V Настоящее объективное состояние (Status praesens objectivus)

IV Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Больная родилась в поселке Омсукчан Магаданской области 16.05.70 первым ребенком. В детские годы по умственному и физическому развитию не отставала от сверстников. В школу пошла в 7лет в 1977году. В школе училась средне, мало контактировала со сверстниками. Окончила Брянковский технолого-экономический техникум с отличием по специальности художник-модельер. Проживает в настоящий момент с дочерью в двухкомнатной квартире с нормальными материально-бытовыми условиями. Разведена. Дети – сын, 18 лет. Чувствует себя хорошо. Наследственных патологий ни у одного из родственников не выявлено.

В детстве переболела ветряной оспой. Оперативных вмешательств не было.

Больная не курит.

Аппетит хороший, питание регулярное около 5 раз в сутки. За день выпивает до 3 литров жидкости. Стул регулярный, 2 раза в день. Частота мочеиспусканий 5-6 раз в день, суточный диурез – 1,5 литра. Имеются нарушения цикличности овариально-менструального цикла. Менструации начались в 13 лет. Родила в 18 года, роды прошли хорошо. Сон не нарушен, настроение хорошее, в контакт с окружающими вступает легко. Память, слух, зрение, обоняние, вкус и осязание не нарушены.

Положение больной активное.

Сознание ясное. При общении легко вступает в контакт с повышенным интересом.

Общее состояние удовлетворительное.

Рост 170см, вес – 49кг.

Телосложение правильное, нормостенического типа, упитанность пониженная.

Кожа ″бархатистая″, теплая, влажная, эластичная. Пигментных и родимых пятен нет.

Температура тела субфебрильная (до 37,2°С).

У больной отмечается рост волос по женскому типу. На голове волосы русого цвета, прямые, блестящие, выпадения не отмечается. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета, не ломкие.

При исследовании видимых слизистых оболочек глаза и ротовой полсти патологических изменений не отмечается, слизистые имеют бледно-розовый цвет.

При осмотре ротовой полости подсчитана зубная формула

Запах изо рта отсутствует, язык розового цвета, без налета, сосочки слабо выражены, обычного размера. Десна розового цвета, без изъязвлений, не кровоточат. Небные миндалины розового цвета, не увеличены.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо, равномерно.

При осмотре лимфатические узлы визуально не определяются. Не пальпируются.

Мышечная система развита пропорционально на симметричных участках тела, выражена незначительно. Сила и тонус мышц ослаблены.

Развитие костей правильное, без деформаций и искривлений. Искривления позвоночника не наблюдается.

Внешний вид суставов не изменен. Во всех суставах сохранен нормальный объем движений. Подвижность активная. При измерении длины и окружности конечностей больной отмечаются следующие параметры: длина верхних конечностей – 73см, окружность плеча – 27см, окружность предплечья – 23см, длина нижних конечностей – 92см., окружность бедра – 42см, окружность голени – 32см.

Голова и шея:

Голова мезоцефалической формы. Соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Нос прямой. Глазные щели широко раскрыты (симптом Дельримпля), равномерно с обеих сторон. Характерно редкое и неполное мигание (симптом Штельвага). Наблюдается мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха). Отмечается экзофтальм I степени.

Передняя поверхность шеи деформирована и увеличена за счет обеих долей щитовидной железы. Щитовидная железа хорошо видна при осмотре. Пальпаторно железа эластической консистенции, узлы в ней не пальпируются. Кожа над щитовидной железой не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания:

1.При осмотре больной грудная клетка правильной формы, симметричная, подвижна при глубоком дыхании. Обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Окружность груди при вдохе – 87см, выдохе – 83см. Дыхание грудного типа, частота - 16/мин, ритмичное.

2.При пальпации грудная клетка умеренно эластичная; межреберные промежутки и мечевидный отросток при пальпации безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.

3.При перкуссии определяются топографические границы легких:

Справа Слева

По срединной линии V ребро —

По среднеключичной VI ребро —

По передней подмышечной VII ребро —

По средней подмышечной VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток