double arrow

Тема 2: Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории, принципы и правила биомедицинской этики

План

1.Средства и уровни этического анализа.

2.Основные этические теории.

3.Основные принципы биоэтики

4. Основные правила взаимоотношений медработника и пациента.

Средства и уровни этического анализа

Развитие новых биотехнологий, как отмечалось в предшествующей лекции, сопровождается появлением множества моральных конфликтов и противоречий, например, конфликтом прав и интересов разных индивидов или групп, конфликтом ценностей и т.п. В результате возникают ситуации морального выбора, а, следовательно, и проблемы рационального обоснования этого выбора. Это означает, что выбор, который делает медработник, определяется не эмоциями, а рациональными соображениями, анализом аргументов и контраргументов в пользу той или иной альтернативы, взвешиванием последствий того или иного способа действий. Подобный анализ позволяет медработнику более осознанно и свободно (а, следовательно, и более ответственно) совершать свой выбор.

Существуют следующие средства и уровни этического сознания: 1) этические правила; 2) этические принципы; 3) этические теории. Первичный, элементарный уровень этического анализа – это уровень правил. Когда мы задаёмся вопросом: почему мы используем то или иное этическое правило, то для обоснования ответа на этот вопрос мы выходим на уровень этических принципов. Например, применение правила конфиденциальности (сохранение врачебной тайны) обосновывается принципом «не навреди». В свою очередь принципы обосновываются и приводятся в систему в рамках теории.

Основные этические теории

Обратимся вначале к рассмотрению уровня теорий. Выделим два типа этических теорий, которые различаются по своим исходным принципам и связаны с различным пониманием природы моральных обязательств, нравственных ценностей, критериев оценки человеческих действий. Это, во-первых, утилитаристские этические теории. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза, выгода) – это такое направление в этике, которое считает пользу основой нравственности и критерием человеческих поступков. Основоположниками этой этической теории являются английские философы И. Бентам, Дж.С. Милль; в настоящее время утилитаризм широко распространён в США. Утилитаристы считают основой морали полезность, которую они чаще всего отождествляют с удовольствием. Действие будет морально оправданным в той мере, в какой оно ведёт к наибольшему благоденствию (удовольствию, пользе) наибольшего числа людей. Сторонники этой теории считают, что можно достаточно легко осуществить расчёт выгод и потерь, удовольствия и страдания, которые влекут за собой действия людей; и в этом состоит суть проблемы морального выбора. При этом общее благоденствие выступает как сумма благ отдельных лиц.

Достоинством теорий этого типа является реализм, опора на здравый смысл. Например, если обсуждается вопрос о том, что более справедливо, государственная система бесплатного здравоохранения или рыночный механизм распределения медицинских услуг, то утилитарист в решении этого вопроса будет опираться не на лозунги, а на оценку и сравнение объективных результатов работы различных систем, то есть показателей общего уровня заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни и т.п.

Однако, этот тип теорий встречается и с рядом серьезных трудностей. Во-первых, опираясь на утилитаризм, трудно, а иногда и невозможно защитить права меньшинства против большинства, ведь то, что соответствует интересам большинства (вспомним исходный принцип этой теории), ведет к наибольшему благоденствию наибольшего числа людей, то есть максимизирует общее благо. Это позволяет обосновать ущемление интересов той или иной малой группы во имя блага большинства. Поэтому многие авторы видят главный недостаток утилитаризма в том, что он не обеспечивает надежного и убедительного способа обоснования либеральных принципов и, прежде всего – неприкосновенности индивидуальных прав и свобод.

Во-вторых, еще одна сложность заключается в несовпадении ближайших и долгосрочных выгод действий человека (или политики государства). Поскольку достаточно успешным может быть только расчет ближайших выгод и потерь, постольку утилитаристская стратегия зачастую страдает близорукостью. Например, если встает вопрос о капиталовложениях в медицинскую науку, то в ближайшей перспективе они представляются невыгодными, однако в долгосрочной перспективе они, безусловно, выгодны.

Деонтологическая этика – (от греч. deontos – должное и logos – понятие, учение) иначе рассматривает предмет этики и критерии оценки нравственного действия. Теории деонтологического типа создали И. Кант (1734-1804) и многие современные его последователи. Если утилитаристы считают этику учением о достижении благой жизни (общей пользы, счастья и т.п.), то И. Кант считает ее наукой лишь о должном. Отсюда нравственным является поступок, исходящий не из стремления к пользе, удовольствию, а единственно из уважения к нравственному закону, из безусловного подчинения долгу. Поэтому при оценке действия главным признается не его следствие, результат, а его намерение, мотив, а также средства для его осуществления. Предположим, в ситуации, когда стало плохо кому-либо из пассажиров, врач, едущий этим же поездом, обязан прийти на помощь не потому, что это принесет удовольствие, пользу или славу ему (или кому-то другому), а потому, что он выполняет свой долг.

Главными особенностями деонтологии Канта являются, во-первых, принцип уважения личности, признания ее самоценности. Всякая личность рассматривается Кантом как самоцель, и она ни в коем случае не должна рассматриваться как средство осуществления каких бы то ни было задач, даже если это были бы задачи общего блага. Во-вторых, деонтологическая этика рассматривает моральный закон как безусловный. Если утилитаристская этика говорит о необходимости приспособления к ситуации, обстоятельствам (принесет ли данное действие наибольшее благо или нет) и, по сути, является ситуативной, то этика Канта надситуативна. Она рассматривает моральный закон как то, что справедливо всегда и должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Тогда можно сказать, что утилитаристская этика опирается на антропоцентризм (от греч. antropos – человек и лат. centrum – центр), поскольку в центре ее построений стоит человек, природный индивид. Точно так же она опирается на натурализм (от лат. natura – природа), так как первичными здесь признаются природные потребности индивида, например, стремление к удовольствию, выгоде. Они являются мерилом, критерием приемлемости действий, а существование моральных обязательств, не укладывающихся в понятие «пользы», не учитывается. Поскольку утилитаризм – это разновидность теории «разумного эгоизма», постольку высшие ценности – ценности милосердия, заботы, солидарности, – выступают здесь как нечто вторичное, неподлинное. В противоположность этому, деонтологической этике присущ онтологизм (от греч. ontos – бытие, сущее и logos – понятие, учение), то есть признание глубинной включенности нравственности в целостное устроение мира. Кант принимает безусловность морального закона за аксиому, и тогда моральность можно понимать как фундаментальное свойство самой человеческой природы.

В-третьих, еще одной чертой деонтологии Канта, тесно связанной с двумя предыдущими особенностями, является признание автономии воли индивида. Моральный закон универсален, безусловен, но реализация его возможна лишь на основе свободного выбора, самоопределения личности. Одна из наиболее известных формулировок морального закона или «категорического императива» Канта звучит так: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Как мы видим, она по смыслу близка к формуле «золотого правила нравственности» (которое рассматривалось в лекции №1) и, по сути дела, дает возможность проверки, испытания собственной максимы на всеобщность и взаимоприемлемость. Иными словами, субъект сам свободно избирает способ действия и, тем самым, свободно берет на себя ответственность за него. Это и есть самоопределение его в качестве автономной личности.

Теория утилитаризма не дает однозначного решения многих проблем, встречающихся в биомедицинской практике. Например, является ли этически оправданной ложь врача больному, когда он скрывает от него правду о том, что его болезнь смертельна? Или другая ситуация: следует ли выполнить просьбу об эвтаназии больного, находящегося в терминальном состоянии и страдающего от нестерпимой боли? Будет ли этот поступок морально оправданным с точки зрения утилитаризма? Однако если такие действия врача возвести в общее правило, не подорвет ли это доверие пациентов к врачу, не поведет ли это к усилению чувства страха и тревоги у престарелых больных? В то же время, в определенных биомедицинских ситуациях утилитаристские установки вполне успешно работают, например, они используются в процедурах статистической оценки риска тех или иных вмешательств.

Деонтология Канта надежно обосновывает права личности и позволяет найти однозначное решение многих проблем, которые не удается решить с помощью утилитаристского подхода. Например, на ее основе обсуждаются вопросы о допустимости проведения экспериментов на человеке, необходимости получения добровольного информированного согласия на участие в этом исследовании. Однако этот тип этики является чрезвычайно жестким и в ряде конкретных случаев «не срабатывает». Медсестра, обсуждавшая с пациентом его планы по добровольному уходу из жизни и обещавшая не сообщать об этом его родственникам, оказывается перед неразрешимой дилеммой: она должна либо лгать им, либо нарушить обещание, которое она дала больному, что с точки зрения деонтологической этики в равной мере недопустимо.

Нередко те или иные вопросы биомедицинской этики обсуждаются в рамках теории моральных обязательств, выдвинутой в первой половине 20 века американским философом У. Россом. Этот автор видел свою задачу в том, чтобы дать общее руководство для решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Он предлагает подход, промежуточный между ситуативной этикой утилитаризма и надситуативной этикой Канта, сочетающий, с одной стороны, следование определенным принципам и правилам, а с другой – учет своеобразия конкретной ситуации. У. Росс признает существование ряда фундаментальных этических принципов, таких как обязанность делать добро, осуществлять справедливость, не нарушать взятые обязательства и т.д. Однако они не могут быть выведены из единого принципа, и, к тому же, они не являются абсолютными, а должны соблюдаться лишь prima facie (от латинского – что означает: с первого взгляда, по первому впечатлению). Это означает, что обязательства, налагаемые тем или иным принципом, должны соблюдаться не безоговорочно, а лишь prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим принципом. И если обязательства, вытекающие из другого принципа, окажутся в данной ситуации более важными и весомыми, то медработник вправе выполнить именно этот принцип, нарушив тем самым обязательства, вытекающие из первого принципа. Ясно, что речь здесь идет не о произволе, а о выборе, который должен быть обязательно обоснован. Например, этическое правило сохранения медицинской тайны является одним из важнейших в профессиональной этике медработника. Но представим себе ситуацию, когда психически больной человек сообщает врачу о своем твердом намерении убить другого человека. Тогда на чаше весов окажутся, с одной стороны, требование сохранения врачебной тайны, с другой – требование сохранения жизни и безопасности другого человека. Ясно, что важнейшим по своей моральной значимости в данном случае выступит второе требование, тогда как первое может быть обоснованно нарушено. Подобный подход можно назвать соотносительным.

Основные принципы биоэтики

Американские исследователи Т.Бичамп и Д.Чилдрес в своей широко известной книге «Принципы биомедицинской этики» в качестве этических оснований биомедицины выдвигают четыре фундаментальных принципа.

1. Принцип уважения автономии пациента. Право личности самостоятельно определять свое поведение, то есть право на самоопределение, рассматривается в современной биоэтике как одно из главных. Уважение человека как личности означает признание и уважение самодовлеющего значения его свободной воли, возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное или социальное благополучие. Никакие лечебные и диагностические, а также исследовательские и профилактические мероприятия не могут проводиться без его осознанного и добровольного разрешения. Он также обладает определенными правами на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и иной информацией, которую врачи получают в ходе исследования.

Понятие «автономия» рассматривается в биоэтике, во-первых, в широком смысле как свобода выбора, свобода действия, во-вторых, в более узком смысле как способность эффективно рассмотреть сложившуюся ситуацию и принять рациональное решение. Действие пациента можно считать автономным, если он действует 1) не в состоянии аффекта, а преднамеренно, в соответствии с определенным планом или замыслом; 2) с пониманием того, что он делает; 3) без какого-либо внешнего принуждения или влияния.

Негативные требования, вытекающие из данного принципа, заключаются в том, чтобы не препятствовать автономии больного, а позитивные требования – в том, чтобы уважать его право на самоопределение и способствовать его осуществлению. Действие рассматриваемого принципа ограничивается в отношении тех людей, которые не в состоянии действовать автономно – это прежде всего лица, страдающие некоторыми психическими заболеваниями, лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, дети. Как мы уже узнали из обсуждения теории моральных обязательств У. Росса, каждый принцип не абсолютен, а действует prima facie, до тех пор, пока он не вступил в конфликт с другим принципом. Рассмотрим это положение на следующем примере из медицинской практики: больной неоднократно заявлял своему врачу, что если у него обнаружат болезнь Альцгеймера (он входил в группу риска по данному заболеванию), то он покончит с собой. Когда врач действительно обнаружил у него признаки этого заболевания, он скрыл от него диагноз. Возникает вопрос: нарушил ли врач в данном случае принцип уважения автономии пациента? – Да, безусловно. Однако этот принцип здесь вступил в конфликт с другим принципом, о котором мы еще будем говорить – с принципом «делай благо», и последний оказался более весомым по своей моральной значимости. Это положение можно конкретизировать следующим образом: ограничение автономии пациента оправдано, во-первых, ради блага других людей, например, когда это необходимо для обеспечения их безопасности; во-вторых, для того, чтобы больной не нанес вреда самому себе.

Первым международным этическим документом, обосновывающим рассматриваемый принцип, явился Нюрнбергский кодекс, принятый сразу после Второй мировой войны в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими военными преступниками. На втором месте по значимости находится Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964г.). Далее, эти же вопросы, связанные с уважением пациента как личности, с его правом участвовать в принятии решений, затрагивающих его здоровье и благополучие, рассматриваются в Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996 г.) и в Лиссабонской декларации ВМА (1981 г.) «О правах пациента». В последней, в частности, утверждаются: 1) право на свободный выбор врача; 2) право на получение адекватной информации о состоянии своего здоровья, право на отказ от лечения; 3) право на сохранение конфиденциальности медицинской и личной информации, доверенной врачу; 4) право воспользоваться, если он пожелает, духовной или моральной поддержкой служителя любой религиозной конфессии и т.д. Следует отметить, что и в нашей стране, начиная с 1990 г., были приняты важные законодательные документы: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и ряд других законов, в которых большое внимание уделяется защите прав пациентов.

2. Принцип «не навреди». Уже в Клятве Гиппократа этот принцип является ядром медицинской этики. Гуманность, уважение к человеческой жизни, гарантии оказания помощи, непричинения вреда, проявления справедливости – это главное содержание профессиональных обязательств медицинского сообщества и в наше время. Можно выделить следующие формы вреда, могущие возникнуть во взаимоотношениях медработника и пациента: 1) вред, вызванный неквалифицированными, непрофессиональными действиями врача (провизора); 2) вред, вызванный неоказанием помощи, бездействием; 3) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; 4) моральный вред; 5) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Все эти разновидности вреда, которые может повлечь за собой деятельность медработника, являются этически недопустимыми за исключением одного – объективно необходимого вреда. В последнем случае деятельность врача направлена, в конечном счете, на благо для пациента, однако достижение этого блага (восстановления здоровья, а может быть и спасения жизни) неизбежно сопровождается болевыми ощущениями, временной потерей трудоспособности (например, в случае хирургического вмешательства) и т.п. И хотя это единственный вид вреда, который этически приемлем, важно, чтобы он был минимальным и чтобы он не превышал того блага, которое получает больной в результате лечения.

3. Принцип «делай благо». Этот принцип является дополнением к предшествующему. Деятельность фармацевта, провизора, врача – это не только избегание вреда, но организованное осуществление добра. Принцип благотворительности ориентирует медиков на то, чтобы руководствоваться в своей работе, прежде всего благом данного конкретного пациента, а все другие мотивы своей деятельности – познавательные, коммерческие, педагогические, отодвигать на второй план.

Наиболее существенной проблемой, связанной с этим принципом, является следующая: кто определяет содержание того блага, которое должно быть сделано? В течение многих веков никто не оспаривал мнение, что именно врач, обладающий системными знаниями, решает вопрос, в чем состоит благо больного. Однако с середины прошлого столетия подобный подход ставится под сомнение. Отношения врача и пациента, при которых врач сам решает, в чем состоит благо пациента, стали называться медицинским патернализмом (от лат. pater – отец). Существует еще более жесткое его определение: это насильственное ограничение автономии пациента. Негативное отношение к патернализму связано с тем, что разные индивиды и группы людей по-разному понимают идею блага. Когда врач и пациент обладают разными системами ценностей, врач не имеет права навязывать ему свое представление о благе.

4. Принцип справедливости. Справедливость – это принцип, регулирующий взаимоотношения между людьми по поводу распределения социальных ценностей (не только материальных благ, но и свобод, знаков престижа и уважения и т.п.). Аристотель различал два вида справедливости: 1) распределительная (или воздающая); 2) уравнивающая. Справедливость как нравственная идея в первую очередь устанавливает предел индивидуальному произволу, эгоизму. Одним из главных признаков справедливости является беспристрастность, другим ее признаком является правило пропорционального воздаяния. Применительно к сфере здравоохранения справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг.

Наиболее известные теории справедливости в современной биоэтике выдвинули американские исследователи Дж. Роллз и Р. Нозик. Дж. Роллз основывает свое понимание справедливости на идее солидарности, равенства прав и свобод людей. Р.Нозик же подходит к вопросу иначе, опираясь на принцип индивидуализма и юридические механизмы осуществления справедливости.

Биоэтические проблемы возникают повсеместно, они не имеют каких- либо культурных или национальных границ. Общность их в разных странах и культурных регионах связано с тремя факторами:

1) научный фактор. Медико-биологическое знание, как и научное знание в целом, универсально. Наука изучает законы объективного мира и в своем содержании не зависит от национальных особенностей. Всеобщность научного знания выражается в общем пользовании, обмене результатами познания. Иными словами, знание, допустим, о трансплантации сердца остается тем же, будь то на африканском континенте или на европейском.

2) социальный фактор. В связи с тем, что развитие новых биотехнологий влечет за собой большое количество этических проблем, растет убеждение в том, что наука не является этически нейтральной и что развитие ее требует контроля со стороны общества. Повсеместно возникают этические комитеты, целью которых является защита достоинства, прав и интересов пациентов и испытуемых.

3) ценностно-мировоззренческий фактор. Характерной особенностью современной демократии является признание равноправия различных мировоззрений (мировоззренческий плюрализм). Это ставит задачу поиска точек соприкосновения, взаимопонимания различных направлений в биоэтике. Таковы общие черты биоэтического знания в разных странах и регионах.

Однако, биоэтика, как и любая другая научная дисциплина, не может быть изолирована от того «жизненного мира», внутри которого она возникает и развивается. Поэтому на ее характер влияет историческая и культурная специфика, особенности системы здравоохранения той или иной страны, условия, в которых существует медицинское сообщество.

Так, для американской культуры характерна особая значимость правовых институтов. Поэтому доминирующей здесь является юридическая парадигма, которая опирается на идеологию либерализма, связанную с ценностями индивидуализма, признанием автономности и уникальности личности, приоритета частных интересов. В то же время здесь (хотя и в меньшей степени) представлена и так называемая гражданская парадигма, опирающаяся на демократические ценности, на идею солидарности, равенства людей в получении медицинских услуг и социальных благ. Примером последней может служить упоминавшаяся выше теория справедливости Дж. Роллза.

В силу сказанного, теория Бичампа и Чилдреса, рассмотренная выше, может быть отнесена к юридической парадигме. Назовем условно принципы, выдвинутые в ней, «принципами американской биоэтики».

Европейская же биоэтика заявляет о своем отличии от американской, и это выражается прежде всего в том, что человек в ней рассматривается в более широком мировоззренческом контексте.

Преобладающее значение в ней имеют ценности солидарности, социальной сплоченности, единства человеческого рода, тогда как в американской биоэтике доминируют ценности индивидуализма.

Первый принцип совпадает в европейской и американской биоэтике, это – принцип уважения автономии пациента. Остальные три – различны.

Второй принцип европейской биоэтики – это принцип человеческого достоинства. Важно отметить, что последний понимается не только как некоторое положительное качество отдельного индивида, а в более широком смысле – как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Так Хабермас, современный германский философ, пишет, что достоинством обладает не только любой человек, который обладает статусом правового лица и в конституционном смысле является носителем основных неотъемлемых прав – человек даже в своей доличностной, анонимной форме обладает достоинством. Например, эмбрион или пациент в коме не автономны, лишены возможности и права самоидентификации, но неоспоримо обладают человеческим достоинством.

Третий принцип – целостности. Целостность (имеется в виду как телесная, так и психическая целостность) – это то, что обеспечивает тождественность, идентичность личности и что не должно подвергаться вмешательству, манипуляциям или разрушению.

Этико-правовые вопросы, связанные с защитой целостности человека, становятся особенно актуальными в связи с евгеническими проектами современной генетики. Ю.Хабермас в книге «Будущее человеческой природы: На пути к либеральной евгенике» пишет, что в распоряжении биотехнологии оказались сами природные биологические основы нашей жизни, человеческой идентичности. Необратимое решение генетического дизайнера, предпринявшего трансформацию генома будущего ребенка, может радикально подорвать возможность для взрослеющей личности чувствовать себя автором собственной истории жизни.

Можно сказать, что целостность обеспечивается связностью жизненной истории индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретации собственного жизненного опыта.

Четвертый принцип – уязвимости. Это понятие также употребляется в двух разных смыслах:

1.Уязвимость больных, с ограниченными физическими или психическими возможностями.

2. Уязвимость как характеристика любого живого существа. Этот принцип выступает онтологическим основанием всех других преимуществ. Любое человеческое существо, подвержено болезням и страданию. В условиях современного плюралистического общества, децентрации ценностного мира индивида, именно эта идея может послужить основой взаимопонимания, солидарности, консенсуса людей разных этических, политических, религиозно-философских ориентаций. Ю. Хабермас отмечает в этой связи: «Эмпатия, или “сочувствующее понимание” ранимости органической жизни, устанавливающее порог в практическом обращении с живым, очевидно, имеет своим основанием чувствительность собственного тела и отличие субъективности… от мира манипулируемых объектов».

Из того, что уязвимость неизбежно присуща человеческой природе, вытекает необходимость отношений солидарности, ответственности и заботы между людьми.

Основные правила взаимоотношений медработника и пациента

В биомедицинской этике существуют три основные этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента: это правило информированного согласия, правило правдивости и правило конфиденциальности.

Правило информированного согласия. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом медицинской помощи после предоставления врачом адекватной информации. Это правило выражает уважительное отношение медработника к пациенту и испытуемому и является конкретизацией принципа автономии пациента. Структура этого правила включает три элемента:

1) пороговые элементы (предварительные условия). Они предполагают установление компетентности пациента и отсутствие давления, принуждения на него;

2) информационные элементы. Они включают в себя процедуру передачи существенной информации о состоянии здоровья и диагнозе больного, а также предложение рекомендаций и планов действия;

3) элементы согласия. Это принятие пациентом решения в пользу некоторого плана действия.

Это правило является в биоэтике одним из главных, потому что сегодня самоопределение индивида рассматривается как высшая ценность.

Правило правдивости. Это правило означает запрещение говорить ложь, т.е. то, что с точки зрения говорящего является ложным. Соблюдение этого правила обеспечивает взаимное доверие медработника и пациента. И. Кант утверждал, что правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом, потому что лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство.

Правило правдивости предполагает запрет на ложь пациента врачу. Долг пациента говорить правду обосновывается принципом «не навреди». Например, если больной, придя на прием к врачу, не сообщает об имеющемся у него инфекционном заболевании, то он ставит под угрозу здоровье врача и других пациентов. Кроме того, если больной не говорит правду о своем состоянии, то у врача сложится искаженное представление об эффективности тех или иных лекарств.

Долг врача говорить правду больному иногда ставится под вопрос в случаях, когда пациент находится, например, в терминальной стадии онкологического заболевания. Некоторые врачи считают, что надо быть правдивым и с онкологическим больным, следует только найти подходящий способ сообщения истинного диагноза. Другие же утверждают, что врач должен быть психологом и различать тех, кому можно сказать правду о диагнозе и тех, кого подобное сообщение может привести к депрессии или самоубийству.

Правило конфиденциальности. Это правило требует сохранения в тайне информации медицинского и личного характера, переданной пациентом врачу. Оно опирается на признание неприкосновенности частной жизни и уважении человеческого достоинства пациентов и испытуемых. Правило конфиденциальности способствует защите социального статуса больного, его экономических интересов, способствует установлению доверительных отношений между врачом и пациентом. Однако в связи с этим правилом могут возникать конфликты общественных и личных интересов. Например, у пилота самолета обнаружена эпилепсия. Ясно, что он, не желая терять работу, хотел бы сохранить этот диагноз в тайне. Здесь правило конфиденциальности вступает в конфликт с принципом «не навреди», и врач вполне обоснованно может нарушить его ради сохранения жизни и безопасности других людей.

Контрольные вопросы

1. Как вы думаете, чем отличается обоснование принципа уважения автономии пациента в деонтологической и утилитаристской этике?

2. Содержатся ли в клятве Гиппократа принципы биоэтики, предложенные Бичампом и Чилдресом?

3. Содержатся ли в клятве Гиппократа этические правила биоэтики?

ТЕМА 3: ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

План.

1. Искусственная инсеминация.

2. Экстракорпоральное оплодотворение.

3. Суррогатное материнство.

4. Религиозные оценки вспомогательных репродуктивных технологий.

Успехи биомедицинских технологий в области репродукции огромны, и все они служат гуманным целям: лечению бесплодия как мужского, так и женского; рождению ребенка, когда все остальные возможности как природные, так и терапевтические, исчерпаны. Сегодня в России проблема бездетного брака стоит крайне остро: по данным официальной статистики, почти 13% семейных пар не имеют детей и только достижения современной науки смогут помочь этим людям продолжить себя в потомстве. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Более того, потребовалось срочно вырабатывать новые этические нормативы, так как в традиционных воззрениях людей на данные проблемы они просто отсутствуют.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. Сложившаяся практика репродуктивных технологий развивается по трем основным направлениям:

1. искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора;

2. экстракорпоральное оплодотворение (вне организма, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;

3. «суррогатное материнство», при котором яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.

Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) положительно отнеслась к новым репродуктивным технологиям, т.к. они служат благородной цели – лечению бесплодия и предоставлению права супругам, лишенным возможности производить потомство, завести детей. В 1987 г. было принято Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадридская декларация), в котором провозглашены следующие рекомендации и этические принципы: медицинская помощь оправдана при бесплодии, неподдающемся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях иммуннологической несовместимости, непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской гамет, бесплодия по неизвестным причинам. Действия врача должны осуществляться только на основе добровольного информированного согласия пациентов, соответствовать всем подзаконным и этическим нормам. Пациенты имеют такое же, как и при другом виде лечения право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, определение судьбы яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия (уничтожены, подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде, оплодотворены и подвергнуты криоконсервации). Должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний, должен отвергается любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки становятся предметом купли-продажи, оговорена этичность отказа врача от подобных манипуляций в соответствии с его убеждениями. Особое место занимает проблема выбора донора спермы, его анонимности, прав и обязанностей. Регламентируются следующие условия: донорами могут быть только мужчины, имеющие детей, искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар, все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем.

1. Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация – введение сперматозоидов в матку с помощью технических средств – известна человечеству и применяется более двухсот лет. В конце XVIII в. искусственное оплодотворение собаки провел итальянский аббат Спаланцани. В 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека. В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.

Искусственная инсеминация бывает двух видов: гомологичная – с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичная – с использованием спермы донора (ИОД). При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и поэтому данный метод не вызывает каких-то особых этических возражений и в целом не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.

Сегодня практически ни у кого не вызывает сомнений нравственный характер безвозмездного донорства крови (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), относительно же донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: данное донорство есть проявление альтруизма, как и любое другое донорство; с его помощью рождаются дети в бесплодных семьях, что делает их счастливыми и т.д.

Примером негативной оценки может служить оценка донорства половых клеток, которая дана в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви». «Манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство или материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к тем, кто является «плотью от плоти» анонимных доноров. Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка, помимо «социальных», еще и так называемых биологических родителей. Крайне сложно установить контроль над коммерческими манипуляциями, связанными с добыванием и распространением женских яйцеклеток и мужских половых клеток. В результате, семья и общество в целом встают перед опасностью вырождения, ибо вероятность кровосмесительных браков существенно увеличивается и установить настоящих родителей ребенка становится практически невозможным»[1].

В России применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы XX в. В I987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации одиннадцати ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику. Но до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус «расширенного эксперимента», задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы.

В настоящее время правовую основу для применения новых репродуктивных технологий (НРТ) в России образуют два базовых документа. Первый – статья 35 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации», второй – Приказ № 301 Минздрава Российской Федерации (МЗ РФ) от 28 декабря 1993 года за подписью министра Э.А. Нечаева «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия».

В соответствии с законом право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона имеет каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, «донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму...».

Использование на практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, наталкивается на трудности с реализацией принципа «не навреди».

В «Заявлении-обязательстве донора», которое он подписывает, говорится: «Обязуюсь... не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности...». Как видно, соблюдение врачами принципа не «навреди» в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора.

Возможность нарушения принципа «не навреди» возникает там, где имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) пообъему и качеству медицинское обследование доноров. Например, только после принятия в 1995 г. Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (ранее предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ I раз в 3 месяца).

Следование принципу «не навреди» становится невозможным в той же мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия «генетической лотереи»: с одной стороны, в Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). С другой стороны, в «Заявлении», которое заполняют и подписывают супруги, говорится: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности». А если родится ребенок с аномалиями развития и супруги-заявители откажутся от него, то морального зал не снять никакими заявлениями.

Очень важно в практике искусственного оплодотворения соблюдение правила конфенденциальности. В своем «Заявлении» донор спермы обязуется «не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой». При этом вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В «Заявлении» супругов-заявителей есть обязательство «не устанавливать личность донора... сохранять тайну зачатия нашего ребенка».

Но эти меры по защите родившихся с помощью ИОД детей противоречат современному уровню развития медицинской генетики, в соответствии с которой любой человек право на получение информации о своих биологических родителях. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его «биологического родителя» могут быть исключительно важны.

Некоторые сложности возникают с понятием «активные доноры». «Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется «активным донором». Активным донором можно быть не более 5 лет»; ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы. Институт активных доноров удобен в узкомедицинском плане: упрощается их медико-клиническое обследование, возможно достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья. Но возникает серьезный вопрос о реальной опасности инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых активных доноров приближается к 100). Снизить этот риск можно, используя современную технику консервации спермы, пересылая ее в различные области страны.

В нашей стране донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий.

Искусственное оплодотворение в России, как и во многих других странах, относится к платным видам медицинских услуг, что в общем-то не противоречит требованиям принципа справедливости. Сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток). Донорство яйцеклеток и сперматозоидов – дело благое. Однако коммерциализация донорства половых клеток создает прецедент и для создания рынка донорских органов. Что в высшей степени аморально. А для того, чтобы предельно ясно обозначить разницу между продажей порции спермы и, скажем, собственной почки, придется поломать голову не одному десятку экспертов в области права. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).

В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что «донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации». При этом «считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты». То есть такую денежную компенсацию можно было бы полагать этически оправданной, если бы не следующие строки «Заявления-обязательства донора»: «Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме».

Итак, плата, получаемая донором, оказывается ценой качественной спермы, что превращает всю процедуру в куплю продажу донорского материала. В рекомендациях МФГА обращается внимание на связанный с этим следующий момент: «Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров».

После создания методики консервации (криоконсервации) спермы стало возможно использовать сперму мужа после стерилизации, облучения, медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие или после преждевременной смерти мужа. Возможность рождения ребенка от отца, которого уже нет в живых, создает новые правовые проблемы. В России, например, Семейный кодекс говорит о том, что если ребенок родился в течение трехсот дней с момента смерти супруга матери ребенка, отцом признается бывший супруг матери, если не доказано иное. Однако, если рождение ребенка произошло в срок более трехсот дней, то умерший муж уже не может быть записан отцом родившегося ребенка. Решается эта проблема уже в судебном порядке на основании доказательств, с достоверностью подтверждающих происхождение ребенка от конкретного лица.

В Англии в 1997 г. широко обсуждалось «дело миссис Блад». Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Блад так и не дали разрешения в Англии; ей было позволено забеременеть в другой стране – в Бельгии.

Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины?Вразных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной «репродуктивного туризма», в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.

В России такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине, в том числе и незамужней («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст.35). В «Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям МЗ РФ» (1993) говорится: «Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной». И здесь прослеживается противоречие: подзаконный акт предписывает проведение ИОД только по медицинским показаниям, а Закон дает право на искусственное оплодотворение каждой совершеннолетней женщине. То есть в Законе не ясно – должна ли такая женщина обладать определенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой. Вопрос же о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ вообще остается в нашей стране открытым.

2. Экстракорпоральное оплодотворение

В конце 19 века предпринимались попытки оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины. Но только спустя столетие основоположники метода оплодотворения in vitro (иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона» – ЭКО и ПЭ) английские ученые стали «крестными родителями» первого в мире ребенка, зачатого в пробирке. В 1978 году в небольшом городе Оулдхоме, в Англии, гинеколог Патрик Стептоу и эмбриолог Роберт Эдвардс впервые в истории развития человечества провели операцию по экстракорпоральному оплодотворению, результатом которой явилось рождение у Лесли Браун дочери Луизы. Это был первый «человек из пробирки». Так в последствии стали называть детей, рождённых с помощью этого метода. В 1979 г. в Мельбурне врачи повторили успех Эдвардса и Стептоу. У Луизы появился «брат по методу».

Метод искусственного оплодотворения (ЭКО) впервые в России был разработан в Москве, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук, где в феврале 1986 года родился ребёнок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью ЭКО. Сейчас в России работают около 20 центров ЭКО.

Уже на стадии экспериментальной разработки метода бурно обсуждались сложные философские, моральные и правовые вопросы, возникающие при применении этой новейшей технологии размножения человека. В 1971 году Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, считая их исследования противоречащими этическим нормам. Только в 1975 году этот мораторий был отменен.

В 1987 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла «Положение об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», в которой говорится о показании к применению к ЭКО и ПЭ: это абсолютное бесплодие, когда другие методы лечения (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь видно стремление ограничить клиническую практику, так как все этапы метода ЭКО и ПЭ связаны с трудными моральными вопросами. А таких этапов четыре:

1. Стимулирование созревания яйцеклеток обеспечивается различными гормональными препаратами (гиперстимуляция яичников). В результате получают вместо одной до десяти и более яйцеклеток.

2. Изъятие ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. В первом случае применяется наркоз, во втором местная анестезия.

3. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток – через 18 часов после введения сперматозоидов.

4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз. Далее целесообразность пользования методом ЭО и ПЭ (для данного случая) ставится под сомнение.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ возможен серьезный риск для здоровья, и даже жизни женщины. Оперативное вмешательство, применяемое при таком лечении, может сопровождаться осложнениями. Это риск многоплодной беременности (в 20 раз превышающий ее возникновение в норме), которая может быть осложнена угрозой преждевременных родов, смертностью женщины и детей, малой массой детей (встречается в 10 раз чаще, чем во всей популяции). Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей в 2-5 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза. Поэтому неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки и ее супруга о серьезности риска. Только тогда полученное от них информированное согласие на применение метода будет морально значимым.

При манипуляции с эмбрионами возникают те же самые философские и моральные вопросы, которые обсуждаются в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?» Но при создании эмбриона искусственным путем и манипуляции с ним этические и правовые проблемы статуса эмбриона приобретаю много специфических черт. А.Я. Иванюшкин считает обоснованной позицию, «согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства»[2]. В соответствии с этим манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.

Реальная возможность выбора пола ребенка ставит новые этические вопросы. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает, что должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний. А в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода, к сожалению, никак не отражен.

Для избежания многоплодной беременности иногда проводят операцию под названием «редукция эмбрионов»: если в матке приживается одновременно более трех эмбрионов, то часть из них абортируется. Такая практика в некоторых странах запрещена юридически (например, в Германии) или считается неприемлемой с этической точки зрения (например, во Франции, Великобритании).

Очень спорно будущее оставшихся, «запасных» эмбрионов. Есть четыре варианта: 1) заморозить с последующим переносом в матку генетической матери (если с первого раза не наступила беременность); 2) передать их для переноса в матку другой женщины (донорство эмбрионов); 3) использовать их для научных исследований, с неизбежной последующей гибелью эмбрионов; 4) немедленное уничтожение.

Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., предписывают, чтобы «при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно». Российская «Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия» (1993) вопрос о судьбе «запасных» эмбрионов оставляет без внимания.

Замороженные эмбрионы могут сохраняться неопределенно долгое время. Но каковы будут последствия длительного хранения эмбрионов? Допустимо ли это? Кому они будут принадлежать? Как долго их можно хранить? Как поступать в случае разногласий между родителями относительно дальнейшей судьбы эмбрионов? Допустимы ли исследования и эксперименты с эмбрионами? Однозначных ответов на эти вопросы нет.

Пример самого тщательного государственного контроля над репродуктивными технологиями представляет законодательство Великобритании. В ряде европейских стран, таких, как Норвегия и Дания, эмбриональные исследования были полностью запрещены. В США формальное регулирующее законодательство отсутствует вовсе.

Сложные вопросы встают о социальном и правовом положении ребенка, появившегося в результате искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Если оплодотворение было гомологическим (биологические и социальные родители совпали), то вопрос о законнорожденности ребенка вообще не возникает, но остается опасность дискриминации такого ребенка. Правило конфиденциальности должно соблюдаться здесь неукоснительно. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает: «Врач должен действовать, прежде всего, в интересах ребенка, который родится в результате процедуры».

В случае гетерологичного оплодотворения (оба «социальных родителя» ребенка не совпадают с его «биологическими родителями») добавляется еще одна сложность: анонимность донора может стать нарушением прав еще неродившегося ребенка, ведь любой человек имеет право знать генетическую информацию о себе.

До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.

При донорстве яйцеклетки возникает вопрос о том, кого считать матерью родившегося ребенка? Здесь возможны три ответа на этот вопрос: матерью является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. В некоторых странах (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству (ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ») матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.

3. Суррогатное материнство

В 1985 году, несмотря на оппозицию Британской Медицинской Ассоциации, П.Стептоу и Р.Эдвардс – пионеры ЭКО, впервые предложили использовать для лечения бесплодия суррогатное материнство. В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины – «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери»; при этом социальной матерью-«арендатором», нанимателем может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. После длительной дискуссии с независимым Этическим Комитетом П.Стептоу и Р.Эдвардс провели программу суррогатного материнства первой в Великобритании супружеской паре. Эмбрионы генетических родителей были перенесены сестре бесплодной женщины, и в 1989 году родился первый ребенок у суррогатной матери.

В условиях, когда брак безнадежно бесплоден из-за отсутствия матки, этот способ деторождения, по мнению многих исследователей, имеет право на существование, хотя вопросов юридического и этического характера он ставит много. Запутанными оказываются родственные отношения, когда функцию «матери-носительницы» выполняла мать или сестра бесплодной женщины. В другом случае у ребенка может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор матки) и 2 социальных – те, кто выступает в качестве заказчиков.

Обычно такая практика проводится на основе контракта, который предусматривает оплату услуг «женщины-носительницы» и юриста, составляющего контракт. И здесь нередко возникают морально-этические дилеммы и юридические затруднения. Об этом свидетельствуют судебные споры по поводу суррогатного материнства. В США суррогатное материнство разрешено в большинстве штатов и уже стало причиной таких споров. Например, в 1987-1988 гг., несмотря на заключенный контракт, «суррогатная мать» Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма – ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стернам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Нью-Джерси сохранил права Стернов на опекунство и наделил М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу суррогатного материнства был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины.

Отношение к суррогатному материнству неоднозначно. Во Франции, Великобритании, Германии оно запрещено. В Канаде официально признано, что оно не только не наносит вреда детям, но и является единственным способом утверждения ценности семейной жизни для бездетных пар. В Израиле соглашение о суррогатном материнстве должно получить одобрение комитета, состоящего из социальных работников, врачей и религиозных деятелей. В России суррогатное материнство юридически закреплено в «Семейном кодексе РФ», где от «суррогатной матери» требуется согласие на то, чтобы «заказчики» были объявлены родителями ребенка (ст. 51, ч. 4).

Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает женщину в «живой инкубатор» и является новой формой торговли женщиной своим телом. Оно превращает детей в подобие товара, материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Феминистки говорят, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин.

Многие высказывают обоснованные опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать ребенка после установления той связи с ним, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов (даже если вначале женщине казалось, что она сможет расстаться с таким ребенком без особых переживаний).

Очень важны и вопросы о психологической адаптации ребенка. Если он узнает, что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли для него это источником проблем и тягостных переживаний? А если контакты ребенка с суррогатной матерью будут продолжаться и в дальнейшем, как это скажется на нем в будущем?

Сторонники использования суррогатных матерей считают, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ получить ребенка, который будет генетически «своим» для мужа. Они отмечают также, что подобная процедура по сути дела не так уж сильно отличается от усыновления. По их мнению, это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сотрудничества. Этот акт связан, конечно, с потенциальными опасностями для суррогатной матери, но она способна их оценить и может сознательно пойти на риск. О ребенке в таких ситуациях говорится сравнительно мало, и нет ответов на выше поставленные вопросы.

4. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий.

Представители религиозных конфессий дают по поводу новых репродуктивных технологий целый спектр различных позиций и точек зрения, которые дополняют выше изложенную аргументацию сторонников и противников новых медицинских технологий в области репродукции человека.

В Римско-католической церкви в отличие от других конфессий важна регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности – к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, ведь браку Богом предназначено сочетать в себе элементы слияния и воспроизведения. Суррогатное материнство отвергается всеми католическими авторами. В то же время некоторые теологи считают этически приемлемым метод ЭКО, если он исключил бы проблему «избыточных» эмбрионов.

Активно обсуждаются вопросы искусственного оплодотворения и в Русской Православной Церкви. Как правило, отмечается, что этический смысл брачного союза не исчерпывается только репродуктивной функцией мужа или жены и усыновление ребенка, оставшегося без родителей, может стать достойной христианина альтернативой.

В целом православные теологи в отличие от католических более дифференцированно относятся к применению различных методов искусственного оплодотворения:

1. Исходя из интересов ребенка, искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, так как ребенок тогда лишается возможности быть воспитанным в полноценной семье.

2. Искусственное оплодотворение замужней женщины, как с согласия, так без согласия мужа считается недопустимым, так как в любом случае разрушается связь супружеской верности.

3. Искусственное осеменение спермой мужа рассматривается как вполне уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку реализовать одну из главных его целей – продолжение рода,

4. Способ искусственного оплодотворения in vitro вызывает этические возражения в связи с необходимостью уничтожения «лишних» эмбрионов, что несовместимо с представлениями Церкви о человеческом эмбрионе как носителе человеческого достоинства

5. Использование одно и единственной яйцеклетки для оплодотворения in vitro одними православными богословами отрицается как шаг опасный, ведущий к «дегуманизации человеческой жизни» у самых ее истоков, другие же говорят об этической приемлемости такой модификации метода оплодотворения in vitro.

6. Донорство яйцеклеток и эмбрионов (так же как и донорство спермы) считается морально недопустимым.

7. Все разновидности суррогатного материнства единодушно отвергаются всеми.

Протестантская церковь в основном сосредоточена на интересах будущего ребенка, на защите его прав на родственные отношения. Гетерологическое оплодотворение она не исключает, хотя и не рекомендует.

В исламе считается необходимым, чтобы проблема бесплодия в семье решалась внутри нее, то есть без использования донорской спермы или яйцеклетки. Иначе происходит нарушение как родословной, так и генетического кода той или иной семьи. Донорство во всех методах искусственного оплодотворения рассматривается как необычная форма прелюбодеяния. Другое отношение к наиболее дискуссионной проблеме – проблеме суррогатного материнства, к использованию матки донора. Так как ислам признает полигамию, то вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа, который даст спою сперму для оплодотворения яйцеклетки первой жены.

В иудаизме большинство раввинов осуждает оплодотворение донорской спермой. Но если никакая иная терапия невозможна, а данный способ может помочь, то в качестве крайнего средства допускается оплодотворение спермой мужа.

Представители буддизма высказывают положительное отношение и к использованию донорской спермы в целях искусственного оплодотворения, и к суррогатному материнству, но при обязательном соблюдении следующих условий: добровольное согласие супругов, анонимность донора, исключение выплаты ему вознаграждения. При этом желательнее все-таки убедить супружескую пару взять на воспитание приемного ребенка.

Контрольные вопросы

1. Какой вопрос является общей этической проблемой для всех видов вспомогательных репродуктивных технологий?

2. Как оценивает новые репродуктивные технологии Всемирная медицинская ассоциация?

3. Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?


Сейчас читают про: