double arrow

Тема 1: Медицина и этика. Биоэтика, ее происхождение, основные цели и ценности


План

1. Нравственная мотивация деятельности медработника. Проблема профессионализма.

2. Этика как наука о морали. Мораль, ее основные характеристики.

3. Мораль и нравственность, мораль и право, их соотношение.

4. Биоэтика, причины ее возникновения, основные цели и ценности.

Нравственная мотивация деятельности медработника. Проблема профессионализма.

Деятельность медработника, в том числе провизора (фармацевта), органически включает в себя этическую составляющую. Врач, медицинская сестра, провизор имеют дело не с веществом, полем или информацией, а с человеком, – более того, со страдающим человеком, и во взаимодействии с ним непосредственно затрагиваются такие ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные права и свободы. Поэтому нравственная культура провизора, врача составляет не какое-то дополнительное, избыточное, а ведущее условие существования медицинской практики. Гуманность, уважение, любовь к человеку во многом определяет меру врачебного искусства, непосредственно влияют на успех врачебной деятельности. Без нравственного компонента медицина рискует выродиться в простой набор технических мероприятий и процедур, лишенный какого-либо объединяющего их смысла. В силу этого подлинный профессионализм медицинского работника означает не только наличие высокого уровня теоретических, научных знаний, практических навыков и умений, но и его этические качества.




Профессиональная медицинская этика, которая традиционно рассматривалась как система моральных требований, заповедей, запретов, регулирующих медицинскую практику, насчитывает многовековую историю. И основополагающей ее чертой всегда признавалось отношение врача к больному, страдающему человеку, нацеленное на помощь, заботу, поддержку. Главная задача медицины – «оберегать жизнь». Уже Гиппократ подчеркивал, что поведение врача должно мотивироваться благом, пользой и интересами больного. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного», -писал он.

Врачи иногда спорят, что же является главной чертой «медицинского характера» – любовь к больному или чувство долга? Часть врачей и ученых вполне обоснованно видят ее в доброте, милосердии, сострадании врача. Другие же с не меньшим основанием видят эту стержневую черту медика в профессионально развитом чувстве долга. Именно чувство долга требует от медработника все делать безупречно, качественно. Недаром еще с древних времен в отношении сделанного врачом и аптекарем для больного применяется выражение «lege artis» – что означает: «по правилам искусства», т. е. безукоризненно. В этой связи очень хорошо выразился один известный немецкий клиницист: «Если я заболею, меня может лечить вовсе не гениальный врач, но это обязательно должен быть аккуратный врач. У аккуратного врача лечиться гораздо лучше, чем у гениального». Речь идет о том, что долг врача, провизора требует особой точности, делового педантизма и аккуратности во всех действиях, назначениях, процедурах.



Однако, подводя итог этому спору, можно сказать, что, по-видимому, у медработника в том или ином соотношении должны быть представлены оба этих качества: и чувство долга, и милосердие. Фармацевт, врач, медицинская сестра, осваивая нормы профессиональной медицинской этики, в то же самое время постигают миссию своей профессии в обществе, и эта миссия состоит в том, чтобы «оберегать жизнь».

Этика как наука о морали. Мораль, ее основные характеристики.

Этика (от греческого «этос» – нрав, привычка; «этикос» – касающийся нравственности) – это философская наука о морали, т.е. система непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. От античных авторов идет традиционное разделение философии на три области – логику, физику и этику. И.Кант впоследствии обосновывает его как разграничение учений о законах мышления, законах природы и законах свободы. В связи с этим этику традиционно рассматривали как практическую философию, то есть, прежде всего, как обоснование нравственного выбора человека. Этика изучает не мир сущего, а мир должного. Это проявляется на уровне языка. Возьмем в качестве примера высказывание: «Провизор оказывает доврачебную помощь больному». Оно описывает определенное событие или действие, такие высказывания называются дескриптивными (описательными). Другое же высказывание: «Провизор должен оказывать доврачебную помощь больному» имеет иной смысл; оно фиксирует предписание, или норму, которая является критерием, меркой, для оценки множества конкретных действий. Такие высказывания называются нормативными (или прескриптивными). Нормативность бывает моральной и правовой.



Мораль (от латинского mos, mores – обычаи, нравы, поведение) – как предмет, изучаемый этикой, многогранна и многоаспектна. Во-первых, ее можно определить как бы «изнутри», с точки зрения того, что она представляет собой, какую роль играет в жизни личности. Во-вторых, это может быть взгляд «извне», с точки зрения ее общественного измерения.

Обратимся вначале к рассмотрению ее личностного измерения. У каждого человека, поскольку он существо сознательное и ответственно действующее, есть свой смысловой центр, вокруг которого организуются его мысли, переживания, впечатления, действия. Этот смысловой центр составляют те ценности, которые он избрал и сквозь призму которых он смотрит на окружающий мир. Можно сказать, что это и есть мораль. Именно она задает внутреннюю осмысленность и цельность жизни. Это по сути дела особая форма самоопределения личности, выбора ею собственного пути.

Известный современный философ Р.Г. Апресян так определяет мораль (с точки зрения ее личностного измерения): «Мораль – это система ценностей, ориентирующих человека на идеал единения, который выражается в примиренности, солидарности, братской милосердной любви» (определение первое).

Таким образом, когда мы говорим: «нравственный», «моральный», речь здесь идет не о характеристиках знания, а о свойствах человеческих поступков и инициатив, в ситуациях, когда мы рассматриваем некоторые свои действия и состояния как обязательные и внутренне-достойные. Неправильным было бы представлять мораль как особую, отдельно существующую сферу жизни, наряду с хозяйственно-экономической, политической, научной и т.п. Она пронизывает их или, скорее возвышается над ними, как бы обозревая их с некоей идеальной высоты. Мораль регулирует поведение и сознание человека во всех сферах его жизни – в труде, в быту, в политике, в науке, в личных, групповых отношениях. Точно так же не существует отдельного морального мотива наряду с экономическим, политическим и другими конкретными мотивами человеческих действий. Мораль выступает как вторичная мотивация, некий «мотив мотивов»; ее можно рассматривать как третью природу человека (первой, как известно, является его естественная природа, второй – социально-культурная).

И в то же время, существуют другие определения морали, где мораль рассматривается как бы «извне», с точки зрения значения ее для общества. Например, она рассматривается как совокупность или система норм – запретов, требований, предписаний, – принятая и разделяемая в данном обществе (определение второе). Надо сказать, что эти два определения взаимно дополняют друг друга. Рассмотрим подробнее момент многоаспектности морали и сочетания в ней личностного и общественного измерений.

Начнем с личностного ее измерения. 1. Еще древне-греческие философы понимали мораль как меру господства личности над самим собой, что выражается, прежде всего, в господстве разума над страстями. Античные авторы полагали, что душа человека – как его активное, деятельно-волевое начало, – содержит разумную и неразумную части. Неразумное начало связано с природными качествами человека, его способностью утверждать себя в качестве единичного, конкретного индивида; оно всегда пристрастно, субъективно, способно приводить к заблуждениям. Разум же означает способность познавать истину, он способствует объективным оценкам ситуаций и правильным действиям. Когда страсти, желания индивида не находятся в согласии с разумом, а действуют слепо, порабощая человека, налицо несовершенный, порочный строй души. Когда же они находятся в гармонии с разумом – налицо добродетельный, совершенный строй души. Платон, например, говорил, что человеческая душа имеет трехчастный состав и сравнивал ее образно с крылатой колесницей, запряженной двумя конями, – белым и черным, один из которых благороден, а другой низок и груб. Возничий (олицетворяющий собой разумное начало), должен проявить значительные усилия для управления колесницей, так как кони (белый олицетворяет благородные аффекты, пыл, а черный – низшие вожделения) тянут в разные стороны. Если он оказывается способным справиться с ними, душа может высоко взлететь и созерцать все от века существующие истины, если же нет, – душа «падает и ломает крылья».

Интересно, что много веков спустя другой философ, опиравшийся на совсем иные предпосылки, тем не менее, приходит к похожим выводам. Зигмунд Фрейд, рисуя трехчастную структуру человеческой индивидуальности (Оно, Я, Сверх-Я) и описывая драматическую картину их взаимоотношений в психике больного-невротика, говорит о задаче психоаналитика следующим образом: «на место Оно должно стать Я».

Ясно, однако, что в обоих случаях господство над собственными страстями не означает их подавление, а скорее гармонизацию разума и чувств. Поэтому античные авторы придавали большое значение воспитанию чувств.

2. Зададимся теперь вопросом: достаточно ли этого условия (управления своими желаниями, страстями) для того, чтобы поведение человека было нравственно совершенным? По-видимому, нет. Здесь важна цель, на которую направлены разумные действия человека. Ведь и преступник, опираясь на свой интеллект, может совершить хитроумное преступление, однако цель здесь явно аморальна. Поэтому этика утверждает: разумное поведение будет морально совершенным тогда, когда оно направлено на совершенную цель, – цель, которая считается безусловной и признается в качестве высшего блага. Разумное поведение связано с целесообразностью, а цели, которые преследует человек, образуют иерархию. Например, цель, которую вы реализовали сегодня, превращается в средство для осуществления следующей цели, и так до бесконечности. Однако человек, как существо сознательное, устроен таким образом, что он всегда предполагает наличие некоей последней, совершенной цели, которая только и может придать смысл всей его деятельности. Эта последняя цель и есть высшее благо. Каждый человек по разному представляет его себе: кто-то называет высшим благом пользу, кто-то удовольствие, другие – славу, почет, или любовь к Богу, или поиск истины.

Этот момент становится более понятным в контексте более общего понимания человека. Например, известный философ эпохи Возрождения Пико делла Мирандола (15 век), в своей известной «Речи о достоинстве человека» подчеркивает, что человек не имеет особого места в мире, он – существо незавершенное. Но этот недостаток оборачивается преимуществами. Обращаясь к человеку, философ называет его «свободным и славным мастером», который сам создает, выковывает свой образ. Особое положение человека в мироздании в сочетании со свободой выбора дает ему космическую незакрепленность и творческую свободу самоопределения. Его основные, подлинно человеческие качества не заданы, не гарантированы природой, а представляют собой плод собственных усилий человека. Иными словами, его призвание – самосозидание, самостроительство. Отсюда, из незавершенности человека и вытекает его стремление к завершению или к совершенству.

3. Ориентация на совершенствование, на высшее благо обнаруживается в доброй воле. Добрая воля – есть, прежде всего, бескорыстная воля, это способность поступать не ситуативно, из каких-либо конкретных эмпирических мотивов (например, из мотива выгоды, тщеславия или удовольствия), а от чистого сердца. Ясно, что она не существует в чистом виде; в мире реальной жизнедеятельности людей она всегда переплетена с другими мотивами, связанными с конкретными интересами людей. Однако принципиальным здесь является следующее: способен ли человек действовать только под воздействием внешних причин, внешних влияний, – и тогда его поступок является лишь звеном в бесконечной цепи причинно-следственных взаимодействий, а воля его не свободна в выборе поступков. Либо же он способен поступить не ситуативно, а лишь на том основании, что его действие является внутренне-достойным, добрым, и тогда его воля является причиной самой себя. Получается, что воля становится причиной самой себя, только став доброй волей.

4. Четвертая характеристика морали (здесь мы переходим уже к рассмотрению ее общественного измерения): мораль – это условие существования человеческого общежития, это то, что делает его возможным. Речь идет о том, что моральные отношения являются исходными, первичными по отношению ко всему многообразию связей и отношений людей – хозяйственных, бытовых, политических и т.п. И именно они делают возможным существование человеческого общества в качестве человеческого. Иными словами, мораль – это изначальная связанность людей друг с другом, это та самая человечность, без которой отношения людей никогда не приобрели бы человеческого (общественного) характера.

5. Мораль характеризуется единством свободы воли и всеобщности, единством индивидуального, личностного и всеобщего, объективного. Это положение может вызвать возражения, поскольку эти две характеристики на первый взгляд противоречат друг другу. В истории этики представлены три возможных решения этого противоречия: первое подчеркивает личностную автономию человека и отрицает момент всеобщности морали, потому что последняя может быть объяснена только как выражение определенного социально-культурного контекста, индивидуальных интересов, потребностей людей и т.п. Этот крайний взгляд дополняется другой крайностью – отрицанием индивидуально-личностного аспекта морали и утверждением нравственного закона как надындивидуальной, космической силы. Третий же подход, по-видимому, более близкий к истине, пытается синтезировать, логически непротиворечивым образом соединить обе противоположные стороны морали. Его можно продемонстрировать, в частности, на примере золотого правила нравственности: «Поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы другие поступали по отношению к тебе». Это основополагающее нравственное правило, которое одновременно (примерно в середине первого тысячелетия до нашей эры), независимо друг от друга возникло у разных народов – в Древнем Китае, Древней Индии, Древней Греции, затем мы встречаем несколько разных формулировок его в Евангелии, в Нагорной проповеди Иисуса Христа, например, в Евангелии от Луки: «И как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними» (Лк.,6:31). Суть этого правила в том, что оно представляет собой мысленный эксперимент, позволяющий выявить взамоприемлемость норм для субъектов общения. Иными словами, оно как бы предлагает человеку обернуть норму на самого себя, испытать ее на всеобщность. Поэтому оно способно привести нас к некоторой ненасильственной совместности, взаимности, которая бы учитывала, принимала в расчет интересы, смысловые перспективы разных людей. Тем самым, золотое правило нравственности – это и есть пример непротиворечивого соединения индивидуально-личностного и универсального в морали.

Итак, мы выявили следующие основные характеристики морали: 1) мораль есть господство разума над аффектами; 2) это стремление к высшему благу, к совершенствованию; 3) это добрая воля, бескорыстие мотивов; 4) это изначальная связанность людей друг с другом, это условие существования человеческого общества как именно человеческого; 5) это единство индивидуально-личностного и всеобщего, что находит свое выражение в золотом правиле нравственности как правиле взаимности.

Мораль и нравственность, мораль и право, их соотношение.

Понятия «мораль» и «нравственность» могут использоваться как синонимы, но в то же время в истории этики существует устойчивая традиция их различения. Так, нравственность обозначает реальное моральное поведение людей, которое всегда несовершенно, ограниченно, связано с определенными социально-культурными особенностями конкретной эпохи. Недаром существует поговорка: «О времена, о, нравы!». Тогда как мораль выступает как сфера нравственных эталонов, идеалов, образцов нравственного поведения, которые достаточно устойчивы, неизменны и передаются из поколения в поколение. Примером последних являются моральные нормы Декалога (Десяти заповедей). В силу этого, мораль по отношению к нравственности выполняет ориентирующую, критическую функцию, особенно в периоды упадка нравов. С другой стороны, нравственность также влияет на мораль. Поскольку моральные нормы сами подвержены в определенной степени изменениям, то эти новации зарождаются впервые в стихии массового поведения и общения людей. Индивидуальный смысл сегодня может превратиться в общезначимую норму завтра.

Таким образом, эти два понятия обозначают два взаимосвязанных аспекта – индивидуально-личностное, исторически изменчивое и всеобщее, устойчивое в морали.

Существует несколько видов социальной регуляции отношений людей, в том числе в медицинской деятельности – мораль, обычай, право, которые пересекаются друг с другом и в то же время обладают существенными различиями. Обычаи поддерживаются, как правило, силой привычки, общепринятого порядка, давления окружающих на индивида и не обосновываются идеями добра и должного. Мораль же – это целостная система воззрений на жизнь, содержащая то или иное понимание смысла, цели бытия человека; она всегда обосновывается идеями добра. Кроме того, обычай жестко предписывает индивиду, какие действия он должен совершать и не оставляет ему свободы выбора. Мораль же, несмотря на то, что она связана с системой норм, заповедей, принципов, немыслима без свободного личностного выбора.

Различия же правового и морального регулирования заключаются в следующем: во-первых, моральное регулирование человеческих отношений осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения, тогда как правовое – посредством законов. Поэтому реализация правовых требований предполагает прямое или косвенное принуждение, исполнение же нравственных норм связано со свободным и добровольным их принятием. Во-вторых, авторитет в сфере права всегда связан с официальными полномочиями и социальным положением лица, авторитет же нравственный – это духовный авторитет. В-третьих, в области права всегда существует разделение на субъект и объект регулирования, то есть на тех, кто вырабатывает норму, и тех, кому она предъявляется; в области же морали такого разделения нет.

Владимир Соловьев в свое время характеризовал мораль как «низший предел или определенный минимум нравственности». Это означает, что мораль имеет определяющее значение по отношению к праву. Например, исторически именно нормы морали библейского Декалога (Десяти заповедей) послужили фундаментом формирования законодательных систем во многих культурах.

Из принципиальных различий права и морали вытекает несовпадение законности и нравственной приемлемости действия; это мы увидим позже на примере множества биоэтических ситуаций. Например, правовая система фашистской Германии узаконивала преступления против человечества. Иными словами, право может быть несовершенным, ограниченным, а пример тоталитарных режимов демонстрирует нам феномен преступной государственности. Поэтому этика, в том числе биомедицинская этика, как современный этап развития профессиональной медицинской этики, является очень важным инструментом защиты личности врача. Этический кодекс Российского врача содержит в себе специальный пункт, гласящий, что «врач обязан быть свободным», это означает право врача поступать не только по закону, но и по совести.

Биоэтика, причины ее возникновения, основные цели и ценности

Современная биоэтика возникла в последней трети 20 века в связи со стремительным развитием биологии и медицины, которое, безусловно, несет благо человечеству, но одновременно порождает множество этических проблем, неразрешимых средствами традиционной медицинской этики. Если ранее жизнь рассматривалась как нечто естественно возникающее и не зависящее от действий человека, то в настоящее время экологический кризис, например, свидетельствует о том, что все живое на планете испытывает сильнейшее давление со стороны техногенной деятельности человека. Точно так же это влияние самым радикальным образом сказывается на природе самого человека: жизнь и смерть превратились в артефакт культуры. Современная биомедицина ставит перед собой, как это становится очевидным, не только терапевтические цели, но цели управления жизненными процессами: она способна искусственно «создавать жизнь» (например, методы искусственной репродукции) или искусственно «отодвигать смерть» (например, реанимационные мероприятия или искусственное поддержание обмена веществ у пациента с мозговой смертью), либо же существенным образом менять качественные параметры жизни (транссексуальная хирургия, модификация генома).

В более широком смысле предпосылки возникновения биоэтики связаны с вопросом о соотношении человека и природы. Должен ли человек безгранично изменять природу или этот процесс имеет предел, преодоление которого может повлечь за собой опасность для дальнейшего развития человечества? Современный американский этик Э.Стивенс в своей книге «Моральная игра» задается вопросом, какой должна быть этика науки двадцать первого столетия? Он выдвигает три типа императивов, которыми должно руководствоваться человечество в отношении научно-технического прогресса: 1) технологический императив; 2) экологический и 3) сакральный. Технологический императив гласит: Наука должна делать все, что только оказывается выполнимым. Иными словами, отрицаются любые ограничения науки и научно-технического прогресса. Экологический императив признает самостоятельную ценность природы и указывает на границы технологического вмешательства в нее. Сакральный же утверждает безусловную ценность жизни независимо от конкретного ее качества (например, жизнь больного человека или инвалида является такой же безусловной ценностью, как и жизнь любого другого человека). Э.Стивенс уверен: опыт последних десятилетий показывает, что технологический императив должен быть дополнен двумя другими.

Биоэтику можно определить следующим образом: это междисциплинарное исследование этических проблем человека, возникающих из научных достижений в медицине и биотехнологии, и рассмотренных в свете моральных ценностей и принципов. Главные ее цели – защита жизни и достоинства человека в ситуациях, порожденных современной биомедициной.

Междисциплинарность биоэтики означает, что она связана, во-первых, с науками о живом – биологией и медициной: основные этические конфликты возникают в сфере отношений медицинского работника и пациента, а также в сфере биомедицинских исследований, например, испытаний новых фармпрепаратов и т.п. Другая сторона биоэтики непосредственно связана с философией (этика, как мы отмечали выше, традиционно рассматривалась как практическая философия), так как в фундаменте основных биоэтических проблем лежат философские вопросы: Что такое человек? Каков критерий нравственной оценки действия? Коллизии и противоречия биомедицины затрагивают также теологию (богословие), поскольку сфера ее интересов связана с вопросами жизни и смерти, духовно-нравственного развития человека. Поэтому представителям различных конфессий, прежде всего мировых религий, приходится определять свое отношение к новым реалиям биомедицины. Эти вопросы являются предметом острых политических дискуссий и в силу этого связаны с политикой. И, наконец, проблемы, изучаемые биоэтикой, самым непосредственным образом связаны с правом, потому что выработка новых форм этического регулирования обычно сопровождается юридическим закреплением.

Биоэтика отличается от традиционной профессиональной медицинской этики следующим образом: в последней оценка действий медицинского работника производится внутри профессионального сообщества, тогда как биоэтика включается в широкие рамки социальных связей, что предполагает оценку действий медика не только изнутри профессионального сообщества, но и извне, со стороны общества, под углом зрения защиты прав пациента.

В этой связи биоэтику можно назвать этикой гражданского взаимодействия (конфликта и солидарности) профессионалов-медиков и непрофессионалов, которая реализуется через систему многообразных социальных отношений в здравоохранении. И в самом деле, действующие лица, совершающие ответственный выбор и поступки, это не только врачи, медсестры, другие медработники, но и пациенты, их родственники или законные представители, представители общественности и т.п.

Биоэтика опирается на мировоззренческий плюрализм, то есть на признание равноправия различных мировоззрений, и в силу этого ее главными ценностями являются солидарность, диалог, согласие, справедливость и т.п. В основе множества конфликтов разных групп людей, вовлеченных в биоэтические ситуации, лежит различное понимание идеи блага. Возникает вопрос: каким образом возможно достижение их согласия и взаимопонимания? Согласие, как условие солидарности людей, по-разному понимающих идею блага, возможно, по-видимому, лишь при условии открытого публичного обсуждения проблемы. Иными словами, действие, затрагивающее индивида, группу или общество в целом, будет считаться этически оправданным лишь при условии обсуждения его целей, средств и последствий с теми, кого оно затрагивает. Этическое обсуждение и разрешение конфликта позволяет на этой основе принять соответствующие законы, которые регулируют подобные ситуации.

Еще одной характерной особенностью биоэтики является то, что она выступает не только как новая научная дисциплина, но и как формирующийся социальный институт современного общества. Это выражается, в частности, в создании специальных этических комитетов при больницах и научно-исследовательских институтах, главной целью которых является защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых и пациентов. В связи с принятием в нашей стране Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» появилась правовая база для создания у нас подобных комитетов. В статье 16 Закона говорится, что в состав комитетов «входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений».

Контрольные вопросы

1.Что такое профессионализм медицинского работника? Каково место этической составляющей в нем?

2.Каковы причины возникновения биомедицинской этики?

3.Существуют ли общие черты биоэтики в разных странах? Если да, то в чем они заключаются?

4. Существуют ли специфические черты биоэтики в разных странах и регионах, с чем они связаны?







Сейчас читают про: