Лучевая терапия

Лучевая терапия рака легкого проводится в виде самостоятельного способа лечения, в комбинации с хирургическим вмешательством или с противоопухолевыми препаратами, а также в составе комплексного воздействия на опухоль, включающего операцию, лучевую и химиотерапию, предпринимаемых у одного больного.

Результативность лучевой терапии зависит от многих факторов, среди которых, помимо морфологической структуры опухоли, определяющей ее чувствительность к лучевому воздействию, существенное значение имеют: оптимальное определение объема подлежащих облучению тканей; величины разовой и суммарных доз; переносимость облучения и развитие осложнений.

В зависимости от поставленной цели при проведении облучения больных раком легкого, как и при лечении опухолей других локализаций, различают радикальную, паллиативную и симптоматическую терапию.

Радикальную лучевую терапию проводят с целью излечения больного, а паллиативное лечение направлено на продление жизни и улучшение ее качества в связи с уменьшением объема опухоли. Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия таких тяжелых проявлений заболевания, вызванных ростом опухоли и ее метастазов, как боли, сдавление прилежащих органов и анатомических структур и других.

В случаях получения выраженного клинического и объективного, подтвержденного рентгенологическим исследованием, эффекта от облучения, которое первоначально было предпринято с паллиативной целью, курс лечения может быть продолжен, увеличивая суммарные дозы до применяемых в радикальной лучевой терапии.

Различия в чувствительности разных морфологических типов рака легкого к консервативному лечению определяют особенности проведения лучевой терапии у больных с высоко- и низкодифференцированными, особенно мелкоклеточными опухолями.

Лучевую терапию больным с далеко зашедшими стадиями развития немелкоклеточного рака легкого проводят как компонент комбинированного лечения в сочетании с операцией или в качестве самостоятельного вида лечения и в комплексе с химиотерапией.

При комбинированном с хирургическим лечением лучевую терапию проводят до или после операции, нередко —используя оба варианта. Целью предоперационной лучевой терапии является нанесение лучевых повреждений опухоли при максимальном щажении рядом расположенных здоровых тканей. Следует отметить, что несмотря на применение радиосенсибилизаторов и радиопротекторов, а также подбор нетрадиционных, индивидуальных режимов фракционирования с целью оптимизации пространственно-временного распределения дозы, возможно возникновение неблагоприятной реакции в здоровых тканях при облучении корня легкого и средостения. Это оказывает влияние на процессы заживления после операции, вызывая тяжелые осложнения, особенно —в культе бронха. Опасность увеличения связанных с этим частоты и тяжести послеоперационных осложнений ограничивает применения высоких доз при предоперационном облучении, снижает его эффективность.

Цель послеоперационной лучевой терапии заключается в том, чтобы добиться гибели комплексов опухолевых клеток, которые могли остаться в зоне хирургической операции.

Известно, что наиболее активно пролиферирующие клетки находятся на периферии опухоли, хорошо васкуляризированной в отличие от центральных ее отделов, и погибающих при проведении предоперационного облучения. При этом определенные надежды возлагаются также на снижение имплатационных способностей “поврежденных”облучением клеток, что уменьшает риск возникновения рецидивов опухоли и ее метастазов.

Подходы к проведению такого варианта комбинированного лечения зависят от характера оперативного вмешательства. Доказана целесообразность применения лучевого воздействия у больных после пробной торакотомии или иного паллиативного вмешательства —когда оставление технически неудалимой части опухоли подтверждено морфологическим исследованием.

После радикальных резекций легкого объем послеоперационного облучения зависит от распространенности и топографии опухолевого процесса, своеобразия выполненного расширенного или комбинированного оперативного вмешательства, направленности локально-регионарных путей лимфооттока.

При органосохраняющих частичных резекциях легкого по поводу III стадии рака в объем облучения включают области расположения паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов с обеих сторон средостения, а также культю удаленной доли и корень легкого. Весь объем облучения охватывает 80—% изодозы.

В этих случаях послеоперационная лучевая терапия дополняет, повышает онкологический радикализм оперативного вмешательства. Главным образом это относится к больным с далеко зашедшими стадиями развития заболевания —IIIA и IIIB. Именно у них в ходе выполнения расширенных или расширенных комбинированных резекций легкого наиболее сложно в полной мере выдержать все правила абластики, широко раскрываются регионарные лимфатические коллекторы при удалении пораженных метастазами рака лимфатических узлов. При этом весьма высока вероятность поступления в рану, область средостения и плевральную полость вместе с лимфой комплексов раковых клеток —потенциальных метастазов опухоли. Все это составляет вполне определенный объект воздействия при последующей лучевой терапии.

В то же время у больных раком легкого с I‑II стадиями развития заболевания, когда это достоверно установлено детальным морфологическим исследованием операционного материала —опухоли в легком, внутрилегочных, корневых и медиастинальных лимфатических узлов —объем резекции наиболее полно соответствует требованиям онкологической абластики, широко отступая от места развития опухоли, включая близрасположенные и более удаленные от нее непораженные отделы регионарных лимфатаческих коллекторов. В этих случаях для дополнительного локального воздействия облучением по-существу не имеется места приложения. Больным с начальными проявлениями опухолевого роста в I‑II стадиях его развития послеоперационная лучевая терапия нередко наносит дополнительную травму, вызывает как общие связанные с ней расстройства, так и повреждение местных органов и тканей. В случае выполнения частичной резекции легкого при раке I‑II стадии послеоперационная лучевая терапия может привести к тяжелому фиброзу оставшейся доли легкого, сводя на нет функциональный эффект предпринятой операции.

Как показали наши исследования, показания к послеоперационной лучевой терапии у этой категории больных могут быть предельно сужены без риска возникновения рецидива опухоли.

При проведении послеоперационного облучения следует учитывать, что субклинические метастазы могут развиваться в рубцах, чему способствуют здесь условия: выраженная гипоксия и аноксия тканей. Это определяет необходимость подведения сюда более высоких, часто превышающих толерантность нормальных тканей, доз облучения. Время между операцией и началом лучевой терапии способствует росту и размножению опухолевых клеток, что определяет необходимость подведения доз, изоэффективных 60— Гр.

При распространении опухолевого процесса на лимфатические коллекторы легкого или средостения больным, которые ранее были подвергнуты комбинированному лечению в виде предоперационного облучения после операции необходимо дополнительно провести послеоперационную лучевую терапию. Тогда суммарные дозы пред‑ и послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования составляют 65— Гр. Наиболее обоснован такой вариант комбинированного лечения больным с распространенным бластоматозным процессом в легком —IIIA и IIIB стадий.

Обоснованным с позиции надежной стабилизации репаративных процессов в месте операции временем начала послеоперационной лучевой терапии являются 3— недель после резекции легкого.

При выполнении нерадикальных, паллиативных оперативных вмешательств с этого времени лучевая терапия выполняется в полном соответствии с принципами и подходами, разработанными для такого лечения в виде самостоятельного воздействия.

До последнего времени применение лучевой терапии мелкоклеточного рака было ограниченным, так как считалось, что локальные методы воздействия не могут быть эффективными при таком высокозлокачественном гистологическом типе опухоли в связи с его быстрой генерализацией. В последние годы эти взгляды и подходы к лечению мелкоклеточного рака легкого пересматривается. Появились новые данные о неоднородности, полиморфности его структуры. Определенное значение имеет и то обстоятельство, что получили внедрение методы субтотального облучения больных раком легкого.

У больных мелкоклеточным раком легкого в зону облучения следует включать не только первичную опухоль, лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон средостения, но и параэзофагеальные, расположенные в нижних отделах средостения до диафрагмы. Переформирование полей с уменьшением объема облучения производят после подведения дозы 40— Гр, а затем зону точно верифицированного поражения облучают до суммарной дозы 60 Гр.

При мелкоклеточном раке применяют разные схемы фракционирования дозы от классического по 2 Гр 5 фракций в неделю, укрупненного фракционирования по 3—5 Гр ежедневно (в основном при расщепленных курсах облучения), —до нетрадиционного фракционирования с дроблением укрупненной фракции в течении суток. Суммарные очаговые дозы на зону поражения составляют 60 Гр, а на зоны регионарного метастазирования —до 40— Гр.

При достижении ремиссии у больных мелкоклеточным раком легкого в связи с высоким риском гематогенного метастазирования допустимо проведение облучения головного мозга в суммарной дозе 30 Гр.

