Лекарственная терапия

Свременная фармакотерапия ГЭРБ проводится на трех уровнях: самолечение, первичная медико-санитарная помщь (врач общей практики), специализированная медико-санитарная помощь (гастроэнтеролог). Ведущее место принадлежит ИПП (омепразол по 20 мг, лансопразол по 30 мг, пантопразол по 20 мг, рабепразол по 10 мг, эзомепразол по 20 мг 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи в течение от 4 до 12 недель), блокирующим базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка на уровне рН > 3,0-5,0 в течение 16-18 часов в сутки путем угнетения действия внутриклеточного фермента Н+/К+-АТФазы.

Блокаторы Н ₂ –рецепторов гистамина в лечении пациентов с ГЭРБ малоэффективны.

Обострения ГЭРБ после прекращения лекарственной терапии может быть связано с сохраняющейся избыточной массой тела, курением, приемом алкоголя или неадекватной медикаментозной терапией. При обострении заболевания рекомендуется возобновить прием ИПП.

Хирургическое лечение показано больным моложе 60 лет при наличии параэзофагеальной грыжи и стриктуры (стеноза) пищевода.

Показания к госпитализации:

• неэффективность амбулаторного лечения;

• наличие осложнений;

• сопутствующие заболевания (ИБС, недостаточность кровообращения, заболевания печен, почек, рак и др.);

• необходимость приема НПВП, препаратов кальция, железа, нитратов, теофиллина, антибиотиков.

Реабилитация:

• медикаментозная терапия;

• диетотерапия;

• физио- и гидротерапия,

• питье минеральных вод;

•  ЛФК;

• лечебный массаж.

Санаторно-курортное Санаторно-курортное лечение:

Кисловодск, Сочи, Мацеста, Пятигорск, Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Трускавец, Шира, Дарасун, Белокуриха.

Обучение больных:

• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации о ГЭРБ;

• объяснить пациентам, что ГЭРБ хроническое состояние, требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений;

• обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;

• пациентам с длительными неконтролируеиыит симптомами рефлюкса объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений;

• убедиться, что пациенты полностью понимают режим приема лекарственных средств: знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III.

Частота наблюдения: 2-4 раза в год; терапевт.

Осмотры врачами-специалистами: гастроэнтеролог 1-2 раза в год; онколог – по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови - 2 раза в год. ЭГДС с биопсией и анализ желудочного сока - 1 раз в год; рентгенологическое исследование органолв пищеварения – по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета, режим питания, фармакотерапия (антисекреторные препараты, блокаторы протонного насоса, антациды и адсорбенты, антихеликобактерные средства, цитопротекторы), фито- и физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие рецидивов и временной нетрудоспособности; стабилизация процесса; превод в группу Д II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная профилактика: соблюдение здорового образа жизни; рациональное питание; по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс. Вторичная профилактика: проведение медикаментозного профилактического лечения два раза в год (весной и осенью) в зависит от степени выраженности ГРЭБ и наличия осложнений.

Прогноз.

Течение ГЭРБ хроническое рецидивирующее. Почти у 75-80% больных ГЭРБ после прекращения лечения в первые 3 месяца наступает рецидив заболевания. В 8-20% случаев у пациентов с эзофагитом развиваются стриктуры пищевода, в 5% - язвы.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника – функциональное заболевание со снижением порога висцеральной чувствительности и нарушение моторной функции кишечника без воспалительных изменений в слизистой оболочке. При СРК боли и/или дискомфорт в животе сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула длительностью не менее 6 месяцев на протяжении последних 12 месяцев и которые проходят после акта дефекации..

Распространенность.

Частота СРК в популяции составляет 20-22% с наибольшей распространенностью среди лиц в возрасте 20-45 лет, проживающих в городах. Частота увеличивается на 1% в год, из них за медицинской помощью об­ращается только 1/3 пациентов. Среди женщин молодого возраста СРК выявляется в 3-4 раза чаще, нежели у мужчин, к 50 годам это соотношение выравнивается. После 60 лет возникновение заболевания сомнительно.

Этиология.

