double arrow

Эндоскопические и хирургические методы диагностики

Бронхоскопия является одним из основных методов диагностики рака легкого и оценки распространенности этого заболевания. При проведении бронхоскопии имеется возможность визуально исследовать гортань, трахею, главные, долевые, сегментарные и даже субсегментарные бронхи, оценить состояние просвета дыхательных путей, при центральном раке непосредственно увидеть опухоль и составить представление об ее эндобронхиальном распространении. На основании косвенных признаков бронхологическое исследование предоставляет возможность судить об увеличении лиматических узлов корня легкого и средостения.

При проведении бронхоскопии возможно взятие различного вида биопсий с целью морфологической верификации опухоли. При центральном раке легкого и периферическом с прорастанием крупных бронхов —это чаще всего щипковая и скарификационная биопсия, при периферическом —направленная аспирация промывных вод бронхов, а также чрезбронхиальная аспирационная, скарификационная или щипковая биопсия, которые целесообразно выполнять под рентгенологическим контролем. Кроме того, при бронхоскопии можно производить пункцию внутригрудных лимфатических узлов через стенку бифуркации трахеи и главных бронхов.

Бронхоскопия является обязательным методом инструментального исследования больных, у которых подозревается рак легкого, вне зависимости от локализации опухоли и ее клинико-анатомической формы. Не умаляя высокой диагностической ценности бронхологического исследования, все же следует отметить, что истинная распространенность опухоли по бронху может существенно отличаться от данных полученных при эндоскопическом исследовании, особенно при перибронхиальном характере ее роста. Противопоказаниями к оперативному вмешательству, полученных на основании данных бронхологического исследования, считали: обширное поражение бифуркации трахеи с вовлечением в процесс устья главного бронха противоположного легкого или боковой стенки трахеи протяженностью более четырех хрящевых полуколец.

Бронхоскопии выполняли каждому больному. В I период работы клиники для этой цели применяли жесткие модели дыхательных бронхоскопов отечественных и зарубежных конструкций и проводили обследование под наркозом. С 1975 года широкое применение в клинике получило эндоскопическое обследование волоконнооптическими фибробронхоскопами фирмы ”(Япония). Расширение диапазона их диагностических возможностей, особенно в амбулаторной практике, было достигнуто разработкой и применением оригинальных приемов местного обезболивания и наркоза (Шариф М.С., 1980). Каждое эндоскопическое обследование включало взятие материала для морфологического изучения: выполняли щипковую биопсию, скарификацию измененных участков слизистой, направленную аспирацию промывных вод бронхов, чрезбронхиальную биопсию перифирических образований. В сочетании с применением трансторакальной аспирационной и пункционной биопсии, выполненной 248 больным с периферической формой рака легкого под контролем рентгеноскопии и 52 больным под контролем компьютерной рентгенотомографии, это позволило в 95,6% до операции произвести морфологическую верификацию опухоли.

Однако, определение до операции клеточной структуры рака легкого нередко представляет определенные трудности, особенно при низкодифференцированных и недифференцированных формах опухоли. Сравнительный анализ результатов морфологических исследований биопсионного и операционного материалов показал, что в 39,2% наблюдений при этих формах рака легкого имелось несовпадение в трактовках гистологической формы опухоли. При этом расхождения в оценках практически одинаково часто выражались в пересмотре результатов дооперационного исследования как в сторону установления более дифференцированных форм клеточной структуры (48,6%), так и диагностике недифференцированного рака легкого (51,4%). Сложность морфологической верификации биопсионного материала, по-видимому, обусловлена наличием параканкрозных воспалительных изменений, полиморфизмом строения опухолей, невозможностью оценить строение ее различных участков из-за небольшого объема полученного материала, и, отчасти, деформацией ткани в процессе взятия биопсии. Поэтому, гистологическая структура опухоли, установленная до операции, не должна являться единственным критерием при решении вопросов лечебной тактики.

