double arrow

При припадках Морганьи-Эдемса-Стокса


неотложная помощь оказывается в такой последова­тельности:

- удар кулаком по грудине;

- непрямой массаж сердца и искусственное ды­
хание «рот в рот» или с помощью наркозного
аппарата;

- запись ЭКГ;

- при асистолии внутрисердечное введение 1 мл
0,05% раствора алупента с 10 мл изотоничес­
кого хлорида натрия;

- чреспищеводная или временная эндокарди-
альная стимуляция сердца;

- при фибрилляции желудочков - электрическая
дефибрилляция сердца.

Все больные с остро возникшей атриовентрику-лярной блокадой высоких степеней должны быть гос­питализированы в кардиологические центры, распо­лагающие возможностями временной и постоянной кардиостимуляции.

При «хирургических» блокадах, развившихся после операций по поводу врожденных и приобре­тенных пороков сердца и блокадах у больных с хро­ническими органическими болезнями сердца, в ос­нове которых лежит морфологический субстрат в виде кардиофиброза (атеросклеротический и постин­фарктный кардиосклероз), рассчитывать на эффект консервативной терапии не приходится. Таким боль­ным показана постоянная кардиостимуляция.

Плановая терапия




Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Пациент и его семья должны быть осведом­лены о характере аритмии или блокады сердца, сте-


пени их опасности для здоровья и жизненного про­гноза.

• В зависимости от характера аритмии и блока­
ды сердца пациенту дается информация о возмож­
ностях современной медицины (полное устранение,
купирование пароксизмов, урежение периодов пре­
ходящей аритмии и др.).

• Если пациенту показана лекарственная тера­
пия, он и его семья должны быть настроены на не­
укоснительное выполнение рекомендаций врача (дозы,
режим приема лекарств, сроки ЭКГ-контроля).

• Если аритмия или блокада сердца не опасны
для здоровья, надо дать соответствующую информа­
цию. Исчерпывающая информация - лучший способ
избежать невротизации, ипохондрической фиксации
пациента.

• Члены семьи должны владеть навыками сер­
дечно-легочной реанимации (при жизненно опасных
аритмиях), знать порядок оказания помощи пациен­
ту (вызов кардиореанимационной бригады Скорой
помощи и др.).

Плановое лечение отдельных видов аритмий и блокад сердца

Методы подбораадекватной противоаритмичес-кой терапии; острый лекарственный тест, холтеров-ское мониторирование до и на фоне лечения, чрес­пищеводная электростимуляция левого предсердия с провокацией аритмии и ее купированием.

Показанием к проведению острого лекарствен­ного тестаявляется стабильно регистрируемая на ЭКГ аритмия - постоянная частая экстр асистолия, преходящая или постоянная мерцательная аритмия, трепетание предсердий.



В КНЦ МЗ РФ принят следующий вариант про­ведения острого лекарственного теста.

До применения препарата осуществляется дли­тельная запись ЭКГ при медленной скорости в тече­ние 10-30 мин. Подсчитываются общее количество экстрасистол и количество их в минуту. Затем оце­ниваемый антиаритмический препарат вводится внутривенно или дается внутрь в расчетных дозах. При внутривенной инъекции ЭКГ записывается на протяжении всего периода введения. Затем ЭКГ ре­гистрируется по 1-3 мин через интервалы, которые рассчитываются для каждого пациента отдельно, с учетом известных сведений о начале, максимуме и продолжительности эффекта препарата. После окон­чания исследования подсчитывается количество эк­страсистол на фоне действия препарата. Критерия­ми эффективности служат снижение количества эк­страсистол на 70% и более, а также исчезновение эк­страсистол высоких градаций по В. Lown (ранние, политопные, групповые).

Острый лекарственный тест с каждым новым препаратом может проводиться у больного практи­чески ежедневно, что позволяет в течение одной не­дели оценить эффективность средств, относящихся


Аритмии и блокады сердца




к различным группам антиаритмических препаратов. Последующее назначение с профилактической целью препарата, оказавшего эффективное действие в ходе тестирования, в большинстве случаев бывает успеш­ным.

При мерцательной аритмии, трепетании предсер­дий тест считается положительным, если аритмия ку­пирована. Препарат, оказавшийся эффективным, ис­пользуется для поддерживающей терапии.



Экстрасистолическая аритмия. Обязательно­му лечению подлежит желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций Лауна, аллоритмия любого вида, час­тая суправентрикулярная (более 7-10 в 1 мин) экст­расистолия.

Существует два методических подхода к лечению экстрасистолии: острый лекарственный тест и метод проб и ошибок.

Первый вариант - острый лекарственный тест с внутривенным введением противоаритмических пре­паратов - описан выше. Второй вариант заключает­ся в однократном пероральном назначении испыту­емого препарата в половинной суточной дозе. Ори­ентировочные дозы препаратов: хинидин 600 мг, но-вокаинамид 1500 мг, аймалин 100 мг, пульс-норма 2 драже, этмозин 400 мг, этацизин 100 мг, аллапи-нин 50 мг, дизопирамид 200 мг, дифенин 200 мг, мек-силетин 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапамил 160-200 мг. Наблюдение за больным ведется в течение 3-4 ч, ежечасно регистрируется ЭКГ на малой скорос­ти в одном отведении. Эффективным считается пре­парат, устраняющий полностью желудочковую экст-расистолию высоких градаций и уменьшающий не менее чем на 50% частоту суправентрикулярных эк­страсистол. Дальнейшее лечение проводится этим препаратом. При таком методическом подходе, если ежедневно испытывается один препарат, выбрать эф­фективное лекарственное средство удается в течение 3-4 дней.

Второй вариант подбора эффективного препа­рата - метод проб и ошибок. При назначении проти-воаритмического средства учитывается в первую очередь характер экстрасистолии.

При суправентрикулярных экстрасистолах мож­но прогнозировать удовлетворительные результаты при одном из следующих вариантов терапии;

• назначение β-адреноблокаторов в индивиду­
ально подобранных дозах под контролем пульса и
АД (принцип «доза - эффект») с учетом противопо­
казаний. Методика эффективна при экстрасистолии
у больных ИБС, стенокардией; при «мягкой» арте­
риальной гипертонии; при нейроциркуляторной ди-
стонии с тахикардией и пограничными цифрами ар­
териального давления. Поддерживающая терапия
длительная, до 8-12 мес;

• назначение верапамила в суточной дозе 160-
320 мг. После достижения эффекта поддерживающие
дозы составляют 80-160 мг. Прием верапамила в та­
ких дозах допустим в течение 6-12 мес;

9*


• аймалин в суточной дозе 150-200 мг. Пос­
ле достижения эффекта поддерживающая доза 75-
100 мг/сут;

• неогилуритмал в терапевтической дозе 60-
80 мг/сут, поддерживающей дозе - 40 мг/сут;

• пульс-норма в терапевтической дозе 3 драже,
поддерживающей дозе - 1-2 драже в день;

• этмозин в дозе 300-400 мг/сут, или этаци­
зин 150 мг/сут, или аллапинин 75 мг/сут. Поддер­
живающие дозы соответственно 100-150 мг/сут,
50-100 мг/сут, 25-50 мг/сут.;

• дизопирамид в терапевтической дозе 300-
400 мг/сут, поддерживающей дозе - 100-200 мг/сут;

• кордарон в суточной дозе 600-900 мг в тече­
ние 6-8 дней (период насыщения) с последующим
постепенным снижением дозы до минимально эф­
фективной (100-400 мг/сут).

При желудочковой экстрасистолии могут быть рекомендованы следующие варианты терапии:

• ритмилен в дозе 200-600 мг/сут, по 1-2 табл. 2-
3 раза в день. Экстрасистолы исчезают или их коли­
чество уменьшается на 2-5-й день лечения. М.С. Ку-
шаковский для поддержания достигнутого эффекта
рекомендует прием ритмилена в суточной дозе 200-
300 мг (по 1 табл. 2-3 раза в день) с 3-дневными пере­
рывами после каждой недели лечения;

• дизопирамид в суточной дозе 800-1000 мг,
поддерживающей дозе - 200-300 мг ;

• этмозин, этацизин, аллапинин в тех же дозах,
что при суправентрикулярной экстрасистолии;

• мексилетил в терапевтической дозе по 250 мг
через 8 ч, поддерживающей дозе - 500 мг/сут;

• новокаинамид в терапевтической дозе 1,5-

2 г/сут, поддерживающей дозе - 0,75-1 г/сут;

• хинидин сульфат в терапевтической дозе
600 мг/сут или хинидин-дурулес по 750-1500 мг/сут,
поддерживающие дозы соответственно 300 мг/сут
и 500-750 мг/сут;

• при неэффективности монотерапии желудоч­
ковых экстрасистол высоких функциональных клас­
сов Н.А. Мазур, Аднан Абдалла рекомендуют ком­
бинации следующих препаратов: этмозин 600 мг/сут
с кинилентином 400 мг/сут, этмозин в той же дозе с
обзиданом 120-160 мг/сут, кордарон 200 мг/сут с
этмозином 300-600 мг/сут, аллапинин 3/4 табл.
(37,5 мг) с кинилентином 400 мг/сут или обзиданом
160 мг/сут. Антиаритмический эффект при терапии
до 4 мес. сохранялся у 91% больных по отношению
к числу больных с эффектом острого лекарственно­
го теста. Ни в одном случае не наблюдалось прогрес-
сирования аритмии (аритмогенного эффекта). Побоч­
ные эффекты были минимальными.