Проведение лучевой терапии у больных раком легкого предполагает использование различных методик подведения дозы. Стандартная методика лучевой терапии состоит в проведении облучения с двух прямых противолежащих фигурных полей —переднего и заднего, или —с переднего прямого и заднего паравертебрального (со стороны опухоли в легком), расположенных под углом 20—30 градусов к сагитальной плоскости.

При самостоятельном лучевом лечении используют методику фракционирования дозы: по 4 Гр трехкратно, далее —по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы 30 Гр. Такой курс повторяют через 10— дней. Считается, что при этом происходят различные радиобиологические эффекты в ткани опухоли, включающие более выраженное повреждение ее паренхимы особенно в наиболее хорошо оксигенированных участках, а также ускорение реоксигенации гипоксических зон паренхимы с повышением их радиочувствительности.

При выборе объема облучения у больных раком легкого учитывают цель лучевой терапии —радикальную или паллиативную, вид лечения —самостоятельный или в комбинации с хирургической операцией, гистологическое строение опухоли.

У больных немелкоклеточным раком легкого проводят формирование фигурных полей, через которые облучают первичную опухоль, внутрилегочные, корневые (на стороне поражения), медиастинальные лимфатические узлы с обеих сторон (паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, преаортокаротидные) независимо от наличия или отсутствия метастазов.

При периферическом раке легкого для облучения обычно планируют две области: собственно опухоль, расположенную на удалении от элементов корня, и регионарные коллекторы в средостении. В одну из зон облучения включают так называемую “дорожку”к корню легкого.

При формировании полей для предоперационной лучевой терапии у больных с расположением опухоли в верхних долях легкого, нижнюю их границу на уровне корня пораженного легкого определяют по местоположению устья соответствующего нижнедолевого бронха. У больных с локализацией опухоли в средней или нижней долях верхнюю границу поля облучения ориентируют по месторасположению начального отдела верхнедолевого бронха пораженного легкого.

После подведения дозы 45— Гр целесообразно произвести переформирование и уточнение полей —с целью уменьшения объема облучения невовлеченных в бластоматозный процесс тканей.

При планировании лучевой терапии с паллиативной целью в объем облучения включают только зоны достоверно верифицированного распространения рака легкого.

В ходе лучевого лечения осуществляется контроль за гематологическими показателями и оцениваются местные лучевые реакции, производится их коррекция. Самыми частыми осложнениями являются лучевой пневмонит, эзофагит, эндобронхит. В процессе облучения лимитирующими факторами могут стать распад опухоли, кровохарканье, при которых потребуется не только уменьшение доз и объемов облучения, но и его прекращение.

В процессе проведения лучевой терапии недопустимо превышение доз на спинной мозг и сердце, ввиду развития в них необратимых изменений.

Противопоказания к проведению лучевой терапии рака легкого связаны с общим состоянием больных, особенно перенесших расширенные комбинированные резекции легких, с распространенностью опухолевого процесса и сопутствующими заболеваниями. Последние могут быть связаны как с собственно опухолевым ростом, так и параканкрозными изменениями в легком и плевральной полости.

Лучевая терапия противопоказана больным с выраженными явлениями сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности, активной формой туберкулеза легких, декомпенсированным сахарным диабетом, а также с различными психическими расстройствами. Основанием для того, чтобы воздержаться от лучевого лечения служит кровохарканье со склонностью к легочному кровотечению, образование полостей распада, появление выраженного плеврита, а также значительное снижение гематологических показателей: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

В случаях продолженного роста опухоли или диагностирования истинного рецидива возможно повторное облучение больных. При этом учитывается время, прошедшее после окончания предыдущего курса лучевой терапии, а также ее объем. В этих случаях обычно проводят облучение только места рецидива опухоли в режиме обычного фракционирования с доведением суммарной очаговой дозы до 40— Гр.

При появлении отдаленных гематогенных метастазов возможно проведение их облучения. Так, при метастазах рака легкого в головной мозг облучают весь его объем с экранированием глаз или более прицельно —с учетом точного местаположения метастаза. Аналогичным образом возможно проведение облучения печени. Метастазы в позвоночник облучают по стандартным методам или в нетрадиционных режимах с целью более быстрого снятия болей и уменьшения количества фракций. В этих случаях суммарные дозы планируют индивидуально.