Лекция № 10. Регенерация

Классификация иммунопатологических процессоы

Определение понятия

Лекция № 9. Иммунопатологические процессы.

Иммунопатологические процессы, понятие и классификация. Морфология реакций гиперчувствительности и их значение в патологии человека. Воспаление и иммунитет. Аллергическое или иммунное воспаление.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Иммунопатологические процессы - широкая группа болезней, возникающих вследствие различных иммунодефицитов. Некоторые болезни возникают на фоне чрезмерного угнетения иммунных реакций (тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные опухоли), другие болезни, наоборот, развиваются в результате чрезмерно усиленного иммунного ответа (аллергические и аутоиммунные болезни).

В зависимости от характера иммунодефицитных состояний все иммунопатологические процессы можно разделить на 2 группы: 1) Заболевания, развивающиеся в результате угнетения эффекторных иммунных реакций; 2) Заболевания, развивающиеся в результате чрезмерно усиленных эффекторных иммунных реакций. К первой группе иммунопатологических процессов относятся тяжелые генерализованные инфекции (сепсис, деструктивные пневмонии, гнойно-резорбтивная лихорадка). У детей причиной таких заболеваний является тяжелая врожденная патология вилочковой железы: дисплазии, агенезии и аплазии; у взрослых аналогичное значение имеет преждевременная возрастная инволюция тимуса.

Ко второй группе иммунопатологических процессов относятся аллергические и аутоиммунные заболевания (см. схему). Чрезвычайно распространенные аллергические и аутоиммунные заболевания имеют в своей основе реакции гиперчувствительности. Под ними следует понимать такое состояние иммунореактивности, когда в ответ на действие антигена возникает чрезмерно сильная и плохо контролируемая иммунная реакция, сопровождающаяся тяжелыми патофизиологическими рефлексами, а также повреждением собственных клеток и тканей. Одной из основных причин развития реакций гиперчувствительности является дефицит специфических Т-супрессорных клеток, которые в норме контролируют течение иммунных реакций и не дают им выходить за физиологические рамки. Реакции гиперчувствительности имеют свой аналог в норме. Им является способность лимфоидной системы формировать иммунологическую память и реагировать на антиген по типу вторичного иммунного ответа, который характеризуется гораздо более ранним своим началом и интенсивным протеканием.

Поскольку физиологический иммунный ответ бывает гуморальным и клеточным, реакции гиперчувствительности соответственно подразделяются на реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ).

Классические аллергические болезни вызываются действием аллергенов. Аллергены - это определенные антигены, которые у нормальных индивидуумов или вообще не вызывают реакции, или вызывают физиологический иммунный ответ, но у лиц с нарушенной иммунореактивностью могут индуцировать извращенную иммунную реакцию по типу ГНТ или ГЗТ. Аллергические заболевания, протекающие на фоне реакций ГНТ, обычно опосредуются антителами класса IgE (реагиновые антитела). Они взаимодействуют с тучными клетками и стимулируют их антигенспецифическую дегрануляцию с выделением в межклеточное пространство гистамина, серотонина и других биологически активных веществ, которые вызывают усиление слизе- и слезоотделения (аллергический ринит и конъюнктивит), бронхоспазм (бронхиальная астма) и спазм гладкой мускулатуры кишечника (пищевая аллергия у детей), поражение стенок капилляров с геморрагиями и отеком (аллергический отек Квинке, крапивница). Иногда реагиновые реакции опосредуются IgG, и тогда возможны системные аллергические реакции с острым, тяжелым и генерализованным нарушением микроциркуляции и развитием анафилактического шока (например, в ответ на введение пенициллина у аллергизированных к нему больных). Патоморфологически при этом обнаруживаются повреждения стенок мелких сосудов вплоть до некроза с картиной васкулитов и капилляритов.

В других случаях аллергические заболевания развиваются на основе реакций ГЗТ. Типичным примером является контактный химический дерматит с картиной кожной экземы (например, у фотографов, хирургов, работников химических предприятий). В качестве аллергена выступает при этом комплекс гаптен-носитель: роль гаптена играет какое-либо химическое вещество, роль носителя - собственные клетки. Повреждающее действие на кожу оказывают при этом разнообразные цитокины, которые в чрезмерно большом количестве выделяются сенсибилизированными Т-лимфоцитами при их взаимодействии с аллергенами, фиксированными на поверхности эпидермальных клеток. Патоморфологически отмечается появление в сосочковом слое дермы лимфоидноклеточных межуточных инфильтратов со значительным количеством Т-лимфоцитов, некроз и атрофия эпидермального эпителия. Аутоиммунные болезни развиваются в результате иммунной атаки, направленной на собственные клетки или неклеточные структуры. Примером являются аутоиммунные гемолитические анемии, аутоиммунные тромбоцито- и гранулоцитопении, аутоиммунные поражения клеток эпидермиса с картиной буллезного эпидермолиза (вульгарная пузырчатка), реакции инактивации клеточных рецепторов (например, инактивация рецепторов к инсулину у части больных с сахарным диабетом), реакции инактивации белковых факторов свертывания крови при некоторых формах аутоиммунной гемофилии. Приведенные заболевания опосредуются антителами IgМ или IgG,иногда при участии системы комплемента, способного вызвать цитолиз (см. ниже описание иммунокомплексных болезней). Другие аутоиммунные болезни вызываются главным образом иммунными реакциями клеточного типа, где главным повреждающим фактором выступают собственные лимфоциты Т-киллеры. Примером являются системные воспалительные заболевания соединительной ткани, среди которых ревматизм, ревматоидный полиартрит и системная красная волчанка являются наиболее распространенными. Однако практически всегда при этих заболеваниях иммунное повреждение усугубляется и аутоантителами. Одним из примеров такого смешанного характера аутоиммунных повреждений является лимфоцитарный тиреоидит Хасимото, при котором морфологически обнаруживаются проявления как гуморального аутоиммунитета (образование в ткани щитовидной железы многочисленных лимфоидных фолликулов с реактивными центрами), так и Т-клеточного (диффузные лимфоцитарные инфильтраты). Причины аутоиммунных заболеваний различны. Кроме дефицита лимфоцитов-супрессоров и сходства некоторых микробных антигенов с антигенами собственного организма имеет значение невысокая специфика иммунного ответа. При этом спектр синтезируемых антител или Т-лимфоцитов эффекторов слишком широк, что повышает риск неспецифического повреждения собственных структур.

В дебюте аутоиммунных заболеваний проявления гиперчувствительности обычно отсутствуют, но по мере сенсибилизации организма последующие аутоиммунные атаки всё более и более приобретают патоморфологические компоненты реакций ГНТ или ГЗТ (см. ниже). Изменения вилочковой железы при аллергических и аутоиммунных болезнях противоположны тем, которые имеются при иммунопатологических процессах первой группы (тяжелые инфекции и злокачественные опухоли). Ненормально усиленный иммунный ответ развивается при значительной гипертрофии вилочковой железы (тимомегалия), при появлении в тимусе плазматических клеток и лимфоидных фолликулов с реактивными центрами.

Аллергические и аутоиммунные болезни как правило сопровождаются вторичными воспалительными процессами. Их причиной является иммуноопосредованная альтерация тканей. Такое воспаление, называемое иммуногенным (А.М.Чернух,1979) или воспалением на иммунной основе (А.И.Струков, 1981) или аллергическим воспалением, существенно отличается от обычного воспаления.

Прежде всего, иммуногенное воспаление, будучи следствием иммунопатологических реакций, лишено собственной стадийности, и его морфодинамика целиком подчинена цикличности иммунопатологических реакций. Как правило, воспаление при этом протекает с выраженным альтеративным, пролиферативным или экссудативным компонентом (в виде, например, аллергического отека), характеризуется тяжелыми микроциркуляторными расстройствами со склонностью к тромбообразованию; настоящее гнойное воспаление не развивается и абсцессы не возникают, воспалительный очаг обычно не имеет четких границ, типичны также системность поражений и резистентность воспалительного процесса к применяемой терапии. Патоморфологически для иммуногенного воспаления характерны острые или хронические васкулиты (проявление ГНТ), появление лимфоидноклеточных межуточных инфильтратов со знательным количеством Т-лимфоцитов, атрофия паренхиматозных клеток и развитие выраженного склероза (проявление ГЗТ). Картиной иммуногенного воспаления почти целиком представлена патоморфология ревматических заболеваний: мукоидное набухание и фибриноидные изменения соединительной ткани, полисерозиты, васкулиты и гранулематоз.

Изменения тимуса у больных аллергическими и аутоиммунными болезнями обычно противоположны описанным при иммунопатологических процессах первой группы. Обычно обнаруживается задержка возрастной инволюции вилочковой железы, тимомегалия и наличие в вилочковой железе несвойственных ей в норме лимфоидных фолликулов, состоящих из В-лимфоцитов. Довольно самостоятельную группу представляют собой иммунопатологические процессы, вызванные иммунными комплексами (иммунокомплексные болезни). Иммунные комплексы (ИК), которые состоят из антигена, антител и комплемента, являются совершенно нормальными продуктами гуморального иммунного ответа. С их образованием связана более эффективная элиминация антигенов и наступление выздоровления при инфекционных заболеваниях. Однако ИК должны быть вовремя элиминированы из кровотока макрофагами печени и селезенки, так как в противном случае длительное их присутствие в организме может вызвать патологические реакции и в первую очередь повреждение сосудов микроциркуляторного русла.

В зависимости от размеров молекулы ИК, вида антигена и антител (IgG, IgM, IgA) и их количественного соотношения характер сосудистотканевых поражений бывает разным. Наиболее патогенными являются мелкие иммунные комплексы, образовавшиеся в избытке антигенов.

Иммунокомплексные болезни могут быть первичными патологическими процессами (например, сывороточная болезнь), но часто они являются компонентом аутоиммунных заболеваний, привнося в их морфогенез и клинику дополнительные детали (например, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит).

Различают местные и системные ИК-болезни. К местным ИК-болезням у человека относятся различные аналоги феномена Артюса. К ним можно отнести развитие островоспалительных и некротических изменений тканей в месте повторного подкожного или внутримышечного введения плохо очищенной антитоксической сыворотки для профилактики или лечения дифтерии или столбняка.

Другим примером местных ИК-болезней может служить так называемое легкое фермера - один из вариантов экзогенных аллергических альвеолитов, возникающих у сельхозработников при длительном контакте с прелым сеном, содержащим бактерии Micropolysporum faeni (актиномицетоз). Длительное вдыхание инфицированной пыли приводит к иммунизации организма с выработкой специфических антител классов как IgG, так и IgE с последующим развитием иммунокомплексных поражений легочной ткани. Клиническая картина представлена эпизодами лихорадки, головной боли и недомогания с кашлем, одышкой и крепитацией в базальных отделах дёгких. Эти симптомы возникают через 4-5 часов после контакта с пылью и продолжаются в течение 24 часов. Гистологически альвеолярные перегородки утолщены за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации и эозинофилов. В 70% случаев формируются саркоидоподобные гранулемы. Повторяющиеся контакты с пылью птичьего происхождения могут привести к формированию т.н. "сотового" легкого.

Сходные иммунокомплексные поражения легких могут отмечаться у лиц, имеющих контакт с другими видами антигенсодержащей пыли. К системным ИК-болезням относятся сывороточная болезнь, гломерулонефрит, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, аллергические васкулиты.

Большинство ИК-болезней протекает хронически; к острым формам можно отнести сывороточную болезнь и постинфекционный гломерулонефрит. Патоморфологически для ИК-болезней характерны различные типы васкулитов и капилляритов, при этом в стенках сосудов иммунолюминесцентными методами Гольдвассера-Шепарда и Кунса обнаруживаются фиксированный комплемент и антитела класса IgG. В подверженности людей к развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний большое значение имеют генетические предпосылки, определяемые конкретным набором генов главного комплекса гистосовместимости (см. Словарь).

СЛОВАРЬ ВАЖНЕЙШИХ ПОНЯТИЙ И ТЕРМИНОВ:

РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ - патологически усиленные иммунные реакции как по клеточному типу (реакции гиперчувствительности замедленного типа), так и гуморальному типу (реакции гиперчувствительности немедленного типа), вызывающие клеточно-тканевые повреждения. Физиологическим аналогом реакций гиперчувствительности является вторичный иммунный ответ. Реакции гиперчувствительности лежат в основе аллергических болезней.

АЛЛЕРГЕНЫ - группа антигенов, которые у лиц с ненормальной иммунореактивностью индуцируют реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типов (т.е. аллергию). Аллергены могут быть растительного, животного и искусственного химического происхождения (например,

некоторые органические соединения, лекарства).

AЛЛЕРГИЯ - ненормально усиленный и извращенный иммунный ответ на ряд антигенов (аллергенов), сопровождающийся разнообразными патологически ми изменениями (повышенная секреция слизи, кожные сыпи, экзема, отеки, в наиболее тяжелых случаях - бронхоспазм и анафилактический шок). Одной из причин развития аллергических реакция является дефицит специфических Т-супрессорных клеток. Большое значение аллергические процессы имеют в патологии детского возраста.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ - группа заболеваний, в основе которых лежат реакции лимфоидной ткани против собственных тканевых и клеточных антигенов. Последние в таких случаях называются аутоантигенами. Типичными

примерами таких заболеваний являются ревматизм, ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), системная красная волчанка, аутоиммунный лимфоцитарный тиреоидит Хасимото, ауто иммунная гемолитическая анемия, аутоиммунные тромбоцитопении и лейкопении. По ходу аутоиммунной агрессии могут развиваться реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Резистентность или устойчивость к аутоиммунным болезням обусловливается особенностями главного комплекса гистосовместимости - его генетическим составом и функционированием.

ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ - примерно 105 генов, локализую щихся в линейном порядке на коротком плече 6- хромосомы вблизи её центромеры. Эти гены кодируют синтез поверхностных клеточных антигенов гликопротеидной структуры, которые обеспечивают нормальное взаимодействие клеток организма между собой. Данные поверхностные антигены участвуют в межклеточном взаимодействии в периоде роста и дифференцировки клеток в эмбриогенезе, а также регулдируют взаимодействие макрофагов, Т- и В-лимфоцитов при нормальном иммунном ответе. Выделяют 3 класса генов главного комплекса гистосовместимости: А,В,С (I класс),

Dp,DQ,DR (II класс) и гены, кодирующие синтез некоторых компонентов комплемента, синтез фактора некроза опухоли и некоторых лругих белков (III класс). Особенности генного состава главного комплекса гистосовместимости имеют большое значение в предрасположенности к различным болезням, где велика роль иммунных реакций. Бронхиальная астма почти никогда не сочетается с сахарным диабетом, так как гипергликемия снимает гиперреактивность бронхов.

Регенерация. Общие положения. Виды регенерации. Репаративная и патологическая регенерация. Заживление повреждений. Организация и перестройка тканей. Адаптация и компенсация: определение понятий, уровни и виды (морфо-функциональный резерв, системная интеграция органов, гиперплазия и гипертрофия). Декомпенсация. Атрофия. Перестройка органов и тканей.

1) РЕГЕНЕРАЦИЯ - постоянно происходящий в живом организме процесс восстановления клеток и межклеточного вещества взамен утрачиваемых в ходе физиологической их деградации. В результате регенерации структура и функция органов и тканей поддерживается на нормальном уровне.

Классификация регенераторных процессов.

1. Физиологическая регенерация (постоянно происходит в норме)

2. Репаративная регенерация - имеет место при патологических процессах и заболеваниях, сопровождающихся значительными тканевыми повреждениями. Бывает полной и неполной. Полная регенерация - restitutio ad integrum.

Неполная регенерация - substitutio, представляет собой перестройку пораженного органа или ткани с организацией зоны повреждения. Репаративная регенерация является синонимом заживления.

3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ - гипорегенерация, гиперрегенерация (гипертрофические разрастания), дисплазия. (Дисплазия - как пример извращенной адаптации в патологии - дизадаптация).

Дисплазия - обратимый клеточный и тканевой атипизм; при значительной степени выраженности может выступать в качестве предрака.

Физиологическая и репаративная регенерация осуществляется на внутриклеточном и клеточном уровнях. На внутриклеточном уровне регенерация представлена новообразованием ультраструктур, на клеточном - восстановлением количества клеток путем их деления. Внутриклеточная регенерация ультраструктур является основным и самым древним механизмом восстановления структуры и функции клеток. Она присуща всем органам и тканям. Клеточная регенерация осуществляется путем восстановления исходного количества клеток за счёт деления камбиальнах клеток. Такой путь регенерации имеется в эпителиальной выстилке кожных покровов и слизистых оболочек, кроветворной, лимфоидной и костной тканях. Напротив, в кардиомиоцитах и нейронах центральной нервной системы в ответ на гибель соответствующих клеток восстановление функции осуществляется только за счёт усиленной внутриклеточной регенерации в оставшихся клетках, которые берут на себя нагрузку, приходившуюся на погибшие клетки. Деления клеток при этом в обычных условиях не происходит. Сохранению функциональной активности на должном уровне в таких органах также способствует наличие большого клеточного резерва (90% нейронов в ЦНС). В таких органах, как печень, почки регенерация может осуществляться обеими путями - внутриклеточным и клеточным.

Конкретный тип регенерации определяется морфо-функциональной специализацией органа или ткани и полностью подчинен особенностям их функционирования. Регенерация соединительной ткани осуществляется посредством размножения её клеточных элементов и новообразования капилляров. В результате формируется молодая соединительная ткань, называемая г р а н у л я ц и о н н о й т к а н ь ю. По мере её созревания фибробласты, соединительнотканные волокна и капилляры принимают продольное направление соответственно направлению механических нагрузок.

2) ЗАЖИВЛЕНИЕ (регенерация) ПОВРЕЖДЕНИЙ. В основе этого процесса лежат регенерация тканей с их организацией и перестройкой (см. ниже).

Различают п о л н о е заживление и н е п о л н о е заживление. Полное заживление (restitutio ad integrum) является синонимом полной репаративной регенерации. Полное заживление имеется в случаях незначительного повреждения эпителиальных тканей, когда дефект замещается размножающимися эпителиальными клетками (клеточная форма регенерации). При этом возможны 2 варианта полного заживления: непосредственное закрытие дефекта путём наползания на него эпителиального покрова и заживление под струпом (корочка из свернувшейся крови и лимфы).

Неполное заживление (substitutio)-синоним неполной репаративной регенерации, которая сопровождается образованием более или менее выраженного соединительнотканного рубца. Неполное заживление имеет место при значительных тканевых повреждениях, захватывающих строму органа или подлежащую соединительную ткань, а также при повреждениях органов, где клеточное деление паренхиматозных элементов не возможно (мышцы, миокард, нервная система). Неполное заживление кожных покровов и слизистых оболочек может протекать по типу заживления первичным натяжением и заживления вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит в тех случаях, когда края раны ровные, без размозжения, не инфицированы. При этом происходит образование небольшого количества грануляционной ткани, сращение краёв раны осуществляется в короткие сроки

- 5-7 дней, а полное заживление с эпителизацией поверхности наступает на 15 сутки. Если же края раны с широкой зоной некроза, рана инфицирована и загрязнена посторонними частицами, то заживлению предшествует длительный период нагноения с образованием обильных грануляций и в последующем грубых деформирующих рубцов. Такой вариант заживления является нежелательным, поэтому для создания условий для заживления открытых ран первичным натяжением применяется первичная хирургическая обработка ран с удалением скальпелем некротизированных тканей, удалением инородных частиц, промыванием раны антисептиками и наложением первичных швов.

3) ОРГАНИЗАЦИЯ - разрастание зрелой соединительной или жировой ткани в местах разнообразных патологических процессов: некрозы, атрофия, кровоизлияния, тромбы, воспаление, иногда в опухолях, подвергающихся обратному развитию. Образование изолирующей соединительнотканной капсулы вокруг инородных тел, тканевых паразитов или не рассосавшихся некротизированных тканей также относится к процессам организации. В своей сути организация является одним из компонентов неполной репаративной регенерации.

4) АДАПТАЦИЯ (или приспособление) - широкое биологическое понятие, отражающее способность организма приспосабливаться к изменившимся условиям внешней и внутренней среды и являющееся неотъемлемым свойством живого организма или популяции организмов. Адаптация способствует сохранению жизни индивида (особи) и в конечном итоге всей популяции. Адаптация происходит в норме и в патологии. В норме адаптивные процессы представлены регенерацией, перестройкой, включением морфо-функциональных резервов и системной интеграцией

органов и тканей. При этом адаптивные процессы осуществляют приспосабливаемость организма в пределах физиологических колебаний нагрузок. Адаптивные процессы в патологии называются компенсацией (или компенсаторными процессами).

5) КОМПЕНСАЦИЯ - совокупность морфологических изменений в клетках, тканях или органах, направленных на восстановление и усиление их функции при заболеваниях. Компенсаторные процессы представлены: а) включением структурно-функционального резерва, б) внутриклеточной и клеточной гиперплазией, в) клеточной и внутриклеточной гипертрофией, г) метаплазией, д) системной интеграцией морфо-функциональных структур с образованием временных функциональных систем. Под морфо-функциональным резервом понимается вся совокупность структурно-функциональных единиц клетки, органа или ткани, которые в данный момент находятся в состоянии временного покоя, но при необходимости в случаях усиления функциональной активности включаются в работу. В разных органах морфо-функциональный резерв составляет от 60 до 90% всего клеточного состава. Таким образом, благодаря наличию резервных структур клетка или орган при необходимости могут существенно и, что

особенно важно, в самые короткие сроки быстро усилить свою функцию. Следовательно, морфо-функциональный резерв служит для обеспечения быстрого усиления функции клетки, органа или ткани за счёт готовых структур. Используется он в основном для кратковременной компенсации функции. Длительное использование резервных структур приводит к их гиперплазии или гипертрофии. Поскольку болезнь предъявляет повышенные требования к организму, которые выходят за рамки физиологических нагрузок, компенсаторные процессы обычно осуществляются на более мощной морфологической основе. Наиболее ярким примером компенсаторных процессов являются гипертрофия и гиперплазия. Гиперплазия - увеличение количества структурно -функциональных единиц (внутриклеточные органоиды, клетки), сопровождающееся усилением функции органов.

Гипертрофия -увеличение размеров и массы структурно-функциональных единиц (внутриклеточные органоиды, клетки, орган), сопровождающееся усилением их функции. В основе гипертрофии клеток лежит внутриклеточная гиперплазия ультраструктур. В основе гипертрофии органа может лежать как гипертрофия клеток, так и их гиперплазия. Гипертрофия и гиперплазия клеток и тканей обычно возникают после того, как полностью истощится клеточный или тканевой морфо-функциональный резерв. В отличие от морфо-функционального резерва развитие гипертрофии и гиперплазии является основой для долговременной компенсации функции клеток, тканей или органов. Гипертрофия и гиперплазия часто являются основными компонентами структурно-функциональной перестройки органа или ткани. Гипертрофия и гиперплазия тесно связаны с регенерацией и более того развиваются на её основе. Таким образом, гипертрофию клеток можно рассматривать как усиленную внутриклеточную регенерацию, а гиперплазию клеток - как усиленную клеточную регенерацию. Однако гипертрофия и гиперплазия имеют и отличия от регенерации, заключающиеся в том, что при последней функция клетки или органа не усиливается, а только поддерживается на нормальном уровне.

Компенсаторные процессы происходят на внутриклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях. Внутриклеточный уровень: регенерация, гипертрофия и гиперплазия ультраструктур. Клеточный уровень - регенерация клеток, их гиперплазия, гипертрофия и метаплазия. Тканевой уровень - регенерация, перестройка и метаплазия тканей (жировая ткань в кроветворную и наоборот), организация. Органный уровень - гипертрофия органа (рабочая или викарная), перестройка органа. Организменный уровень - общая атрофия при малокалорийном питании или полном голодании; образование временных функциональных систем.

ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ КОМПЕНСАЦИИ ПОСРЕДСТВОМ ГИПЕРТРОФИИ

(компенсаторная гипертрофия).

1. РАБОЧАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ОРГАНА

а) гипертрофия скелетной мускулатуры при больших физических нагрузках (в её основе - гипертрофия миоцитов);

б) гипертрофия сердца при артериальной гипертонии или при по роках сердца, гипертрофия стенки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы, гипертрофия стенки желудка при рубцовом стенозе привратника (в её основе - гипертрофия мышечных клеток данных органов);

в) гипертрофия селезёнки при сепсисе (в её основе - гиперплазия спленоцитов);

г) гипертрофия миометрия-эндометрия и молочных желез при беременности, связанная со стимулирующим действием эстрогенов и прогестерона (не путать ФОРМЫ компенсации с её МЕХАНИЗМАМИ - нет эндокринной гипертрофии, есть эндокринный механизм рабочей гипертрофии).

2. ВИКАРНАЯ (заместительная) ГИПЕРТРОФИЯ ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ. В её основе может быть как клеточная гипертрофия, так и клеточная гиперплазия). а) гипертрофия оставшейся почки, гипертрофия оставшейся части печени после её резекции; б) гипертрофия миокарда вследствие кардиосклероза (напр., постинфарктного).

Понятие о ложной гипертрофии.

Ложная гипертрофия выражается в увеличении массы и размеров органа или ткани, но не сопровождающееся усилением соответствующей функции. К ней относятся:

а) гипертрофические разрастания в виде извращенной регенерации (полипы и кондиломы, гипертрофические разрастания грануляционной ткани в краях хронических язв);

б) пороки развития органов и тканей с их избыточным разрастанием - синдром Паркс-Вебера-Рубашова - гигантомелия при врожденных артерио-венозных свищах; пороки развития сосудов по типу кавернозных гемангиом (гамартии).

в) слоновость при хроническом застое лимфы;

г) при избыточном вакатном ожирении (вследствие атрофии паренхимы молочных желёз, икроножных мышц);

д) при эндокринных дисфункциях (тимомегалия при гипофункции КНП, акромегалия и гигантизм при гиперпродукции СТГ гипофиза, гигантомастия при гиперпродукции пролактина и лактогенного гормона; так называемая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия при гиперпродукции эстрогенов);

МЕТАПЛАЗИЯ - представляет собой обратимую трансформацию одного типа клеток в другой внутри одного вида ткани (напр., метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский, метаплазия соединительной ткани в костную или кроветворную). В основе метаплазии лежит изменение дифференцировки общих камбиальных клеток-предшественников. Метаплазия возникает в ответ на длительные патогенные воздействия или изменившиеся условия функционирования клеток и приводит к появлению клеток, более устойчивых к данным патогенным агентам или более адаптированных к выполнению необходимой функции. Поэтому метаплазия представляет собой один из видов долгосрочной адаптивной перестройки тканей. Однако иногда метаплазия может быть результатом спонтанного нарушения дифференцировки камбиальных клеток без видимого адаптивного значения.

Интеграция органов и тканей в разнообразные функциональные ассоциации или системы (т.н. динамичные функциональные системы) в норме как адаптивный процесс наблюдается при воздействии на организм больших физических нагрузок: бег, борьба, поднятие тяжестей. При этом для выполнения этих задач формируется единая общая функциональная система, состоящая не только из скелетной мускулатуры, но и из сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Интеграция органов и тканей в разнообразные функциональные ассоциации или системы в патологии происходит на всём протяжении заболевания, как в его начале, так и в конце. Причем на смену одной ФС может приходить другая ФС. Например, в терминальном периоде почечной недостаточности в процесс элиминации азотистых шлаков включаются потовые железы, желудочно-кишечный тракт, лёгкие. При этом данные органы вместе с почками формируют единую функциональную систему, выполняющую элиминационную функцию.

6) ДЕКОМПЕНСАЦИЯ - утрата способности к дальнейшей компенсации. Причиной развития декомпенсации является несоответствие степени нагрузки на орган его внутренним возможностям обеспечить необходимый уровень функционирования. Декомпенсация делится на быстро развивающуюся и постепенно развивающуюся.

Морфологические проявления декомпенсации в разных органах в целом однотипны.

Быстро развивающаяся декомпенсация (син. острая недостаточность функции органа или органов) - морфологически характеризуется в основном расстройствами кровообращения в виде стазов, кровоизлияний, отёка, обратимыми дистрофические изменениями. Является в принципе обратимым процессом, так как резервы почти полностью сохранены. Например, в состоянии клинической смерти практически здоровый человек может быть сравнительно легко возвращен к жизни, так как запасы внутриклеточных источников энергии (гликоген, АТФ) ещё велики. Несмотря на свою обратимость, острая декомпенсация тем не менее очень опасна, так как выключение функции органа (например, сердца или почек) происходит быстро и как правило полностью. Постепенно развивающаяся декомпенсация всегда проходит период субкомпенсации (компенсация - cубкомпенсация - декомпенсация). Ее синонимом является хроническая недостаточность функции органа или органов. Морфологически постепенно развивающейся недостаточности свойственны дистрофические, некротические и атрофические изменения, склероз или викарное (вакатное) ожирение. Постепенно развивающаяся декомпенсация обычно является необратимой или труднообратимой, так как все морфо-функциональные резервы клеток уже исчерпаны. Однако из-за длительности развития декомпенсации возможно параллельное развитие компенсаторных изменений, в частности с включением в компенсацию других органов и систем. В результате больной с хронической недостаточностью сердечной деятельности может тем не менее долго жить, хотя и в очень суженном интервале физических нагрузок.

7) АТРОФИЯ - прижизненное уменьшение количества, размеров и массы структурно-функциональных единиц (внутриклеточные органоиды,клетки, орган), сопровождающееся снижением или прекращением их функции. Атрофия обычно сочетается с дистрофическими изменениями клеток и часто ими опосредуется. Атрофия может

быть обратимым процессом, однако при длительном воздействии этиологического фактора атрофия клеток может стать необратимой и перейти в их некроз. Конечной причиной атрофии любого происхождения является ослабление регенераторных процессов в органе и преобладание процессов диссимиляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ АТРОФИЙ

АТРОФИЯ

ОБЩАЯ МЕСТНАЯ

физиоло- патоло- физиоло- патоло-

гическая гическая гическая гическая

Старение а) Длительное а) атрофия а) вследствие

голодание; желточного длительного

б) Синдром мешка; бездействия;

Симмондса- б) атрофия б) при нарушении

Шихана тимуса кровоснабжения;

в) возрастная в) при длительном

атрофия сдавлении тканей;

мол. желез г) при нарушенной

и гонад иннервации;

д) при нарушенной

гормональной стимуляции.

Физиологическая атрофия - наблюдается на протяжении всей жизни человека: атрофия желточного мешка у эмбриона, боталлова протока, возрастная атрофия тимуса, половых желез, внутренних органов. Основными механизмами возрастной атрофии являются нарушения кровоснабжения органов и тканей, ослабление гормональной стимуляции, общее снижение функциональной активности организма.

Общая атрофия из-за нарушенного питания (кахексия). В первую очередь атрофируются жировые депо, скелетная мускулатуры, затем паренхиматозные органы такие как печень, селезёнка, слизистая ЖКТ. Сердце и мозг получают ввиду этого сравнительно много энергетических субстанций и их атрофия развивается в последнюю очередь.

8) ПЕРЕСТРОЙКА - сложный, комплексный процесс структурно-функциональной адаптации клетки, органа или ткани к изменившимся условиям существования. Возникающие при этом изменения внутренней структуры клеток и органов являются стойкими. Перестройка имеет место как в норме, так и в патологии. Морфологически перестройка представляет собой разнообразные сочетания атрофических процессов, регенерации, гипертрофии,

гиперплазии, метаплазии, организации. Наряду с регенерацией перестройка является важнейшим механизмом адаптации. Структурная перестройка тканей обычно возникает после того как полностью истощается морфо-функциональный резерв данного органа или ткани.

KРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ.

Степень функциональных расстройств при болезнях зависит от следующих факторов: a) конкретное место развития повреждения (жизненно важный участок или нет); б) обратимость и объем этих изменений; в) быстрота развития патологического процесса. Болезнь протекает наиболее тяжело, если повреждение локализуется в функционально важных отделах органа (например, в проводящей системе сердца), занимает большой объем, представлено быстро протекающими и необратимыми процессами. В этих условиях у организма нет достаточно времени компенсировать функциональные расстройства и смертельный исход болезни является весьма вероятным. Напротив, патологический процесс не является опасным, если процессы повреждения обратимы, занимают не очень большой объем, не локализуются в жизненно важной зоне и развиваются постепенно.

ПОНЯТИЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ БОЛЕЗНЯХ.

Единство структуры и функции, подчиняющееся философским категориям единства формы и содержания, сущности и явления, уже априорно выражает неразрывную связь клинического симптома болезни и его морфологического эквивалента. Иными словами, как не существует бесструктурных функций и нефункционирующих структур, так и не существует чисто функциональных расстройств без соответствующих морфологических изменений в органах и бессимптомных структурных изменений. Эти положения можно воспринимать как важнейшие законы патологии. Этим простым логическим анализом доказывается абсурдность утверждений о существовании т.н. функциональных болезней или расстройств и невозможность существования абсолютно бессимптомных (т.н. доклинических) периодов течения болезней. Отсюда вытекают 2 важных практических вывода:

1. Всякий клинический симптом (или симптомы) является результатом конкретных морфологических изменений в клетках или тканях. Эти изменения могут быть невидимыми при световой микроскопии, но они отчётливо региструруются при электронной микроскопии или с помощью гистоферментных методов. Частая обратимость многих патологических симптомов еще не свидетельствует об их "чисто функциональном" происхождении и не должна усыплять бдительность врача. Как минимум, в таких случаях нужно организовать более или менее длительное медицинское наблюдение за больным.

2. Любое заболевание может быть диагностировано на самых ранних этапах своего развития путем активного выявления соответствующих симптомов или специфических маркеров патологического процесса. На самых ранних периодах заболевания его симптомы не отсутствуют, а просто скрыты или трудны для выявления. Большое значение в так называемом бессимптомном течении болезней имеют параллельно развивающиеся компенсаторные процессы, которые сглаживают функциональные расстройства и делают их субъективно не ощутимыми. Исходя из этого врач должен в таких случаях направлять свои усилия на активное выявление скрытых функциональных, морфологических или лабораторных признаков заболевания с целью возможно более ранней его диагностики и своевременного адекватного лечения.