограничение калорийности пищи часто помогает снизить уровень ЛПНП в крови до нормы (табл. 3.14).

Пациентам с гиперлипидемией следует резко ограничить или исключить потребление яичного желтка, печени, почек, сала, сливочного масла, жирных сортов мяса, сметаны. Основной акцент питания делается на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, фрукты. Предпочтение должно отдаваться морской рыбе и другим морепродуктам.

Разрешается умеренное потребление алкоголя (до 20 г/сут в пересчете на чистый этанол для мужчин и 10 г/сут для женщин), что снижает риск ИБС. Однако его применение в качестве одного из компонентов лечения дислипидемий рекомендовать всем пациентам нельзя из-за возможных побочных эффектов - гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, опасности привыкания и чрезмерного употребления.

Таблица 3.14.

 Диетическая терапия гиперлипопротеидемий

Пищевые ингредиенты	Диетотерапия 1 ступени, % общей калорийности	Диетотерапия 2 ступени, % общей калорийности
Общие жиры	< 30
Насыщенные	8 - 10	< 7
Полиненасыщенные	до 10
Холестерин	Менее 300 мг/сут	Менее 200 мг/сут
Белки	около 15
Углеводы	50 - 60 (в основном за счет сложных углеводов)	50 - 60 (в основном за счет сложных углеводов)
Общая калорийность	Достаточная для поддержания идеального веса

Примечание. Указанные проценты выражают долю от общей калорийности пищевого рациона.

Диета второй ступени требует достаточно жестких ограничений потребления насыщенных жиров и ХС. Можно употреблять все овощи и фрукты, бобовые и злаковые культуры. Для применения этой диеты требуется консультация диетолога.

Всем пациентам без клинических проявлений ИБС и других хронических заболеваний, ведущих малоподвижный образ жизни, требуется повысить физическую активность с учетом возраста и состояния опрно-двигательного аппарата. Заниматься следует на свежем воздухе 3-4 раза в неделю по 30-45 мин. Больным ИБС и другими заболеваниями режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов теста на переносимость физической нагрузки (велоэргометрия, тредмил).

Курение вредно и от него следует избавиться. Необходимо убедить пациента прекратить любую форму курения табака, используя для этого все способы и методы (психотерапевтическая беседа, никотин-заместительная терапия, фармакологические средства).

Если в течение 1,5-2 мес проведения мероприятий по изменению образа жизни (коррекция массы тела, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточно для достижения целевого уровня в крови ЛПНП, следует рекомендовать фармакотерапию гиполипидемическими средствами. В настоящее время многие кардиологи считают оправданным назначение гиполипидемических препаратов всем больным ИБС, вне зависимости от уровня холестерина в крови.

Фармакотерапия.

Увеличение средней продолжительности жизни и сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний населения США и Канады на 50% за последние 40 лет были обусловлены постепенным, систематическим снижением уровня холестерина в крови у людей 20-70 лет. Это стало возможным в результате выполнения национальной программы борьбы с атеросклерозом, реального изменения привычек населения в сторону повышения физической активности, рационального питания, необходимости контроля АД, отказа от курения, а также лечения атерогенных дислипидемий с помощью эффективных, современных гиполипидемических препаратов (табл. 3.15).

Таблица 3.15.

Основные препараты, применяемые для коррекции нарушений обмена липидов

Фармакологическая группа	Препарат	Суточная доза (г)
Статины (ингибиторы фермента ГМК-КоА - редуктазы)	Ловастатин Симвастатин Правастатин Флувастатин Аторвастатин Церивастатин	0,01-0,08 0,005-0,04 0,005-0,04 0,02-0,08 0,01-0,08 0,0002-0,0004
Фибраты (производные фибровой кислоты)	Гемфиброзил (гевилон) Безафибрат (безалип) Ципрофибрат (липанор) Фенофибрат	1,2 0,6 0,1 0,2
Адсорбенты желчных кислот (ионно-обменные смолы)	Холестирамин (квестран) Колестипол (колестид)	4,0-24,0 5,0-30,0
Никотиновая кислота и ее производные	Никотиновая кислота Эндурацин Аципимокс (ольбетам)	3,0-6,0 0,5 0,25-0,72
Антибиотик	Ниацин	1,0-2,0
Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике	Эзетимиб	0,010
Антиоксиданты	Пробукол (липомал)	0,5-1,0

Сравнительная оценка механизмов действия и эффективности различных групп гиполипидемических средств представлена в таблице 3. 16.

Таблица 3.16.

Сравнительная оценка механизмов действия и эффективности различных групп гиполипидемических средств

Эффект	Секвестранты желчных кислот	Никотиновая кислота	Ингибиторы ГМК-Ко-А редуктазы	Производные фибровой кислоты	Пробукол
Снижение ЛПНП	++++	+++	+++++	+	+
Повышение ЛПВП	+	++++	+	++	-
Снижение ЛПОНП	-	++++	+	+++	-

Статины. В рандомизированных клинических исследованиях доказана их высокая эффективность по снижению ЛПНП и увеличению количества ЛПВП. Кроме того, они подавляют агрегацию тромбоцитов, снижают пролиферативную активность гладкомышечных клеток стенки сосудов, улучшают функцию эндотелия, что приводит к снижению частоты нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти более чем на 25-40%. Препараты эффективны только при постоянном приеме. Прекращение терапии быстро приводит к восстановлению исходных показателей холестерина и триглицеридов. Прием высоких доз статинов сопровождается серьезными побочными эффектами: миопатия, миалгия, рабдомиолиз (распад мышечной ткани с повреждением почечных канальцев), катаракта. Статины назначают, как правило, однократно в вечернее время, после ужина, поскольку синтез холестерина наиболее интенсивно происходит в ночное время.

Фибраты. Вызывают активацию липопротеидлипаз, что приводит к снижению хиломикронов, ЛПОНП на 10-15%, триглицеридов – на 30-50%, повышповышению ЛПВП в плазме крови на 10-20%. Механизм действия фибратов окончательно не выяснен. Считается, что они активируют специфические соединения из группы ядерных гормональных рецепторов, снижают скорость синтеза различных апо -липопротеидов (апро В, апро С-III и апро E), богатых триглицеридами и увеличивают количество apo А-1 и apo А-II ЛПВП. Все фибраты (гемфиброзил по 600 мг 1-2 раза/сут, ципрофибрат по 100 мг 1-2 раза/сут, фенофибрат по 200-400 мг/сут) принимаются утром во время еды, так как синтез липопротеидов, богатых триглицеридами, происходит в утренние часы. Побочные эффекты: боли в животе, головная боль, запоры, диарея, метеоризм, сыпь, зуд кожи, бессонница ограничивают их применение.

Ионообменные смолы. Связывают желчные кислоты, содержащие холестерин, в просвете кишечника и усиливают их выведение с калом, что приводит к снижению ХС и ЛПНП на 15-30%, повышению ЛПВП на 5%. Секвестранты желчных кислот в основном используют как дополнительные средства к основной терапии в случаях выраженной гиперхолестеринемии. Побочные эффекты: запоры, метеоризм, диспепсия, неприятные вкусовые ощущения во рту.

Никотиновая кислота. Оказывает комплексное воздействие на все липидные нарушения в дозе 2-4 г/сут путем снижения синтеза ЛПОНП в печени и блокирования высвобождения жирных кислот из жировой ткани. Вызывает снижение общего холестерина на 18-20%, ЛПНП - на 10-20%, триглицеридов – на 20-40%, повышение ЛПВП на 15%. По способности снижать уровень ЛПОНП и повышать уровень ЛПВП превосходит все другие группы препаратов. Побочные эффекты: резкое покраснение лица, чувство жара, приливы, печеночная недостаточность, что требует постоянного контроля АсАТ и АлАТ. Не рекомендуется сочетание со статинами и фибратами.

Эзетимиб. Блокирует абсорбцию холестерина в кишечнике. При нормальном уровне трансаминаз в крови желательна его комбинация со статинами, что позволит уменьшить их дозу. Назначается внутрь по 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Побочные эффекты: повышение уровня трансаминаз в крови.

Пробукол. Существенного влияния на липидный спектр крови не оказывает. Однако он тормозит перекисное окисление липидов и уменьшает количество модифицированных липопротеидов в крови и их захват макрофагами, что замедляет прогрессирование атеросклероза. Назначается внутрь по 0,25-0,5 г 2 раза в день (во время завтрака и ужина). Способствует выведению желчных камней. Обычно хорошо переносится.

Пищевые добавки. ChtoRich ^TM: витамин С (200 мг), экстракт из крестоцветных EnriDole-3-C, кайтозановый комплекс с эриторбиновой и лимонной кислотами. Принимать по 4 капсулы с каждым приемом пищи. PB - 1 EFA: твердый жир (0,3-0,4 г), полиненасыщенные жирные кислоты (2 г), мононенасыщенные жирные кислоты (0,6 г). Травяные составляющие (3 г): масло льняного семени, масло огуречника аптечного, лососиный жир, масло семян черной смородины, масло семян энотеры. Принимать по 1 капсуле как добавка к диете.

Диспансеризация.

Пациенты с дислипидемиями подлежат диспансерному наблюдению с оформлением вводного эпикриза в амбулаторной карте (ф. № 025/у-04). В него включается индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий на 12 месяцев. Через год наблюдения оформляется этапный эпикриз, где оценивается эффективность проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий и составляется индивидуальный план наблюдения в последующие 12 месяцев с указанием сроков врачебных осмотров, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, продолжительности курсов лечения. Для получения оперативной информации план ведения и лечебно-оздоровительные мероприятия вносится в форму № 030/у-04. Частота наблюдения и необходимый объем профилактического лечения определяется категорией риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При низком и умеренном риске частота наблюдения составляет до 2 раз в год. Проводится общий анализ крови и мочи, исследование липидного спектра крови, уровня глюкозы, ЭКГ. Консультации узких специалистов проводятся по показаниям. При высоком риске частота наблюдения, клинико-лабораторных и инструментальных исследований увеличивается до 4-х раз в год.

Предусматривается обучение навыкам здорового образа жизни, коррекция факторов риска, двигательная активность, ограничение поваренной соли и насыщенных жиров, фито- и физиотерапия, ЛФК, трудовые рекомендации; фармакотерапия (статины, фибраты, ионообменные смолы, никотиновая кислота, ниацин, эзетимиб, пробукол, пищевые добавки) и санаторно-курортное лечение (по показаниям).

Эффективность диспансеризации оценивается по динамике липидного спектра крови, возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, показателей временной и стойкой утраты трудоспособности, частоты госпитализаций.