double arrow

Медсестринские вмешательства

4

Этап.

Анамнез (интервью).

В анамнезе: причинные факторы

· Инфекционный фактор (попадание в пищу сопрафитов, патогенных микроорганизмов)

· Превышение объема пищи (перекорм)

· Избыточно6е введение одного из ингредиентов пищи (белков, жиров или углеводов)

· Использование в питании пищи, не соответствующей возрасту ребенка

· Введение нового продукта сразу в большом объеме

· Быстрый переход к новому виду пищи (неправильное введение прикормов и коррекции питания)

· Неправильное приготовление и нарушение гигиенических условий приготовления смесей в домашних условиях

· Нарушение водного режима

· Перегревание

· Нарушение условий хранения пищи

· Дефекты ухода за ребенком

Предрасполагающие факторы:

· Рахит

· Гипотрофия

· Гиповитаминозы

· Аллергозы

· Острые инфекционные заболевания различных органов и систем

При сборе анамнеза жалобы со стороны матери в сфере духовных переживаний.

Физикальное обследование.

· Начало острое

· Состояние тяжелое или крайне тяжелое

· Повышение температуры до высоких цифр 38-39 С

· Многократная рвота, в дальнейшем неукротимая

· Частый водянистый брызжущий стул с большим радиусом смачивания пеленки до 10-15 и более раз, затем «без счета»

· Бледность кожных покровов

·

Свидельствуют о нарушении микроциркуляции
Сероватый колорит кожи, в дальнейшем

· Мраморность и цианотичность кожных покровов

· Холодные конечности

· Адинамия

· Вялость

· Нарушение сна

· Тахикардия или брадикардия

· Тахипноэ или брадипноэ

· АД сначала повышается, а затем снижается

· Потеря сознания, судороги

· Живот вздут

· При пальпации урчание петель кишечника

· Увеличение размеров печени

· Язык обложен белым налетом

Признаки эксикоза:

· Потеря массы тела за сутки до 300-400 гр и более

· Большой родничок запавший

· Черты лица заострены

· Глаза запавшие

· Слизистая ротовой полости ярко красная, сухая

· Тургор ткани и эластичность резко снижены

· Мочеиспускание редкое

· Сгущение крови

Степени эксикоза

1 степень – потеря массы тела до 5 %

2 степень – потеря массы тела 9 %

3 степень – 10 % и более.

Лабораторная диагностика.

Метод исследования Результаты исследования
Копрологическое исследование кала большое количество нейтрального жира, свободных жирных кислот, слизь 2-4 креста, лейкоциты в большом количестве  
Забор кала на бактериологическое исследование Высевается патогенная флора
Общий анализ крови Признаки сгущения крови Увеличение гемоглобина Высокое гематокритное число
Забор крови на биохимическое исследование Повышенная концентрация натрия, более 150 ммоль/л

Выявление существующих проблем

- со стороны ребенка

· Неустойчивость жизнедеятельности, связанная с дефицитом жидкости и подтвержденная жалобами и осмотром

· Жидкий стул

· Рвота

· Метеоризм

· Беспокойство

· Нарушение сна

· Высокий риск возникновения опрелостей

· Риск распространения инфекции

- со стороны матери

· Дефицит знаний

· Страх за состояние здоровья ребенка

Постановка медсестринских диагноза по образцу:

2. дефицит жидкости, связанный с нарушением пищеварения и подтвержденный осмотром и взвешиванием ребенка.

Медсестринские вмешательства.

Независимые действия.

· Проинформировать родственников о причине заболевания, необходимости соблюдения водного режима

· Успокоить мать, внушить надежду на выздоровление

· Прекратить кормление

· Назначить водно – чайную паузу на 12-18-24 часа

· Рассчитать необходимое количество раствора для проведения первичной оральной регидратации.

При 1 степени эксикоза – 50 мл/кг массы тела

При 2 степени эксикоза – 90 мл/кг массы тела

· Отмерить мерным стаканом расчитанное ранее для данного ребенка количество готового раствора (после растворения готовый раствор можно хранить не более суток, кипятить нельзя).

· Передать матери или ребенку данный раствор для выпаивания чайным ложками.

· Проводить учет и фиксировать продолжающиеся потери жидкости (жидкий стул, рвота), количество выпитой жидкости ребенком.

· Поить ребенка следующим растворами: оралит, или регидрон, 5 % раствор глюкозы, физраствором, слегка подслащенным чаем, каротиновая смесь, морковно – рисовый отвар HIPP ORS 200, по 1-2 ч.л. каждые 5 - 10 минут

· Каждые 2 часа оценивать результат (проверять признаки эксикоза, состояние большого родничка, кожи, слизистых оболочек).

Сестринская оценка состояния:

Возможны 3 варианта:

· эксикоз нарастает

тактика медсестры


- отказаться от дальнейшего проведения раннее проводимой дегидратации;

- сообщить врачу;

- перейти на в/в введение растворов, назначенных врачом

· эксикоз уменьшился, но еще сохраняется

тактика медсестры


- повторить первый этап

· эксикоза нет

тактика медсестры

- продолжать учет потери жидкости и выпитой жидкости

- перейти на поддерживающую регидратацию

- поддерживающую регидратацию проводить до прекращения диареи и рвоты

- забор кала на бак. исследование и копрограмму (по стандарту)

· Проводить профилактику опрелостей (по стандарту)

· Борьба с метеоризмом (по стандарту)

· Помощь при рвоте (по стандарту)

Особенности вскармливания.

o По истечению водно – чайной паузы кормление ребенка малыми дозами, но чаще.


1 день – 10 мл каждые 2 часа

Каждый день увеличиваем на 10 мл

К 7-10 дню довести до возрастного объема.

Помните!!!

Лучшей пищей для ребенка является грудное молоко.

При отсутствии грудного молока – кисло – молочные смеси.

Для решения проблемы высокий риск распространения инфекции:

- Ребенка изолировать на дому или госпитализировать в стационар.

- Текущая дезинфекция – дез. средствами (по стандарту).

- Экстренное извещение в СЭС в письменном виде и по телефону.

- Организовать мероприятия с контактными лицами.

- Соблюдение санитарно – эпидемического режима для исключения фекально - орального механизма передачи инфекции.

- Повысить иммунитет у контактных лиц.

Зависимые действия медсестры.

На приемном покое:

- провести промывание желудка и высокое орошение кишечника (по стандарту).

- в/в капельное введение глюкозо – солевых растворов, реополиглюкина, альбумина

- по показаниям – сердечные гликозиды, ГКС

- антибактериальная терапия: полимиксин М сульфат, ампициллин, фуразолидон и др.

- Ферментопрепараты:

- пепсин с 2 % раствором соляной кислоты по 1 ч.л. 2-3 раза в день перед едой;

- фестал;

- креон;

- абомин; в возрастных дозировках

- мезим

- ликриаза

- Пробиотики

- линекс

- лактовит

- бифиформ в возрастных дозировках

- хилак

- бифидум бактерин

- лакто бактерин

Гипотрофия

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, протекающее с дефицитом массы тела.

Основная причина развития гипотрофии – недостаточное или неправильное питание. Гипотрофия может развиться при дефектах ухода, аномалиях развития, инфекционных заболеваниях.

Классификация.

Различают гипотрофию:


пренатального происхождения постнатальную

возникшую внутриутробно

развившуюся после

рождения ребенка.

Степени тяжести гипотрофии.

1 степень

– дефицит массы тела составляет 10 - 20 % по сравнению с нормой;

2 степень – 20 - 30 %;

3 степень – более 30 %.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.

1 этап.

Анамнез (интервью)

В анамнезе – причинные факторы:

· Алиментарный фактор –

- количественное голодание, ранний перевод на искусственное вскармливание, неправильное и несвоевременное введение прикормов и коррекции питания

- качественное голодание, неправильное соотношение белков, жиров и углеводов

· Инфекционный фактор –

- острые и хронические заболевания ребенка

· Конституциональный фактор

- врожденные аномалии жкт

- врожденные пороки сердца

- энзимопатии

- пилеростеноз

- врожденные дефекты зубо – челюстной системы (волчья пасть, заячья губа)

- заболевания эндокринной системы

- жалобы в сфере духовных переживаний

Физикальное обследование.

Гипотрофия 1 степени

· Общее состояние ребенка удовлетворительное или мало нарушено

· истончение подкожного жирового слоя, прежде всего, на животе

· снижение упругости и эластичности кожи

· дефицит массы тела на 10 – 20 % ниже нормы.

Гипотрофия 2 степени

· подкожный жировой слой отсутствует на животе

· истощен на конечностях

· сохраняется на лице

· тургор кожи и мышечный тонус снижены

· нарушена эластичность кожи

· масса тела уменьшается на 20-30 %

· дети отстают в росте

· ребенок плаксив и вял

· «голодный стул» (скудный, сухой с гнилостным запахом)

· Запоры сменяются жидким стулом

· иммунитет снижен

· тахикардия

· приглушение тонов сердца

· учащение дыхания

· снижение вентиляции легких

· увеличение печени

Гипотрофия 3 степени

(атрофия, крайняя степень истощения) –

· состояние ребенка тяжелое

· вид ребенка - скелет как бы обтянут кожей

· подкожный жировой слой повсеместно отсутствует, даже на лице (в последнюю очередь исчезают комочки Биша – жировые комочки на щеках).

· кожа висит складками

· лицо сморщенное, напоминает лицо старика

· масса тела отстает от долженствующей на 30 % и более

· ребенок отстает в росте

· тонус мышц снижен или наблюдаете гипертония мышц «поза фехтовальщика»

· мышцы дряблые

· живот растянут и вздут

· выражены диспепсические расстройства

· стул «голодный»

· увеличение печени и селезенки

· кожа сухая, шелушится (на коже грязно – бурая пигментация)

· эластичность тургор резко снижена

· температура тела чаще понижена

· тоны сердца значительно приглушены

· ребенок заторможен

· безразличен к окружающему

· адинамичен, постепенно угасает как «догорающая свеча»

· задержка нервно – психического развития

· угасание образовавшихся условных рефлексов

· резко снижен иммунитет

Лабораторная диагностика.

Вид исследования Результат
Общий анализ крови Снижение гемоглобина, эритроцитов (анемия)
Копрологическое исследование Нарушение переваривающей способности жкт
Забор кала для исследования на дисбактериоз Явления дисбактериоза

Выявление существующих проблем

- со стороны ребенка

· дефицит массы тела

· задержка физического развития

· задержка нервно – психического развития

· неэффективное вскармливание

· высокий риск заболевания со стороны внутренних органов

· гипотермия

· нарушение аппетита

- в сфере духовных переживаний

· дефицит общения

·

- со стороны матери

· дефицит знаний

· страх за состояние здоровья ребенка

Постановка медсестринского диагноза по образцу:

3. дефицит жидкости, связанный с нарушением пищеварения и подтвержденный осмотром и взвешиванием ребенка.

Независимые действия.

· Проинформировать родственников о причине заболевания, необходимости соблюдения всех принципов диеты

· Успокоить мать, внушить надежду на выздоровление

· Организовать и следить за четким соблюдением ребенком режима дня и питания

· Правильная организация температурного режима: температура воздуха в комнате 24-25 С

· Правильный подбор одежды для согревания

· Дополнительный обогрев с помощью грелки к ногам (по стандарту)

· Частое проветривание

· Тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками

· Проведение утреннего туалета (по стандарту)

· Обеспечить ребенку двигательный режим

· Обучить родственников проведению массажа, гимнастики согласно возрастным комплексам и состоянию здоровья

· Диетотерапия по назначению врача

Зависимые действия медсестры.

Диетотерапия – основа рационального лечения.

· Проводить коррекцию белков (творогом), жиров (растительным маслом, сливками), углеводов (глюкозой, соками, фруктовым пюре). С этой же целью можно использовать жировые энтипы.

· Объем пищи увеличивать постепенно с учетом степени гипотрофии. С этой целью организуется трехфазное питание:

- фаза выяснения толерантности (переносимости) к пище (чем более снижена толерантность, тем меньший объем питания следует вначале давать);

- промежуточная фаза;

- фаза усиленного питания.

· Поить ребенка с целью восполнения недостающего объема пищи и предупреждения развития эксикоза (обезвоживания). По мере увеличения количества съедаемой пищи количество выпиваемой жидкости должно уменьшаться.

· Назначение адаптогенов: женьшень, элеутерококк, золотой корень.

· Витаминотерапия

· Ферментотерапия:

- Ферментопрепараты:

- пепсин с 2 % раствором соляной кислоты по 1 ч.л. 2-3 раза в день перед едой;

- фестал;

- креон;

- абомин; в возрастных дозировках

- мезим

- ликриаза

- Пробиотики

- линекс

- лактовит

- бифиформ в возрастных дозировках

- хилак

- бифидум бактерин

- лакто бактерин

· Симптоматическое лечение.

· Организация массажа и гимнастики.

· Устранение сопутствующих заболеваний.

Оценка эффективности медсестринского процесса.

· Нормализация антропометрических показателей

· Отсутствие развития осложнений

· Комфортное состояние ребенка

· Нормализация нервно – психического развития ребенка

4

Сейчас читают про: