Коагулограмма при гемофилии А

Таблица 38

Патология гемостаза

При тяжелой форме гемофилии А актив­ность ф.VIII в крови практически не меняется в течение жизни. При среднетяжелой - возмож­ны колебания в незначительных пределах, а при легкой форме активность фактора может из­меняться, в том числе повышаться, особенно при применении синтетических аналогов ва-зопрессина.

Генетика гемофилии А. Врожденная гемо­филия А обусловлена дефектами в Х-хромосо-ме, в которой ген, определяющий синтез фак­тора VIII, составляет фрагмент 0,1% массы хро­мосомы. Во фрагменте ДНК в 9 Kb кодируется последовательность из 2351 аминокислоты, раз­личные мутации этого фрагмента, включая де-леции, дубликации, замены, могут вызывать гемофилию А. У женщины-носителя гена гемо­филии есть 25 шансов из 100 родить дочь-носи­теля гена гемофилии и 50 из 100 - родить здо­рового мальчика или девочку, не являющуюся носителем гена гемофилии.

Семейный анамнез. По данным Всемирной фе­дерации гемофилии 2/3 больных гемофилией име­ют в семейном анамнезе данные за геморрагичес­кую коагулопатию, а у трети - нарушения выяв­ляются впервые. Анализ, проведенный в гемато­логическом центре Измайловской ДГКБ г. Мос­квы, показал другие результаты: среди семей, в которых есть дети, больные гемофилией, лишь около 1/3 до момента рождения больного ребен­ка знали о наличии геморрагических проявлений у членов семьи.

Анализ ДНК гена фактора VIII в настоящее время является важной частью обследования се­мьи больного гемофилией. В развитых странах в программы медицинского страхования больных гемофилией введен генетический анализ больных и их семей, что имеет большое практическое зна­чение. Во-первых, это позволяет проводить семей­ную консультацию с оценкой риска рождения де­тей с гемофилией у родственников больного. Во-вторых, генетический анализ позволяет провес­ти диагностику гемофилии у плода на ранних сро­ках беременности. В-третьих, выяснение характе­ра мутации позволяет предсказать риск развития ингибитора к вводимому с лечебными целями фактору VIII. К сожалению, в нашей стране до настоящего времени генетический анализ мало­доступен.

Клинические проявления гемофилии А

Для гемофилии А характерны отсроченные кровотечения и кровоизлияния, возникающие после травмы. Поскольку при гемофилии не стра­дает первичный тромбоцитарный гемостаз, при травмах сосудов небольшого калибра кровотече­ния останавливаются. Однако аномально дли­тельный процесс свертывания крови не позволя­ет создать своевременно плотный тромб, что при­водит к рецидиву кровотечения. В зависимости от тяжести гемофилии без адекватного лечения вторичное кровотечение может остановиться че­рез некоторое время, но может длиться очень дол­го, приводя к тяжелой анемии. Очень характер­ным для гемофилии является кровоизлияние в элементы опорно-двигательного аппарата. Гема­томы мышц и рецидивирующие кровоизлияния в суставы приводят этих больных к нарастающе­му остеопорозу, мышечной дистрофии, артрозам крупных суставов. Значительное поражение опор­но-двигательного аппарата у неправильно лечен­ных пациентов с тяжелой гемофилией А форми­руется к младшему школьному возрасту.

Наиболее значимыми осложнениями гемо­филии являются поражение опорно-двигатель­ного аппарата, хроническая постгеморрагичес­кая (железодефицитная) анемия. У пациентов, имевших в анамнезе внутричерепные кровоизли­яния, выявляется остаточная неврологическая симптоматика.

Лечение гемофилии

Основным патогенетическим методом лече­ния гемофилии А является введение препаратов фактора VIII. Поскольку ф.VII содержится в цельной крови и плазме, это были первые пре­параты, которые использовали для остановки ос­трых кровотечений. Однако в настоящее время от их использования отказались из-за целого ряда серьезных недостатков. Во-первых, отно­сительно низкое содержание ф.VIII в единице объема не позволяет создать в крови больного активность, достаточную для достижения гемо­стаза в сложных случаях. Во-вторых, посколь­ку содержание ф.VIII в каждой конкретной дозе неизвестно, нельзя точно дозировать препарат. В-третьих, имеется высокий риск инфицирова­ния гемотрансмиссивными инфекциями (гепати­тами и ВИЧ). В-четвертых, имеется проблема

Патология гемостаза

хранения. Цельная кровь и плазма могут хра­ниться только при температурах ниже -20 °С ог­раниченное время, что исключает их примене­ние вне больницы. В-пятых, при частом приме­нении возрастает число аллергических и анафи­лактических реакций.

Препаратом следующего поколения стал кри-опреципитат - осажденная при +4 °С часть плаз­мы, содержащая большое количество ф.VIII, фиб­риногена и ф.ХIII. По сравнению с кровью и плазмой криопреципитат содержит большее ко­личество ф.VIII на единицу объема, что позволя­ет останавливать кровотечения даже при некото­рых хирургических вмешательствах. Однако в остальном криопреципитат обладает теми же не­достатками. В качестве гемостатического препа­рата при гемофилии А в развитых странах он практически не применяется.

Революционным шагом стала разработка высокоочищенных препаратов ф.VIII. Это по­зволило создать препараты с высокой активно­стью ф.VIII в малом объеме, что решило про­блему достижения любой необходимой концен­трации ф.VIII в крови реципиента. К тому же разработанные методы удаления вирусов позво­лили свести на нет риск заражения наиболее зна­чимыми инфекциями, передающимися через кровь, - ВИЧ, гепатитами В и С. Современные препараты концентратов ф.VIII представляют собой лиофилизированный порошок с точно определенной активностью ф.VIII. Препарат может храниться при комнатной температуре до 6 месяцев, а при +2... +8 °С - до 2 лет, что позво­ляет легко использовать его в домашних усло­виях. Однако такие препараты стоят дорого. Создание концентратов ф.VIII сделало возмож­ным их профилактическое введение для предот­вращения кровоизлияний в суставы. В настоя­щее время разработано четвертое поколение ан-тигемофильных препаратов - концентраты ре-комбинантного ф.VIII. При их производстве во­обще не применяются компоненты крови чело­века, что теоретически полностью исключает риск инфицирования гемотрансмиссивными ви­русами. К сожалению, стоимость этих препара­тов значительно выше, чем препаратов произ­водных человеческой плазмы.

Современные подходы к лечению гемофилии, с учетом стоимости гемостатических препаратов,

требуют регулярного контроля состояния гемос­таза с обязательным определением активности де­фицитного фактора.

Ингибиторная форма гемофилии А

Наиболее значимым специфическим ослож­нением терапии препаратами ф.VIII является развитие ингибиторной формы гемофилии. При­мерно у 5-20% пациентов с тяжелой формой ге­мофилии А, получавших препараты ф.VIII, в крови появляются антитела к нему. При высо­ком титре антител весь вводимый препарат не­медленно связывается и выводится из кровото­ка. Это создает значительные трудности при ока­зании гемостатической помощи. С практической точки зрения необходимо знать активность развив­шегося ингибитора. Активность измеряется мето­дом Бетезда (см. ниже) в Бетезда единицах (БЕ). При титре ингибитора до 5 БЕ возможно лече­ние высокими дозами концентрата ф.VIII. При титре более 5 БЕ необходимы другие пути реше­ния проблемы.

В настоящее время для оказания гемостати­ческой помощи пациентам с ингибиторной фор­мой гемофилии применяются препараты, позво­ляющие запустить коагуляционный каскад «ни­же» факторов VIII и IX. Наиболее часто приме­няются препараты FEIBA и NovoSeven.

FEIBA - активированный концентрат факто­ров протромбинового комплекса. В его состав входят факторы IX, X, VIIa. Его внутривенное введение активирует образование протромбиназ-ного комплекса.

NovoSeven - концентрат рекомбинантного активированного фактора VII. В основе механиз­ма гемостатического действия этого препарата лежит значительная активация первого этапа внешнего каскада, происходящая при контакте ТФ и ф.VIIа. Кроме того, этот препарат в тера­певтических концентрациях способен активиро­вать ф.IХ и ф.Х на мембране активированных тромбоцитов без участия ТФ.

Диагностический алгоритм гемофилии пред­ставлен в табл. 39:

• На первом этапе выполняются скрининговые тесты: время кровотечения, ПВ, АЧТВ, фиб­риноген, количество тромбоцитов.

Патология гемостаза

Таблица 39

Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями

• На втором этапе выполняются уточняющие
тесты.

• После выявления удлинения АЧТВ и сниже­
ния активности ф.УШ проводится тест сме­
шивания. Плазма пациента смешивается с
нормальной контрольной плазмой (100% ак­
тивности факторов) в соотношении 1:1.
АЧТВ и активность ф.УШ определяются не­
медленно и после инкубации в течение часа
при 37 °С. Если активность ф.УШ в обоих
тестах равна 50%, данных за ингибитор нет.
Если активность достоверно ниже 50% только
в инкубированной пробе, имеются данные за
наличие специфического ингибитора к ф.УШ.
Если активность снижается в обеих пробах
(при исследовании сразу после смешивания
и после часовой инкубации), можно заподоз­
рить наличие волчаночного антикоагулянта.

• При наличии признаков специфического ин­
гибитора на этапе первичной диагностики
или при контрольном обследовании показа­
но проведение исследования титра ингибито­
ра по методу Бетезда.

Контроль терапии

Поскольку специфическая терапия гемофилии предусматривает введение препаратов фактора VIII, важно знать, какой уровень фактически дос­тигается после их введения. Эта необходимость возникает при использовании препаратов с опре-

деленной активностью фактора, поскольку каж­дый пациент имеет индивидуальные особенности распределения и метаболизма факторов свертыва­ния. Необходимость контроля может быть связа­на с недостаточной эффективностью препарата в период оперативного лечения или после травмы, поскольку при активной кровопотере или большой раневой поверхности потребление факторов свер­тывания существенно усиливается. В ряде случаев достаточно проводить однократное определение активности, но для большей точности дозирова­ния дорогостоящих препаратов более надежный способ - это проведение теста восстановления ак­тивности ф.VIII после введения известной дозы препарата. Тест описан ниже.

Исследование активности ингибитора по методу Бетезда

За 1 единицу Бетезда (БЕ) принято такое ко­личество антител, которое блокирует 50% актив­ности фактора в контрольной плазме. Метод ос­нован на тесте смешивания. Плазма пациента пос­ледовательно разводится до концентрации, кото­рая блокирует 50% или менее активности факто­ра в контрольной плазме, после чего, зная степень разведения плазмы пациента, можно вычислить активность ингибитора. Для большей точности желательно учитывать результаты 2-3 последо­вательных разведений и вычислять среднее ариф­метическое.

Патология гемостаза

Пример. У пациента с подозрением на инги-биторную форму гемофилии активность ф.УШ в результатах тестов смешивания следующая (табл. 40).

Вычисляем по данным табл. 40. Разведение плазмы пациента 1/16 блокирует 20% активности ф.УШ в контрольной плазме (50 - 30). Вычисляем, что разведение, которое блокирует 50%, составит 1/6,4. Разведение 1/8 блокирует 41% активности фактора VIII (50 - 9), разведение, которое блоки­рует 50%, будет равно 1/6,6. Так же для разведения 1/32 разведение, блокирующее 50%, составит 1/5,1. Среднее арифметическое из полученных 3 резуль­татов будет примерно равно 1/6. Таким образом, 50% активности ф.VIII блокируется плазмой па­циента в разведении 1:6, т. е. активность ингиби­тора в плазме больного составляет 6 БЕ.

Данный метод применим для исследования активности специфического ингибитора к любо­му фактору свертывания.