Обенности обследования детей гинекологическими заболеваниями

Литература

Бодяжина В. И. Гинекология.-М., 1977, с. 353.     

Кузнецова М. Н„ Заяц Л. Д. Организационные формы специа­лизированной гинекологической помощи детям и подросткам.— В кн:Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. Под ред. Л. С. Персианинова и М. Н. Кузнецовой. М., 1973, с. 194—200.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Личность и облик врача формируется общественно-экономиче­ским строем общества. В социалистическом обществе деятельность врача определяется социально-профилактической направленностью здравоохранения.  

Формирование личности врача в социалистическом обществе основывается на принципах коммунистической морали, этики, деон­тологии. Коммунистическая мораль включает в себя гуманные, благородные, общечеловеческие представления о справедливости, общем благе, добре, чести. Она формирует высоконравственные нор­мы поведения, проникнутые духом сотрудничества и коллективизма. Понятия этики и деонтологии тесно связаны с понятиями морали и нравственности.

Непосредственно с понятием этики сопряжено и понятие деонто­логии. Врачебную деонтологию определяют как часть врачебной этики. Под врачебной этикой подразумеваются принципы врачебной морали, а под деонтологией—правила поведения врача, вытекаю­щие из этих принципов и на них построенные. Высокие, гуманные моральные нормы и нравственные требования к советскому врачу находят простор для воплощения в жизни советской системы здравоохранения.

Деонтология в гинекологии детского возраста имеет целый ряд особенностей, одной из которых является то обстоятельство, что при оказании медицинской помощи врачу приходится вторгаться в самые интимные стороны жизни как женщин, так и девочек. Это касается изучения анамнеза, а также гинекологического исследования, часто производимого в присутствии других врачей или студентов. Принимая во внимание обостренное чувство стыдливости у подростков, детскому гинекологу необходим особый подход и такт при обследовании девочек.

При обращении ребенка к врачу-гинекологу, прежде всего, необходимо установить контакт с его родителями. Врачу следует обьяснить им о возможности гинекологического заболевания у девочки любого возраста. Указывается на необходимости гинекологического осмотра девочки,подчеркивается его безвредность и значение для постановки правильного диагноза и своевременного лечения. Роди­телям предлагается подготовить девочку к гинекологическому осмотру,чтобы не нанести ребенку моральной травмы.

Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью. Вопросы должны быть конкретными. Обращается особое внимание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.

Гинекологический осмотр производится только после психологической подготовки ребенка в отдельной комнате, за ширмой. Желательно, чтобы во время осмотра присутствовала мать. Для уточнения диагноза широко используются лабораторные методы исследования. Перед взятием мазков в случаях воспалительных заболеваний гениталей матери и девочке более старшего возраста необходимо объяснить, что сам факт взятия мазков безопасен и не причинит боли, но он необходим для выбора адекватной терапии. Вагиноскопня вызывает опасения родителей в связи с возможностью повреждения девственной плевы. Родителям объясняется методика этой процедуры, исключающей возможность нанесения травмы. В редких случаях у детей раннего возраста, до двух лет, вагиноскопия производится под масочным закисно-кислородным наркозом в условиях стационара.

Наиболее часто у девочек встречаются воспалительные заболевания половых органов. Врач информирует мать о возможных причинах воспалительного процесса, о необходимости соблюдения девочкой гигиенических правил, чтобы заболевание не приняло хроническую форму, так как нередко хронический воспалительный процесс поддерживается или обостряется вследствие повторных заражений через общие предметы туалета или постельное белье. Мате­ри также полёзно знать, что успешное лечение требует времени, а конечный результат его зависит во многом от четкого выполнения всех рекомендаций, сделанных врачом.

При нарушениях менструального цикла у девочек особое внима­ние уделяется выяснению у матери условий жизни, режима дня и питания девочки, о перенесенных хронических инфекциях. Такого рода беседы проводятся в доверительной форме, поскольку каса­ются нередко интимных сторон жизни (уход отца из семьи, алкого­лизм в семье и др.). Родителям объясняется серьезность заболевания, необходимость госпитализации, обосновываются методы лече­ния. В выборе лечения указывается на возможность и успешность гормональной терапии. Специально врач должен остановиться на показаниях к. хирургическому вмешательству, подчеркнув, что если его используют, то всегда в интересах ребенка. Успех лечения во многом зависит от понимания родителями я девочкой задач терапии.

Оказывая помощь ребёнку с самопроизвольной травмой половых органов, врач, оценив тяжесть и характер повреждения, должен успокоить родителей, объяснить им, что чаще всего самопроизвольные травмы половых органов бывают легкими и не сопровождаются в последующем нарушением детородной функции. В беседе с родителями врач рассказывает о характере операции, обращая внимание на то, что современная хирургическая техника позволяет полностью восстановить большинство нарушений, полученных в ре­зультате травмы.   

