Воспалительные заболевания половых органов у девочек. Вульвовагиниты

 Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболевании девочек в возра­сте от 1 до 9 лет (нейтральный период). Клиническое значение вос­палительных поражений половых органов девочек определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менст­руальный, репродуктивной, половой) в зрелом возрасте. Так, язвен­ные поражения влагалища девочки различной этиологии могут вы­звать его сужение или зарашение и создать в будущем препятствие к половой жизни, к наступлению беременности и родоразрешению Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функциональной активности в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, что может способствовать значительному увеличению у этого контингента девочек других гинекологических заболеваний.

Самой частой локализацией воспалительного процесса у дево­чек в возрасте от 1 до 9 лет являются вульва и влагалище. Вульвовагйниты составляют около 65% от всех заболеваний "годовых ор­ганов в этот возрастной период. Это объясняется тем, что покровы вульвы и слизистая влагалища в нейтральный период рыхлые, неж­ные, ранимые Содержимое влагалища имеет щелочную реакцию, эпителий не содержит гликогена. В результате проникновение пато­генных возбудителей нередко ведет к возникновению вульво - вагини­тов, особенно при наличии предрасполагающих факторов

В препубертатном и пубертатном возрасте вульвовагиниты у де­вочек возникают значительно реже, что связано с повышением эндо­кринной функции яичников, усилением синтеза гликогена в слизи­стой оболочке влагалища и ферментативных процессов, определяю­щих физиологическую степень кислотности содержимого влага­лища.

Вульвовагиниты у девочек, как правило, бывают инфекционной этиологии и вызываются гонококками, стафилококками,стрепто­кокками, кишечной палочкой и многими другими микробами.Воз­будителями паразитарных вульвовагинитов являются влагалищные трихомонады, грибки молочницы, острицы.

Возникновению вульвовагинитов способствует нарушение правил личной гигиены, нечистоплотность, неправильный уход за наружными половыми органами девочек, пользование общими предметами гигиенического ухода, близкий контакт с больными детьми или родителями. Инфицирование слизистых половых органов- мо жет быть прц манипуляции девочек на собственных половых орга­нах руками или разными предметами. Имеют значение также тер­мические, механические (трение тесной одеждой, инородными телами, расчесы при проникновении остриц и др.), химические повреждения, которые нередко провоцируют возникновение воспали­тельного процесса

Однако патогенные микроорганизмы могут вызывать воспали­тельный процесс и без повреждений слизистых половых органов, являющихся входными воротами. Условиями для этого являются общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ревматиче­ская атака), длительно существующие очаги инфекционно-токсического воздействия (гайморит, тонзиллит, пиелонефрит), снижаю сопротивляемость организма девочки. Нередко вульвовагиниты развиваются при снижении иммунологической реактивности и изменении обмена веществ при экссудативном диатезе, ожирении, диабете, тиреотоксикозе.

Реже вульвовагиниты развиваются после введения в половые пути инородных тел. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение

При остром вульвовагините девочки жалуются на боли при ходь­бе, зуд и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на область вульвы. Иногда появляется ощущение боли в области влагалища, внизу живота, отмечается иррадиация болей в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные не­редко страдают запорами. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладают жалобы на гноевидные выделения из половых путей, нередко ощущение зуда.

При осмотре обращают внимание на гиперемию, отечность вульвы. Гиперемия может распространяться на кожу больших половых губ, бедер.

Для всех вульвовагинитов характерны гноевидные выделения из влагалища

Для осмотра стенок влагалища и его содержимого используют вагиноскоп, снабженный осветительным прибором. При этом выявляют признаки воспалительной реакции и исключают или подтверждают наличие инородных тел во влагалище. При исследовании отчетливо определяют гиперемию слизистой оболочки влагалища и шейки матки, отечность складок слизистой влагалища, иногда петехии, легкую кровоточивость. На гиперемированной слизистой обо дочке видны серозно-гнойные или гнойные выделения. Эти признаки особенно характерны для острого вагинита.

Данные вагиноскопии имеют важное значение не только для диагностики вагинита, но и для контроля эффективности проводи злой терапии.

Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, ректально-абдоминального ис­следования, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического исследований отделяемого влагалища, исследований на глистную инвазию. В анамнезе необходимо выявить моменты нарушения пра­вил гигиены, обратить внимание на начало и течение настоящего за­болевания, на связь с заболеваниями других органов и систем.

При д и ф т е р и й н о м в у л ь в о в а г и н и т е кожа и слизи­стая вульвы инфильтрированы, гиперемия с синюшным оттенком, При вагиноскопии на слизистой влагалища серые пленки, при сня­тии которых возникают кровоточащие эрозии. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненные. Выделения незначительные серозные или кровянисто-гнойные.

При м и к о т и ч е с к о м в у л ь в о в а г и н и т е девочки жалу­ются на зуд в области вульвы и жжение во влагалище. При осмотре гиперемия имеет четкие границы, слизистая блестящая, легко ранимая, отмечаются следы расчесов, трещины, корочки. При вагиноскопии видны белого цвета пленки на фоне гиперемированной слизистая. Выделения творожистые.

Для г е н и т а л ь н о г о г е р п е с а характерно наличие мелких пузырьков и язвочек.

При т р и х о м о н а д н о м в у л ь в о в а г и н и т е девочки отмечают учащенное и болезненное мочеиспускание. Имеются пенистые гнойные выделения, резко раздражающие кожу наружных половых органов бедер, сильный изнуряющий зуд. Нередко наблюдается отек наружных половых органов. Часто одновременно поражается уретра, наружное ее отверстие отечное, гиперемированное с гноевидным отделяемым. При вагиноскопии отмечается гиперемия стенка влагалищной части шейки матки.

При с т р е п т о – с т а ф и л о к о к к о в о м в у л ь в о в а г и н и т е наделения жидкие гнойные, на коже бедер и на ягодицах опреде­ляются гнойнички.

У девочек, страдающих э н т е р о б и о з о м, гиперемия и отеч­ность распространяются на перианальные складки кожи.

Большую группу девочек, страдающих вульвовагинитами, составляют девочки с з а б о л е в а н и я м и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й. При этом, наряду с гиперемией наружных половых органов, выделениями из влагалища, имеется лейкоцитурия. Нередко для определения вида и направленности терапии возникает необходи­мость уточнить источник большого количества лейкоцитов в моче, моча у девочки, страдающей вульвовагинитом и лейкоцитурией берется после тщательного подмывания наружных половых органов, при этом следует брать вторую порцию мочи.

При попадании и н о р о д н о г о т е л а во влагалище появляются гноевидные выделения, иногда с примесью крови. Длительное пребывание иродиого тела во влагалище вызывает пролежни, кровоточащие грануляции. Плотное инородное тело пальпируется при ректальном исследовании. Часто окончательный диагноз ставится при вагиноскопии..

При вульвовагинитах, причиной которых является о н а н и з м, появляются отек вульвы, гиперемия, жидкие молочные бели, кото­рые затем становятся слизисто-гнойными. Видны ссадины, корочки, отечность клитора. Длительная мастурбация приводит иногда также к гипертрофии клитора и половых губ, к пигментации кожи вульвы. Обращает на себя внимание раздражительность девочки, наруше­ние ее общего состояния.

Г о н о р е я является венерическим заболеванием и имеет свои особенности течения у девочек. Гнойный вульвовагинит возникает в возрасте 3—7 лет, когда снижается биологическая защита гениталий. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем в этом периоде встречается и половой путь заражения.

Клиническое течение гонореи у девочек характеризуется иногда торпидным рецидивирующим и даже бессимптомньш течением. Од­нако наиболее типично острое начало заболевания. При этом характерна многоочаговость поражения: поражается влагалище (100%), мочеиспускательный канал (60%), прямая кишка (0,5%).

После 1—3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая резкая гиперемия наруж­ных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при моче­испускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, с зеленоватой окраской, пристают к слизистой, при высыхании оставляют короч­ки на покровах.

Бартолинит у девочек препубертатного возраста, как правило, не встречается.

У девочек препубертатного и пубертатного периодов нередко по­ражается слизистая шейки матки.

Первичный гонорейный эндоцервицит в «нейтральном» периоде при отсутствии или слабом развитии железистой ткани встречается редко. Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицита при хроническом течении гонореи у девочек в возрасте 8— 10 лет или старше. Течение его, как правило, вялое, торпидное.

В о с х о д я щ а я г о н о р е я у девочек наблюдается также ред­ко. но об этом надо помнить, особенно при наличии эндоцервицита. Заболеванию способствует отсутствие у девочек барьера в виде за­крытого, как у взрослых, внутреннего зева; складки цервикального канала у них не кончаются, как у взрослых, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки. Если и поражается, то главным об разом эндометрий. В крайне редких случаях наблюдается воспале­ние маточных труб и тазовой брюшины. Описанные в литературе случаи восходящей гонореи у девочек идут под ошибочным диагнозом «острого аппендицита».

Г е н и т а л ь н ы й т у б е р к у л е з с неодинаковой частотой по­ражает девочек в различные возрастные периоды. В возрасте до 1 мес, когда активно остаточное влияние материнских и плацентарных гормонов, наблюдается единичное число случаев генитального туберкулеза. В период 14—17 лет когда влияние половых гор­монов ничтожно, генитальный туберкулез, как правило, не наблюдается. Резкий рост генитального туберкулеза в 8—18 лет совпа­дает с увеличением воздействия половых гормонов на организм девочки.

Клиническое течение гонореи у девочек характеризуется иногда торпидным рецидивирующим и даже бессимптомньш течением. Од­нако наиболее типично острое начало заболевания.

Клиническая картина генитального туберкулеза в юношеском возрасте не отличается от течения его у взрослых.

Начало заболевания развивается незаметно. Характерен боле­вой синдром, сочетающийся с незначительными изменениями во внутренних половых органах Боли отличаются постоянством, ною­щим характером, локализацией внизу живота, «беспричинностью» и обусловлены неизбежным вовлечением патологический процесс брюшины. Как и у взрослых, чаще поражаются маточные трубы, в них развивается продуктивный процесс с последующим вовлечением и окружающей брюшины. Реже поражаются яичники, матка, влага­вшие и наружные половые органы

Характер возбудителя уточняется в результате бактериоскопических, бактериологических, а при необходимости вирусологических исследований отделяемого влагалища Для более углубленного обследования рекомендуется исследовать два мазка, из которых один окрашивается по Граму, а другой — по Романовскому—Гимза. При гонорейном вульвовагините в мазках обнаруживаются гонококки, микотическом — нити грибка, чаще всего белые кандиды, при трихомонадном — трихомонады, которые могут находиться во влагалище в симбиозе с гонококками, грибком молочницы и с другими представителями влагалищной микрофлоры. Отсутствие патогенной микрофлоры характерно для вирусных заболеваний.

Посев отделяемого на среды позволяет выявить вид возбудителя, чувствительность его к антибиотикам. Кроме того, отсутствие флоры в мазках и большое количество лейкоцитов заставляют заподозрить вульвовагинит гонококковой этиологии. В таких случаях девочкам проводят провокацию: влагалище, мочеиспускательный канал, прямую кишку смазывают дюголевским раствором или 1 % раствором азотнокислого серебра. Одновременно девочкам старше 3 лет вводят внутримышечно гоновакцину 150—200 млн. микробных тел. После провокации в течение 3 дней повторно берут мазки из влагалища и мочеиспускательного канала и производят посевы от­деляемого на специальные среды Исследуется также осадок про­мывных вод из прямой кишки.

Воспалительные изменения придатков матки у девочек могут наблюдаться как осложнение аппендицита, поэтому, во время аппендэктомии у девочек необходимо осмотреть маточные трубы и яичники.

Изменение фолликулярного аппарата яичников в виде дегенеративных процессов может наблюдаться лри общих инфекционых заболеваниях в результате токсического поражения половых органов девочек.

Педиатр должен помнить о возможности возникновения указан­ных заболеваний у девочек, и при осмотре ему необходимо обра­щать внимание и на состояние половых органов девочек (бели, зуд, боли и др.), чтобы вовремя принять необходимые лечебно-профи­лактические меры.