Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее хроническое заболевание поджелудочной железы с признаками острого воспалительного процесса во время обострения, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эдокринной функции. ХП делятся на первичные, развиваются первично, и вторичные, вохникают вследствие патологии других органов или систем.

Распространенность.

Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100.000 населения в год. В Европе она составляет 0,25% в год, в России и странах СНГ - 2-8 случаев на 100 000 населения. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%. Летальность в мире составляет 11,9% По данным исследований за последние 30 лет в мире заболеваемость острым и хроническим панкреатитом удвоилассь,  что в большинстве случаев связано с ростом алкоголизма, нарушениями режима и характера питания. Основные группы риска: лица, чрезмерно употребляющие алкоголь, любители жа­реной, жирной пищи, страдающие холелитиазом, хроническим холециститом.

Этиология.

Среди причин ХП 25-50% занимают алкоголизм и бытовое пьянство. Холециститы, желчнокаменная болезнь занимают 25-40%, дуодениты, дивертикулиты, папиллиты Фатерова соска, дисфункции сфинктера Одди – 4-5%. К редким причинам ХП относятся травмы поджелудочной железы, вирусная инфекция, гиперпаратиреоз, длительный прием панкреотоксических препаратов (азатиоприн, индометацин, фуросемид, гипотиазид, ранитидин, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, тетра­циклин, метилдопа и др.).

Патогенез.

Патоморфологической основой ХП является сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводя­щим к атрофии, фиброзу и нарушениям в протоковой системе поджелу­дочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза. Ведущими патогенетическими механизмами развития ХП являются повышение давления в протоках поджелудочной железы, в результате которого происходит активация протеолитических ферментов - трипсина, эластазы, фосфолипазы с деструкцией тканей, раз­витием воспаления и фиброза. При патологии двенадцатиперстной кишки, холелитиазе, холецистите создаются усло­вия для застоя секрета поджелудочной железы в протоках, регургитации желчи и дуоденального содер­жимого в вирсунгианов проток, что приводит к ак­тивации панкреатических ферментов, запуску повреждающих механизмов и развитию болезни. Ишемический панкреатит возникает в пожилом и старческом возрасте вследствие сдавления чревного ствола увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, кистами поджелудочной железы, его атеросклеротического повреждения. Часто в развитии ХП присутствуют комбинации этиологических механизмов.

Классификация.

По МКБ-10: К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты.

По Марсельско-римской классификация (1989 г.):

1. Хронический обструктивный панкреатит. Развивается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Сужение развивается дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине преобладает постоянный болевой синдром. Показано хирургическое лечение.

2. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Отмечается рецидивирующее течение с эпизодами обострения, напоминающими острый панкреатит.

3. Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит. Характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. Отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности, болевой синдром отсутствует.

4. Фиброз поджелудочной железы. Характеризуется замещением значительной части паренхимы поджелудочной железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается в исходе других форм ХП.

По фазе: обострение, ремиссия.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: холестаз, реактивный гепатит, панкреатогенные абсцессы, гнойный холангит, парапанкреатит, септические состояния, реактивный выпотной плеврит, пневмония, кисты, рак поджелудочной железы.

Клиника.

Состоит из проявлений болевого синдрома, экз- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания. В клинической картине ХП выделяют два периода: период начальных проявлений и период внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Период начальных проявлений.

Продолжается до 10 лет и характеризуется чередованием клиники обострения и ремиссии. При обострении ХП отмечаются боли разной интенсивности и локализации. Может отмечаться отрыжка, тошнота, изжога, связанные с дикинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом. В фазу ремиссии болевой и диспептический синдромы слабо выражены или отсутствуют.

При физикальном обследовании наряду с дефицитом массы тела, отмечаются сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит. Могут присутствовать признаки реактивного плеврита слева, реже – с обеих сторон. Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне симптомов интоксикации могут выявляться признаки миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Язык обложен. При поверхностной пальпации живота может быть выявлена болезненность в эпигастрии в области проекции поджелудочной железы или в левом и (или) правом подреберьях, вздутые петли кишечника. Поколачивание передней брюшной стенки болезненно у 10-15% пациентов. Можно выявить локальную болезненность в точке Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги и точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы (симптом Мюсси слева). При аускультации области проекции чревного ствола можно выслушать сосудистые шумы, обусловленные его сдавлением увеличенной и уплотненной головкой поджелудочной железы.

Множественные клинические проявления ХП в этот период объединены синдромами: болевым, диспепсическим, билиарной гипертензии, гиперферментемии.

Болевой синдром. Более чем у половины больных боли бывают крайне интенсивными и причинять значительные страдания. Боль в правой верхней половине живота отмечается при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области – при преимущественном поражении ее тела, в левом подреберье – при поражении хвоста железы. Опоясывающий характер болей обычно связан с поражением поперечно-ободочной кишки и солнечного сплетения. Боли возникают или усиливаются через 40-60 минут после еды, особенно обильной, острой, жирной, жареной пищи. Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя с наклоном вперед, может иррадиировать в левую лопатку, левое плечо, область сердца, левую подвздошную область. Боли могут быть внезапными, острыми с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими. Боль может присутствовать постоянно, или наблюдаться только при обострении и иногда в фазу ремиссии.

Диспептический синдром. Включают изжогу, тошноту, отрыжку, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения), упорный метеоризм, связанные с дискинезией двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом. Больных часто беспокоят поносы и снижение массы тела, которые являются следствием нарушения внутриполостного гидролиза в тонкой кишке из-за недостаточной секреции ферментов и бикарбонатов. Поносы обычно продолжаются 1-5 дней, прекращаются диетой и приемом ферментных препаратов, часто сменяются запорами. При прогрессировании заболевания стул становится большим, объемным (300-500 г и более), с кратностью до 2-6 раз вдень. В связи с наличием большого количества непереваренных жиров он серого цвета, при стоянии темнеет, маслянистый «жирный», сальный, с жирным блеском, зловонный, клейкий, неоформленный, часто возникает вскоре после еды. У части больных на ранних этапах болезни стул может быть оформленным, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника хорошо всасывает воду и электролиты.

Синдром билиарной гипертензии.   Проявляется механической желтухой и холангитом. Наличие стойкой или рецидивирующей механической желтухи и гипербилирубинемии отмечается примерно у трети больных ХП в фазе ремиссии. Причинами синдрома являются сдавление увеличенной головкой поджелудочной железы терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и чрезмерное употребление алкоголя.

Синдром гиперферментемии. Характеризуется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Отмечается наличие повышенного содержания ферментов поджелудочной железы в крови.

Период внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Развивается спустя 10 лет течения ХП и проявляется снижением интенсивности и даже исчезновением болей с преобладанием симптомов желудочной диспепсии, связанных с частыми явлениями дуоденостаза и гастроэзофагеального рефлюкса. На поздних стадиях ХП, боли исчезают вследствие деструкции ацинарных клеток, обеспечивающих синтез панкреатических ферментов; обструкции панкреатического протока, препятствующего нормальному поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку; снижения секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, т.е. синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Развивается синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у 1/3 больных ХП и проявляется:

• поносом (жидкий стул от 3 до 6 раз в сутки);

• стеатореей (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, прилипает к унитазу и трудно смывается холодной водой);

• похуданием;

• отрыжкой;

• тошнотой;

• потерей аппетита;

• метеоризмом;

• урчанием в животе;

• анемией;

• гиповитаминозом.

В основе развития синдрома внешнесекреторной недостаточности лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы, вследствие чего возникает дефицит продукции α-клеток - гормона глюкагона, прямого антагониста инсулина, β-клеток - гормона инсулина, σ-клеток - гормона соматостатина, угнетающего избыточную секрецию большинства желез внутренней секреции, РР-клеток - гормона панкреатического полпептида, подавляющего секрецию поджелудочной железы и стимулирующего секрецию желудочного сока, φ-клеток - гормона герлина, возбуждающего аппетит (Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008). Это объясняет особенности течения синдрома внешнесекреторной недостаточности при ХП.

У четверти пациентов с ХП в этот период развиваются эндокринные нарушения, которые характеризуются   гиперисулинизмом и киникой СД второго типа. Гиперинсулинизм проявляется приступами гипогликемии по утрам. Возникает острое чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, общая слабость, беспокойство, возбуждение, парестезии. У части больных при этом возникают клонико-тонические судороги. Симптомы исчезают после приема пищи и могут возникнуть вновь через 2-3 часа без видимых причин. СД второго типа развивается из-за атрофии бета-клеток островкового аппарата. Сначала развивается скрытый диабет (нарушается толерантность к глюкозе), позднее – явный диабет.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.18).

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ;

• определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфично, чем повышение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы);

• копрограмма. Характерны полифеклия (свыше 400 г/сут – результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения), амилорея;

• определение концентрации глюкозы в крови (возможна гипергликемия);

• секретин-панкреозиминовый тест. Характерно изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях ХП и гиперсекреторный – при развитии фиброза поджелудочной железы).

Инструментальное обследование:

• УЗИ поджелудочной железы. Отмечается увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность, неоднородность структуры, псевдокисты;

• рентгенография: обзорная рентгенография органов брюшной полости: проводится для выявления кальцинатов; рентгенологические исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки; дуоденография в условиях гипотонии: для обнаружения увеличенной головки поджелудочной железы;

• КТ. Проводится при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы;

• дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка;

• ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Проводится для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений;

• ангиография. Проводится с целью исключения опухоли, кист;

• пункционная биопсия поджелудочной железы. Показана при необходимости морфологической верификации псевдотуморозной формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.