Другим, наиболее часто применяемым методом эндоскопического исследования больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого является эзофагоскопия. Выполнение эзофагоскопии считали показанным при наличии клинических или рентгенологических признаков опухолевого поражения пищевода, а также во всех случаях поражения заднего средостения, трахеи и главных бронхов. С внедрением в клиническую практику метода фиброэзофагоскопии показания к исследованию значительно расширились. В настоящее время до операции фиброэзофагоскопия выполняется всем больным с далеко зашедшими стадиями рака легкого. По нашему мнению, только обнаружение во время эзофагоскопии прорастания опухолью слизистой оболочки пищевода может служить признаком неоперабельности больного.

Некоторые специальные методы исследования лимфатических коллекторов и органов средостения: медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия —в клинике не получили развития и большого практического применения. Это связано с тем, что верифицированное поражение метастазами расположенных в средостении регионарных групп лимфатических узлов не является, по нашему убеждению, противопоказанием к выполнению расширенных и комбинированных операций, также как и вовлечение в бластоматозный процесс на ограниченном протяжении мышечной оболочки пищевода, верхней полой вены, предсердия, начальных отделов главных бронхов и стенки трахеи, перикарда, блуждающего и диафрагмального нервов и т.п., о чем можно предполагать на основании специальной оценки состояния средостения.

При обнаружении у больных с резектабельными формами рака легкого экссудативного плеврита последний требует уточнения своей природы, так как почти в половине случаев не является проявлением канцероматоза плевры (Трахтенберг А.Х.,1993). Ведущее значение в определении его характера имеет исследование экссудата на опухолевые клетки, позволяющее в 80% случаев получить положительный ответ (Лайт Р.У., 1986). В 45,4—,9% наблюдений диссеминацию удается выявить при компьютерной томографии, включая случаи даже с небольшим локализованным поражением (Akaogi E. et al., 1994; Lee J.C. et al., 1993; Mori M. et al., 1988). Однако, возможность диагностических ошибок требует морфологического подтверждения результатов исследования, если данные компьютерной томографии влияют на выбор метода лечения (Харченко В.П. 1994).

В таких случаях, а также при отрицательных результатах цитологического исследования плевральной жидкости особенно у больных с железистым или с недифференцированным раком легкого показано выполнение торакоскопии. Метод позволяет визуально оценить подозрительные участки, прицельно взять материал для биопсии. При метастатическом поражении плевры его диагностическая ценность составляет 93—% (Трахтенберг А,Х., 1987; Hausheer F.H. et al., 1987).

При наличии плеврального выпота у больных раком легкого, как правило, выполняли пункцию плевральной полости с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата. При сомнительных результатах цитологического исследования плеврального экссудата выполняли торакоскопию. Ее применение, в основном, ограничивалось случаями наличия диффузных экссудативных плевритов с геморрагическим экссудатом для дифференциальной диагностики с первичными опухолями плевры и исключения ее канцероматоза. Для уточнения распространенности бластоматозного процесса торакоскопия применялась редко, так как ее диагностические возможности определения характера и объема экстрапульмональных поражений, с нашей точки зрения, недостаточно информативны.

Вовлечение в опухолевый процесс надключичных лимфатических узлов, особенно противоположной стороны, свидетельствует о запущенности заболевания и, как правило, является противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства.

Для выявления состояния нижних шейных лимфатических узлов применяется прескаленная биопсия (Daniels A., 1949), при которой удаляется под местным обезболиванием или под наркозом клетчатка второго клетчаточного пространства шеи с расположенными в ней лимфатическими узлами. Последние подвергаются тщательному гистологическому исследованию, его положительные результаты свидетельствуют о далеко зашедшем раке и бесполезности, в большинстве случаев, резекции легкого. При больших, четко пальпируемых лимфоузлах возможным вариантом их морфологической оценки является пункционная биопсия, позволяющая в 70% случаев цитологически обнаружить метастазы опухоли (Трахтенберг А.Х., 1987).

С привлечением ультрасоноскопии для локализации патологического процесса и контроля за продвижением биопсийной иглы стали доступны исследованию и клинически не пальпируемые лимфатические узлы шеи (Chang D.B. et al.,1992). Вместе с тем, следует заметить, что в ряде наблюдений при цитологическом исследовании пунктата не удается определить гистологическую форму и степень дифференцировки опухоли (Агамова А.К., 1993; Агамова А.К.и Ермолаева А.Г., 1994). С учетом важности этих параметров для выработки лечебной тактики при местно-распространенном раке легкого ультразвуковые признаки вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов шеи требуют для уточнения диагноза выполнения прескаленной биопсии с последующим их гистологическим исследованием.

Хирургическим методом окончательной диагностики гематогенных метастазов рака легкого в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в сомнительных случаях, является диагностическая лапаротомия. В клинике она применялась в основном в I и частично во II периодах работы, в случаях, когда все доступные методы диагностики включая и лапароскопию, были неинформативны. Операция выполнялась непосредственно перед торакотомией из небольшого верхне- или среднесрединного доступа. После выполнения ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проведения, при необходимости, срочных морфологических исследований, решался вопрос о возможности выполнении операции на легком.

С появлением и внедрением в клиническую практику новых методов диагностических исследований: видеолапаро- и супрареноскопии, ультразвукового исследования и компьютерной рентгенотомографии, появилась возможность точно локализовать и выполнить прицельную биопсию подозрительных объемных образований расположенных даже в глубине паренхиматозных органов. Поэтому показания к диагностической лапоротомии значительно сузились.

Таким образом, использование до операции современных методов лучевой диагностики и инструментальных исследований значительно расширило возможности диагностики местной распространенности опухолевого процесса и позволяет достаточно точно установить ряд противопоказаний к оперативному лечению, к которым мы относим: поражение костных структур грудного отдела позвоночника; прорастание опухоли в пищевод с поражением слизистой оболочки; обширное поражение бифуркации трахеи с вовлечением в процесс устья главного бронха противоположного легкого или боковой стенки трахеи протяженностью более четырех хрящевых полуколец; наличие канцероматоза плевры; прорастание опухоли в грудную стенку с поражением более 3 ребер; опухоль верхушки легкого с наличием признаков поражения плечевого нервного сплетения и (или) нарушений кровообращения в верхней конечности; наличие метастатического поражения надключичных лимфатических узлов противоположной стороны; поражение опухолевым процессом контралатерального легкого и его лимфатических коллекторов. Оперативное лечение не показано также при наличии морфологически подтвержденных отдаленных гематогенных метастазов.

В ряде же случаев, предоперационное обследование позволяет либо заподозрить, либо установить факт опухолевого поражения того или иного внелегочного анатомического образования, однако точно определить характер и протяженность его удается далеко не всегда. Клинический опыт показывает, что нередко, даже наличие симптомов, указывающих на опухолевое поражение различных образований, таких как синдром верхней полой вены, осиплость голоса, высокое стояние купола диафрагмы и др., не является надежным показателем неоперабельности больного.

Сложность определения местной распространенности и генерализации рака легкого при далеко зашедших стадиях заболевания обусловлена как пределами диагностических возможностей, используемых в настоящее время методов исследований, так и особенностями течения заболевания, среди которых на первое место можно поставить параканкрозные воспалительные изменения, существенно влияющие на клиническое течение и рентгенологическую картину болезни. Современные методы лучевой и инструментальной диагностики, безусловно, расширяют возможности дооперационного обследования больных и установления истинного характера и распространенности опухолевого поражения. Вместе с тем, не редко, они дают врачу лишь косвенные выводы о наличии прорастания опухолью различных жизненно важных органов и анатомических образований, его характере и объеме.

Поэтому, полученные данные лучевых и инструментальных методов исследования не всегда могут окончательно решить вопрос о протяженности и характере распространенности опухолевого процесса, а следовательно и возможности выполнения радикального оперативного лечения. Только на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, результатов различных взаимно дополняющих методов исследований, чаще всего в случаях сомнительной функциональной операбельности, можно обоснованно отказаться от оперативного лечения. Во всех других случаях, при отсутствии абсолютных признаков неоперабельности, полученные данные должны учитываться в процессе подготовки и проведения оперативного вмешательства. По-видимому, окончательно решить вопрос у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого о местном распространении опухоли и резектабельности, в ряде случаев, можно только в процессе выполнения интраоперационной ревизии. Тот факт, что в 10—% наблюдений, во время операций приходилось пересматривать представления о местной распространенности опухолевого процесса —это подтверждает.

Существующие хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения рака легкого не являются равноценными и не могут конкурировать друг с другом.

Лечение больных немелкоклеточным раком лёгкого (НМРЛ) представляет одну из наиболее сложных проблем в клинической онкологии. Прежде всего, это связано с особенностями этой опухоли:

НМРЛ занимает первое место по заболеваемости и смертности среди

всех злокачественных новообразований;

в 70% случаев НМРЛ выявляется при значительном местно-регионарном распространении (IIIB стадия) и наличии отдалённых метастазов;

НМРЛ малочувствителен к существующим стандартным методам лечения.

С морфологической точки зрения, НМРЛ представляет собой неоднородную группу, включающую аденокарциному, плоскоклеточный и недифференцированный раки(крупноклеточный, смешанноклеточный, бронхоальвеолярный). Они объединяются в одну группу НМРЛ в связи с отсутствием принципиальной разницы в особенностях течения, прогнозе и лечении. Прогноз у больных НМРЛ в значительной степени

определяет стадия заболевания, с увеличением которой показатели 5+летней выживаемости существенно снижаются: I стадия – 65%; II стадия – 40%; IIIА стадия – 19%; IIIB стадия – 5%; IV стадия – 2%

Другими прогностическими факторами у этой категории больных являются возраст, общее состояние, сопутствующая патология. Поэтому для определения лечебной тактики у больных НМРЛ решающими являются:

размер первичной опухоли и степень её распространения;

возраст и общее состояние пациента.

Единственным радикальным методом лечения НМРЛ остаётся хирургический, при этом эффективным он может быть только у больных с ранними (начальными)стадиями заболевания. Возможность применения этого метода ограничена тем, что большинство больных НМРЛ к моменту установления диагноза уже имеют распространённый процесс. Это связано, в первую очередь, с особенностями естественнойистории роста опухоли, а также отсутствием эффективных программ раннего выявления. Таким образом, по данным разных авторов, операбельными являются только10 – 30% больных.

Лучевая терапия при НМРЛ может носить радикальный (в суммарной дозе облучения не менее 60 Гр) и паллиативный характер. Применение радикальной лучевой терапии является альтернативой хирургическому лечению у больных НМРЛ I –IIIА стадии, которым операция противопоказана в силу объективных причин (возраст, общее состояние, сопутствующая патология). Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухолевого роста. Использование лучевой терапии как с неоадъювантной, так и с адъювантной целями является предметом клинических исследований.

Целесообразность использования химиотерапии в лечении НМРЛ до недавнего времени являлась предметом дискуссий. Причина в низкой чувствительности опухолевых клеток к цитостатикам, что объясняется высокой экспрессией гена множественной лекарственной резистентности. Однако внедрение в клиническую практику препаратов платины(цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменили возможности лекарственного воздействия при лечении как местнораспространённых, так и диссеминированных форм НМРЛ. В последнее время активно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии. Её задачами являются:

уменьшение размеров первичной опухоли;

элиминация микрометастазов;

повышение резектабельности.

Радикальная операция по праву считается наиболее полным лечением. К сожалению, только у 10–20 % больных опухоль диагностируют в операбельной стадии. Эти цифры остаются практически неизменными последние 10–15 лет. Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого является продолжительность жизни – 5-летняя выживаемость. Совокупная статистика данных многочисленных авторов показывает, что, несмотря на совершенствование хирургического метода, этот срок переживает не более 20–30% радикально оперированных

больных и заметной тенденции к улучшению этих результатов не наблюдается. Общепризнанно, что основными факторами, влияющими на продолжительность жизни, являются распространенность и гистологическая структура опухоли.

Причиной подавляющего количества «хирургических» послеоперационных осложнений являются технические погрешности в выполнении оперативного вмешательства.

Отражением общего возросшего уровня хирургии рака легких является снижение послеоперационной летальности.

Снижение послеоперационной летальности наблюдается как при выполнении пневмонэктомий так и при резекции легкого. Одним из самых спорных, с онкологической точкизрения, остается вопрос о расширенных и комбинированных операциях. Термины «типичная», «расширенная» и «комбинированная» операции при раке легкогоотражают сложившиеся в настоящее время представления об объеме хирургического вмешательства.

Типичной считается пневмон- или лобэктомия, которая сопровождается удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Во всех случаях расширения границ операции за указанные пределы следует говорить о расширенных или комбинированных вмешательствах. В группе расширенных операций справедливо выделяются «расширенные по принципиальным соображениям», когда полная медиастинальная лимфодиссекция выполняется при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфоузлов, и «вынужденно расширенные вмешательства», когда производят удаление метастатически измененных лимфоузлов средостения.

Комбинированные операции включают в себя, кроме удаления легкого, резекцию вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа (перикарда, грудной стенки, диафрагмы, блуждающего или диафрагмального нерва, реже верхней полой вены, предсердия, пищевода, легочной артерии). Следует отметить, что интраоперационная оценка прорастания опухоли в соседние структуры зачастую трудна. Выраженный воспалительный или спаечный процесс часто макроскопически принимается за истинную опухолевую инвазию или создает условия, при которых технически невозможно выполнить операцию без резекции предлежащего органа. Последующее прицельное гистологическое исследование участков сращения опухоли с прилегающими соседними органами чрезвычайно важно для оценки распространенности опухолевого процесса. Часто распространенность опухоли (или принципиальная позиция хирурга) заставляет совмещать расширенные и комбинированные операции. Анатомо-функциональной основой расширенных операций являются современные представления о внутригрудной лимфодинамике.

Заслуживает внимания деление каждого легкого на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю, основанное

на различиях в лимфооттоке правого и левого легкого. Границы этих зон не соответствуют принятым анатомическим границам или междолевым бороздам. В левом легком верхняя лимфатическая зона соответствует верхней части верхней доли. Лимфоотток происходит в левые паратрахеальные лимфатические узлы, соединяющиеся с передними левыми медиастинальными узлами и с лимфатическими узлами области левого возвратного нерва. Средняя лимфатическая зона включает язычковые сегменты верхней доли, а также верхнюю часть нижней доли. Лимфатические сосуды этой области впадают в правые паратрахеальные лимфатические узлы и левые паратрахеальные узлы, частично – в бифуркационные лимфатические узлы. Нижняя лимфатическая зона представляется базальными сегментами нижней доли, а лимфатические сосуды впадают в бифуркационные лимфатические узлы.

Таким образом, из нижней трети левого легкого, частично средней зоны, а также из правого легкого лимфа

впадает в правые паратрахеальные лимфатические узлы и в правый лимфатический проток. Знание путей лимфооттока в зависимости от локализации первичной опухоли помогает предсказать пути лимфогенного метастазирования.

Согласно Международной анатомической классификации (1980), лимфатические узлы легкого и

средостения подразделены на группы, которым соответствуют этапы регионарного метастазирования:

1) пульмональные лимфоузлы вдоль сегментарных бронхов – являются первым этапом регионарного метастазирования;

2) бронхопульмональные лимфоузлы – находятся вдоль долевых бронхов – это второй этап метастазирования;

3) лимфоузлы, локализующиеся вдоль главных бронхов и окололегочных сосудов, верхние и нижние

трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные у нижней стенки непарной

вены, – третий этап регионарного метастазирования;

4) паратрахеальные, превенозные, предаортокаратидные, преперикардиальные и параэзофагеальные

лимфоузлы – четвертый этап метастазирования.

В целом отражая закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования, эта классификация не полностью учитывает многообразие процессов метастазирования. Кроме анатомических вариантов лимфооттока, возможно «повреждение» регионарных лимфатических коллекторов при ранее перенесенных или сопутствующих воспалительных заболеваниях, в частности, при туберкулезе. В этих случаях метастазы, минуя первоначальные группы лимфоузлов, сразу же могут поражать последующие этапы. Все это в каждом конкретном случае представляет трудности при интраоперационной оценке распространенности опухоли.

Поэтому справедливо мнение, основанное на данных анатомических и клинических исследований, что наиболее обоснованным является стремление максимально удалить все группы лимфатических узлов средостения на стороне пораженного опухолью легкого.

Комбинированные и расширенно-комбинированные операции также выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого процесса. Обобщенный анализ результатов хирургического лечения этой группы показал, что в целом они малоудовлетворительны – менее трети (28,3%) больных переживают три года и единичные (8,3%) живут более 5 лет. Однако даже эти скромные результаты значительно лучше получаемых при консервативном лечении больных с аналогичной стадией заболевания.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: