2020-10-10
111
Для предупреждения рецидивов больные ХП в фазе ремиссии должны придерживаться следующих рекомендаций:
• полностью отказаться от приема алкоголя;
• разделить суточный объем пищи на 4—5 приемов;
• исключить потребление продуктов, вызывающих обострение ХП (жирное, копченое, жареное, специи);
• при наличии стеатореи необходим прием ферментных препаратов, не содержащих желчь (креон, панцитрат).
Дозировка препаратов корригируется в зависимости от выраженности стеатореи и составляет 10000-30000 ЕД липазы с каждым приемом пищи. Продолжительность ферментной терапии пожизненная. Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока и стимулировать панкреатическую секрецию, поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Используются микрогранулированные формы, растворяющиеся в тонокм кишечнике при рН 5 и выше. При низком рН дуоденального содержимого прием ферментов сочетается с антисекреторными препаратами (ингибиторами протонного насоса);
• при тяжелой стеаторее дополнительно назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), витамины группы В;
• при наличии у больного нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (например, дуоденостаз) показаны прокинетики (домперидон, цизаприд).
Реабилитация:
• медикаментозная терапия;
• диетотерапия;
• физио- и гидротерапия,
• питье минеральных вод;
• ЛФК;
• лечебный массаж.
Санаторно-курортное Санаторно-курортное лечение.
Кисловодск, Сочи, Мацеста, Пятигорск, Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Моршин, Трускавец, Шира, Дарасун
Обучение больных:
• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации о хроническом панкреатите;
• информировать пациентов о причинах и течении хронического панкреатита;
• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• обсудить с пациентами необходимость постоянного приема ферментных препаратов, что их дозу он может корректировать самостоятельно в зависимости от состава и объема принимаемой пищи, что длительный прием ферментов при хроническом панкреатите не приводит к развитию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
• убедиться, что пациенты полностью понимают режим приема лекарственных средств: знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении.
Диспансеризация.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 2-4 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: хирург, эндокринолог – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови и мочи – 2 раза в год. Исследование ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и моче, копрограмма, содержание сахара в крови и моче натощак, тест толерантности к глюкозе – 1 раз в год. Холецистография, УЗИ поджелудочной железы - по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диетическое питание (диета № 5п); полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель; профилактическое лечение (спазмолитические средства или церукал, желчегонные, буферные антациды (алмагель, маалокс), обволакивающие, вяжущие, витамины В, С) – 2-4 раза в год. По показаниям - репаранты, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (фамотидин) - 2-4 раза в год. При наличии белково-энергетической недостаточности - анаболические гормоны с поливитамино-минеральными комплексами. При упорной полифекалии с признаками стеатореи - увеличение дозы полиферментных препаратов и дополнительное применение смесей для энтерального питания в качестве добавки к пище. При отсутствии эффекта от увеличения дозы ферментов добавляются блокаторы желудочной секреции. Санаторно-курортное лечение. Трудоустройство.
Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты рецидивов; снижение временной нетрудоспособности; перевод в группу Д II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.
Профилактика.
Меры профилактики при ХП не разработаны.
Прогноз.
Прогноз для жизни при ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя. Прогноз в отношении качества жизни определяется наличием хронической боли и тяжестью внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.
Хронический бескаменный холецистит
Хронический бескаменный холецистит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с дискинезией и дисхолией.
Распространенность.
Частота ХБХ составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.
Этиология.
Среди основных причин возникновения ХБХ выделяют застой желчи вследствие нарушения моторной функции желчного пузыря и инфекцию (кишечная палочка, кокки, реже другие микробы), проникающую в желчный пузырь из кишечника восходящим путем, а также из любого очага хронического воспаления гематогенным и лимфогенным путями. Дополнительные причины: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; наследственные факторы; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея).
Патогенез.
Начало развития ХБХ связано с нарушением моторной функции желчного пузыря и застоем желчи. Позднее присоединяется инфекция, которая вызывает в нем воспалительный процесс. Хроническому воспалению в желчном пузыре способствует поступление в кровь микробных антигенов, которые сенсибилизируют организм. Если изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря, функция желчного пузыря долгое время остается сохраненной. Постепенно происходит утолщение и склероз стенки желчного пузыря, в результате чего развивается перихолецистит. При длительном течении происходит деформация пузыря, образуются спайки, сращения с находящимися рядом органами, формирование свищей. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространяться на желчные ходы или окружающие органы с развитием холангита, гастродуоденита. При хроническом холецистите повышается локальный синтез секреторных иммуноглобулинов классов А и М, в меньшей степени - G. Содержание их увеличивается не только в крови, но и в желчи. Отмечаются изменения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, изменение соотношения между числом Т- и В-лимфоцитов, а также субпопуляциями лимфоцитов.
Классификация.
По МКБ-10: К81 Холецистит.
По течению: латентный (субклинический), редко рецидивирующий (не более 1 обострения в год), часто рецидивирующий (2 и более обострений в год).
По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.
По фазам заболевания: обострение; стихающее обострение; ремиссия.
По функциональному состоянию: гипермоторный тип; гипомоторный тип; смешанный тип.
По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: хронический холангит, хронический гепатит, хронический панкреатит, камни в желчном пузыре, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря, отключенный желчный пузырь.
Клиника.
В фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать. Проявления болезни в фазе обострения характеризуются синдромами:
• болевым;
• диспептическим;
• воспалительно-интоксикационным;
• холестатическим.
Болевой синдром. У больных с гипомоторным типом заболевания отмечаются длительные тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие или усиливающиеся через 1-3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, реже в левое подреберье. У больных с гипермоторным типом периодически могут возникать резкие боли по типу желчной колики. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряской езде, охлаждении, при нервно-психическом напряжении. При физикальном обследовании отмечается наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда в области правого подреберья, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева, болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптомы Кера, Мерфи). Реже наблюдается болезненность при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги справа (симптом Грекова-Ортнера) и при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).
Диспептический синдром. Наблюдаются разнообразные диспептические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов. При гипо- и атонии желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипермоторном типе рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.
Воспалительно-интоксикационный синдром. При деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений, реже до фебрильных цифр. Гектическая лихорадка сопровождается выраженной потливостью, сильным ознобом и всегда является следствием гнойного воспаления желчного пузыря. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном поражении желчного пузыря может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.
Холестатический синдром. Желтуха не характерна для хронического холецистита, она наблюдается в основном при вторичном поражении печени. Однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или холангита.
Нередко в клинической картине преобладают внепузырные, общие невротические симптомы. Больные отмечают раздражительность, плохой сон или бессонницу.
Диагностика.
Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.19).
Лабораторные исследования:
• клинический анализ крови: при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение острофазовых показателей (альфа-2-глобулина, сиаловых кислот, фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышается уровень аминотрансфераз; при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышается содержание амилазы;
• дуоденальное зондирование позволяет судить о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Порция «В» становится мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита и свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции «В» свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря, объем более 50-60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Иногда в порциях желчи обнаруживаются лямблии или их цисты. При бактериологическом исследовании желчи обнаруживается возбудитель, этиологическое значение которого должно подтвердиться нарастанием к нему титра антител в сыворотке крови;
• биохимическое исследование желчи: выявляются диспротеинохолия; повышение концентрации белка, иммуноглобулинов G и A, R-белков, С-реактивного протеина, ЩФ, S-нуклеотидазы, альдегида; снижение уровней лизоцима, билирубина.
Инструментальное обследование:
• УЗИ: диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации; уплотнение и/или слоистость стенок пузыря; уменьшение объема полости пузыря; – негомогенная полость желчного пузыря. Метод УЗИ имеет важное значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек;
• рентгенологическое исследование: затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения. Иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастного вещества и рефлюкс в печеночный проток. У некоторых больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться, что бывает при непроходимости желчных протоков или ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. Холеграфия при ХБХ выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе. Отсутствие контрастирования не только желчного пузыря, но и протоков при внутривенной холеографии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди.
Дополнительные исследования проводятся по показаниям.
При необходимости для уточнения данных клинического, лабораторного и инструментального исследования производится лапароскопия.