Насильственная травма половых органов требует от врача осо­бого внимания как к травмированному ребенку, так и к его родите­лям. Необходимо детально выяснить обстоятельства происшедшего, констатировать и четко описать характер, телесных повреждений. Родителям объясняется важность их правильного поведения с це­лью уменьшения эмоционального стресса у ребенка. Родители информируются о характере и тяжести повреждения, методах хирур­гической помощи. Им указывается на необходимость взятия мазков из половых путей, исследования крови на реакцию Вассермана. Насильственные травмы, как правило, сопровождаются оглаской происшедшего. В этом случае врач корректно должен ответить на поставленные вопросы, а иногда, чтобы избежать дополнительных психических травм ребенка, рекомендовать изменить место жительства, школу, детское учреждение. 

Опухоли половых органов являются редкой формой патологии у детей и, как правило, протекают бессимптомно. Очень часто роди­тели даже не допускают мысли о возможности опухолевого процес­са у девочек. При выявлении опухолей половых органов у девочек родителям указывают на необходимость госпитализации, прилагая максимум усилий к тому, чтобы сам факт госпитализации не был травмирующим для ребенка. Обосновывая необходимость хирурги­ческого вмешательства, родителям следует объяснить, что операция будет щадящей и будут использованы все возможности по сохране­нию функции пораженного органа.

Круг деонтологических вопросов, связанных с пороками разви­тия половых органов у девочек, представляет определенные трудно­сти. Прежде всего врачу следует оценить тяжесть и характер поро­ка, затем обратить внимание родителей на возможность их.хирур­гической и гормональной коррекций.

В гинекологическом стационаре детей размещают в палаты по возрастным группам. Медицинскому персоналу не следует допу­скать осмотра девочек в присутствии других детей.

При оперативных вмешательствах на половых органах у дево­чек старшего возраста нецелесообразно информировать ребенка об объеме операции. Необходимо внушить девочке уверенность в бла­гоприятном исходе операции и дать ей понять, что ее состояние здо­ровья зависит от правильного режима дня и питания. Очень важно, чтобы ребенок не получил противоречивую информацию из разных источников (родители, персонал, лечащий врач).

Персонал должен сохранять врачебную тайну и никаких сведений о больных не давать окружающим и самой девочке.

Соблюдение медицинской этики и основных принципов деонтологии в гинекологии детского возраста является обязательным условием успешной работы детского гинеколога и во многом способствует успеху лечения и профилактики гинекологических заболеваний у девочек.

ОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Исследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых гинекологических боль­ных как подходом к больному ребенку, проведением общих методов обследования, так и методикой обследования половых органов.

Большая часть детей, особенно те, которые впервые обращаются к врачу-гинекологу, испытывают определенную тревогу, чувство страха, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследова­нием. Поэтому, чтобы обеспечить возможность полноценного обсле­дования, врач должен при встрече с девочкой и ее родственниками, еще до начала обследования установить контакт, успокоить, добить­ся расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с ма­терью лучше проводить в отсутствии ребенка. Целесообразно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания своей до­чери, после чего задать необходимые дополнительные вопросы ей, а затем уже девочке.

Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинается с разбора, включающего жа­лобы, анамнез жизни и заболевания. Необходимо обратить внима­ние на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Обращается внимание на общую реакцию организма девочки, на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать не­которое представление о реактивности организма больной девочки. Выясняются также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношение со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания. Необходимо подробно остановиться на периоде становления менст­руальной функции девочки, выяснить характер выделений из влага­лища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки, страдающей гинекологиче­ским заболеванием, следует начинать с определения основных по­казателей ее физического развития с учетом возраста (рост, вес, окружность грудной клетки, размеры таза), затем производится и общий.осмотр по органам и системам.

Для оценки физического развития девочек используются морфограммой, которые строятся на основании антропометрических дан­ных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе и «ширина таза» (межвертёльный размер), и сумма основных его 4 размеров. Для учета возрастных изменений пропорции тела вве­дена шкала календарного возраста (В).

Различают 3 типа морфограмм: нормальная, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях.

1.При размерах и пропорциях тела, соответствующих средней возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонталь­ную прямую линию, уровень которой определяется возрастом. На рис. 1 в качестве примера приведена морфограмма девочки 12 лет (линия А).

2. Морфограмма девочек пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пре­делах +1,5) представляет собой практически прямую линию, сте­пень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы. На рис. 1 приведена в качестве примера морфограмма девочки 13 лет выше среднего возраста (линия «Б»).             

3. При изменениях пропорции тела, характерных для гормональ­ных нарушений, морфограмма при любом возрасте представляет собой ломанную линию и сохраняет конфигурацию,типичную для каждого вида гормональных нарушений.

Специальное обследование девочки проводится в следующей по­следовательности:

1) осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков (см. раздел «Особенности полового развития девочки»), 2) осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подо­зрении, на беременность — аускультация, 3) осмотр наружных по­ловых органов, девственной плевы с учетом возрастных изменений и заднепроходного отверстия, 4) вагиноскопия, 5) ректально-абдоминальное исследование: При подозрении у девочки на наличие инородного тела во влагалище необходимо сначала произвести ректально-абдоминальное исследование, а затем вагиноскопию.

Непосредственно перед обследованием девочки должен быть опорожнен кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Осмотр девочек младшего возраста (до 3 лет) проводится на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле. Последнее отличается от кресла взрослых нали­чием специального приспособления, с помощью которого можно из­менять его глубину; имеется также подставка-лесенка, с помощью которой больная самостоятельно ложится в кресло. При обследо­вании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах необходимо, чтобы присутствовала мать или кто-то из ближайших родственников.                   

Ректально-абдоминальное исследование необходимо проводить под наркозом у детей младшего возраста (до 3—4 лет) с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опу­холь в малом тазу.

Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора, в качестве которого в детской практике используются комбинированный уретроскоп и детские влагалищные зеркала с осветителями. Вагиноскопия проводится девочкам в любом возрасте и позволяет выяснить: состояние слизи­стой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наруж­ного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие ино­родного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в нейтральном периоде проводится ком­бинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляется детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения дев­ственной плевы.

Ректально-абдоминальное исследование прово­дится всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста над­лежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возра­ста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником и смаван вазелином. Палец вводится при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища:

наличие инородного тела, опухоли, скопление крови и т. д., при би-мануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют по­ложение, подвижность, болезненность ее, соотношение между раз­мерами шейки и тела, обращают внимание на выраженность угла,. между телом и шейкой матки (см. раздел «Нарушения полового развития девочек»).                          

При осмотре девочек требуется особо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внут­реннего исследования необходимо обработать наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим раствором фурацилина (1:5000). При наличии раздражении на коже вульвы последняя смазывается стрептоцидной мазью (10—20%) или стерильным ва­зелином.

Кроме того, применяются в зависимости от характера заболева­ния следующие дополнительные методы исследования:  

Зондирование влагалища и полости матки при­меняется для диагностики пороков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру.

Аспирационная биопсия проводится девочкам, страдаю­щим маточными кровотечениями в ювенильном периоде, с целью уточнения причины кровотечения (новообразование, гиперпластический процесс эндометрия).      

Выскабливание слизистой оболочки матки про­водится девочкам с ювенильными кровотечениями при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения, в связи с часто повторяющимися и профузными кровотечениями по жизненным по­казаниям.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования (пневмопельвиграфия, гистеросальпингография, вагинография) позволяют выявить аномалии развития половых органов, опухолевидные образования малого таза, склерокистозные яичники.

Эндоскопические методы исследов ания включа­ют гистероскопию, лапароскопию.           -.

Гистероскопия позволяет выявить пороки развития матки, а также наличие внутриматочной патологии (полипоз эндометрия, гиперпластический процесс эндометрия) у девочек с маточными кровотечениями в ювенильном периоде.

Лапароскопия проводится для исключения пороков развития, опухолей и опухолевидных образований органов малого таза, склерокистозных яичников.

 

 

-

Лабораторные методы исследования:

Бактериоскопическое исследо вание выделений из половых путей производится после осмотра половых органов. Ис­следование отделяемого из влагалища, следует проводить у всех об­следуемых девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) — в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомоноз). Брать отделяемое следует желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым физиологическим раствором, вытирается вход во влагалище, на­ружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Ин­струменты для взятия выделений вводятся в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище—по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования должны оцениваться с учетом возраста девочки (см. раз­дел «Нарушения полового развития девочек»).  

Для выявления возбудителя, кроме бактериоскопического иссле­дования выделений из влагалища, уретры, прямой кишки, необхо­димо проводить посев отделяемого на среды, что позволяет выде­лить культуру возбудителя и определить чувствительность его к антибиотикам.   

Методы функциональной диагностики применяются у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально активные опухолияичников.

К функциональным методам диагностики относятся: цитологи­ческое исследование влaгaлищнoгo отделяемого с подсчетом вагинальной формулы и кариопикнотического индекса, симптом «зрач­ка», «симптом папоротника», ректальная температура, определение в крови и моче ФСГ, ЛГ, эстрогенов и прогестерона,. определение сахарной кривой и основного обмена. С целью дифференциального диагноза органических и функциональных поражений проводится также рентгенография костей черепа и определение костного воз­раста. Таким образом, современные методы исследования позволяютдиагностировать гинекологические заболевания у девочек в различ­ные возрастные периоды.

Литература

Богоров И. И. Гинекология детского возраста. Л., 1966.

Заяц Л. Д. Клиническая антропометрия и ее применение в дет­ской гинекологии. — В кн.: Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. Под ред. Л. С. Персианинова и М. Н. Кузнецовой. М., 1973, с. 79—95.

Кобозева Н. В. Методы обследования и лечения детей с гинеко­логическими заболеваниями. Л.,1978.