Истинные причины СРК не установлены. Считается, что СРК возникает вследствие частых психоэмоциональных воздействий, двигательных и чувствительных нарушений кишечника. У 1/3 больных СРК в анамнезе отмечается перенесенная кишечная инфекция.

Патогенез.

СРК является психосоматическим заболеванием, где в качестве триггера выступает психоэмоциональное событие с последующим включением нервных, нервно-мышечных и гормональных цепных реакций, определяющих клинические проявления синдрома. Важную роль играют аномальная кишечная моторика, нарушения процессов секреции в кишечнике, изменения висцеральной чувствительности и нарушенный микробный состав в просвете тонкой и толстой кишки. Вследствие расстройства регуляции между центральной нервной и гормональной системами кишечника, при СРК тонкий и толстый кишечник проявляют повышенную реактивность в виде кишечного спазма, замедления или ускорения моторики на воздействие различных раздражителей, включая лекарственные препараты и пищу.

Классификация.

По МКБ-10: К58 Синдром раздраженной кишки. К58.0 СРК с преобладанием поносов. К58.9 СРК без диареи. К59.0 СРК с преобладанием запоров. К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника.

По вариантам течения: 1. СРК с преимущественным болевым синдромом и метеоризмом. 2. СРК с диареей. 3. СРК с запорами. 4. СРК смешанный.

Клиника.

Общее состояние обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам, которые часто изменчивы, отсутствуют в ночное время и связаны с ухудшением самочувствия. Самые частые жалобы на боль в животе, нарушения стула и метеоризм. Внекишечные симптомы: головная боль, нарушение сна, никтурия, дисменорея, эректильная дисфункция, субфибрилитет днем, кардиалгия, похолодание конечностей, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле, снижение работоспособности.

Боли в животе возникают на фоне позывов на дефекацию и редуцируются (полностью или частично) после дефекации. Боли в животе обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. Боли сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Боль может быть ноющего, тупого, жгучего или схваткообразного характера (вплоть до кишечной колики), возникать и/или усиливаться в утренние часы, днем, после приема пищи, эмоционального напряжения и стихать во время сна или отдыха. Локализуются боли в подвздошных областях, в правом и левом подреберье, эпигастрии, как правило, не иррадиируют.

Нарушения стула характеризуются диареей, запором или их чередованием; фргментированным «овечьим», «орешками» калом; сохранением позывов на дефекацию; отсутствием чувства полного опорожнения во время дефекации. Диарея отсутствует в ночное время, возникает утром, после завтрака с частотой стула до 3-4 раз в день; носит внезапный характер, что обусловлено усилением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих - жидким с общей массой кала в сутки не более 200 г.

Отмечаются частые вздутия живота, урчание, чувство неполного опорожнения кишечника с кратковременными тупыми болями в прямой кишке, примесь слизи в кале.

Для больных СРК характерны раздражительность, плаксивость, нарушения памяти, внимания, конфликтность, фиксация на болезненных ощущениях, склонность к избыточной эмо­циональной напряженности. У 15-30% больных выявляются фобии, депрессия, постоянная тревога, истерия, панические атаки, ипо­хондрия (абсолютная убежденность в наличии серьезных или неизлечимых заболеваний).

Симптомы СРК, как правило, возникает спонтанно, остро (в транспорте, на улице). Поэтому присоединяются патологические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что сопровождается формированием охранительного поведения: отказ от поездок в общественном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалета до ощущения полного опорожнения кишечника перед выходом на улицу, изучение мест расположения общественных туалетов по маршруту следования и др.

При физикальном обследовании общее состояние, как правило, удовлетворительное.

При СРК с запорами отмечается избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2). При СРК с диареей в ряде случаев может быть снижение массы тела. При пальпации выявляется болезненность в различных от­делах толстой кишки, спазмированные участки, урчание.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ данных анамнеза, жалоб, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Отмечается отсутствие патологии при объективном и лабораторном обследовании. Предварительный диагноз ставится на основании Римских критериев III (2006 г.):

Симптомы
Основные	Дополнительные
Боль или дискомфорт в животе: 1) стихающие или уменьшающиеся после дефекации; 2) связанные с изменением консистенции стула; 3) связанные с изменением частоты стула.	Изменение формы стула (твердый или жидкий).
	Изменение частоты стула: запор – реже 3 раз в неделю, понос – чаще 3 раз в день.
	Императивные позывы к дефекации, примесь слизи в кале.
	Вздутие и урчание в животе, метеоризм, чувство неполного опорожнеия кишечника после дефекции.

Боль обычно локализуется внизу живота, в левой подвздошной области. Ее интесивность характеризуется от легкого дискомфорта до нестерпимой острой по типу «кишечной колики», «острого живота». Стихает боль после отхождения стула или газов, не возниеает по ночам. Изменения консистенции и формы стула по Бристольской шкале включают 7 типов:

1 тип – стул отдельными твердыми комочками («орешками», «овечий»);

2 тип – стул колбасовидный, комковатый;

3 тип – стул колбасовидный с трещинами на поверхности;

4 тип – стул колбасовидный или змеевидный, гладкий, мягкий;

5 тип – стул мягкими комочками с четкими краями;

6 тип – стул кашицеобразный, в виде рыхлых комочков;

7 тип – стул водянистый, жидкий.

Окончательный диагноз ставят после исключения органической патологии ЖКТ и «симптомов тревоги» (табл. 6.8).

Таблица 6.8.

«Симптомы тревоги», исключающие диагноз СРК

Категория	Симптом
Анамнез	Потеря массы тела Появление симптомов в возрасте старше 50 лет Симптоматика в ночное время, вынуждающая больного вставать в туалет Отягощенный семейный анамнез по раку и воспалительным заболеваниям толстой кишки Постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ Недавнее применение антибиотиков
Физикальные данные	Лихорадка Гепатомегалия, спленомегалия
Лабораторные и инструментальные данные	Наличие в кале скрытой крови Снижение концентрации гемоглобина Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Изменения биохимических показателей крови

Среди всех расстройств дефекации при СРК особое значение имеют внезапные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительны усилия при дефекации (помощь пальцем, палочкой, другое).

Лабораторные исследования:

• проводятся для исключения «симптомов тревоги» и заболеваний, протекающих со сходной клинической картиной: общий анализ крови; анализ кала (трижды) на шигеллез, сальмонелез, иерсиниоз, яйца гельминтов, паразитов; копрограмма; общий анализ мочи; концентрация альбумина сыворотки крови; содержание в плазме крови калия, натрия, кальция; протеинограмма; иммуноглобулины крови; концентрация в крови Т3, Т4, ТТГ; АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТФ, общий билирубин; маркеры гепатита В, антитела к вирусу гепатита С.

Инструментальное обследование:

• ирригоскопия. Выявляется неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточная жидкость в просвете кишечника;

• колоноскопия с биопсией. Позволяет исключить органическую патологию, нередко провоцирует симптомы заболевания из-за повышенной висцеральной чувствительности;

• ЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Прводится для исключения целиакии;

• УЗИ органов брюшной полости. Проводится для исключения желчнокаменной болезни, кисты и кальцинатов в поджелудочной железе, опухоли в брюшной полости;

• тест с нагрузкой лактозой или диета с исключением лактозы на 2-3 недели. Проводится для диагностики скрытой лактозной недостаточности. Пациент выпивает натощак раствор лактозы из расчета 2 г/кг массы тела (максимально 50 г) в 400 мл воды, затем 2 раза в течение 2 часов (через 20 и 40 мин после приема лактозы) ортотолуидиновым методом у него определяется концентрация глюкозы в плазме крови. Если уровень глюкозы после нагрузки лактозой повышается менее чем на 20 мг/100 мл крови по сравнению с базальным уровнем, диагноз гиполактазии не вызывает сомнений;

• КТ, допплеровское исследование сосудов брюшной полости. Проводят с целью углубленного изучения изменений кишечнка, исключения других заболеваний кишечника (латентной формы целиакии, микроскопического колита, воспалительных и сосудистых заболеваний).

• Видеокапсульная эндоскопия. Проводят с целью исключения других заболеваний кишечника.

• Электромиография кишечника. Проводят с целью исключения других заболеваний кишечника.

• Двухбаллонная эндоскопия слизистой кишечника. Проводят с целью исключения других заболеваний кишечника.