При единичных экстрасистолах, «индивидуаль­но непереносимых пациентом», показана психотера­пия, «мягкие» седативные препараты.

В качестве вспомогательных средств рекомен­дуются экстракт боярышника по 20-30 кап. 3-4 раза в день до еды, или настойка боярышника по 20 кап.

3 раза в день, или пропись: настойка валерианы, на-



Амбулаторная кардиология



стойка майского ландыша по 10 г, экстракт боярыш­ника 5 г, ментол 50 мг по 20-25 кап. 3 раза в день.

Ускоренные эктопические ритмы. Специаль­ного лечения предсердный эктопический ритм не тре­бует. Проводится лечение заболевания, вызвавшего аритмию.

При интоксикации сердечными гликозидами не­обходима их отмена.

В практике изредка встречаются хронические формы ускоренных эктопических ритмов (предсерд-ного и атриовентрикулярного) с числом сердечных сокращений свыше 100.

В таких случаях эффективные противоаритми-ческие средства подбираются методом острого ле­карственного теста с этацизином, новокаинамидом, аймалином. Если восстановить синусовый ритм не удается, с целью урежения числа сердечных сокра­щений используются препараты, блокирующие про­ведение в атриовентрикулярном узле. Назначается дигоксин по методике насыщения быстрыми или средними темпами. Дигоксин хорошо сочетается с обзиданом или верапамилом.

Ритм атриовентрикулярного соединения может существовать у здоровых лиц с признаками вагото-нии и не нуждаться во врачебном вмешательстве. Если он вызван миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатией, следует лечить основное заболе­вание. При урежении числа сердечных сокращений, приводящем к нарушению гемодинамики, надо ис­пользовать атропин, изадрин, глюкокортикостерои-ды, искусственный водитель ритма. Иногда эктопи­ческий ритм возникает вследствие интоксикации ди­гиталисом, хинидином, при гиперкалиемии и ацидо­зе. После отмены «причинного» препарата внутри­венно капельно вводятся глюкозо-инсулино-калиевая смесь, гемодез, реополиглюкин, лазикс.

При идиовентрикулярном ритме для стимуляции темпа сердечных сокращений назначаются М-холи-нолитики, изадрин, глюкокортикостероиды, прово­дится имплантация водителя ритма.

Синусовая тахикардия. Основные направления терапии: лечение основного заболевания, седативные препараты, малые транквилизаторы, β-адреноблока-торы. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды.

В амбулаторной практике распространена ошиб­ка, когда при синусовой тахикардии (эмоциогенной, при вегетативных пароксизмах) ей дается неправиль­ная трактовка как пароксизмальной (несмотря на то, что частота пульса не превышает 130 в 1 мин, а это исключает данный диагноз). Больному вводят ново-каинамид и другие противоаритмические препара­ты, не устраняющие тахикардии и дающие побоч­ные эффекты.

NB! В силе остается классическое положение: все противоаритмические препараты при синусовой тахикардии противопоказаны. Вегетативные паро-


ксизмы с синусовой тахикардией хорошо купируют­ся инъекциями реланиума и пероральным разовым назначением β-адреноблокаторов.

Если у пациента имеется тахикардия, в т.ч. приступо­образная, единичные «субъективно непереносимые» экстрасистолы, постоянное назначение противоарит-мических препаратов не показано! В таких случаях следует изменить отношение паци­ента к своему заболеванию (если нет болезни, кото­рую надо лечить - тиреотоксикоз, нейроциркулятор-ная дистония идр.). С успехом используются методы рациональной психотерапии, гипнотерапии, гомеоте­рапии. . .

Базовый гомеопатический препарат в аритмоло-гии- Arnica montana D 3, 3. При аритмиях, индуци­рованных физической нагрузкой, используется Iberis amara D 3, 3, 6; у больных с тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмии -Lilium tigrinum D 3, 3.

Гомотоксикологические методы. Базовая тера­пия: Cardiacum Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день или Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю в сочетании с Glonoin-Homaccord в той же дозе или ежедневно по 10 кап. 3 раза в день. Симп­томатическая терапия: Aurumheel Η Tropfen no 10 кап. 3 раза в день (при гипотонии, вегетативной дистонии), Cactus compositum no 10 кап. 3 раза в день (при кар-диалгиях), Neuroheel (в климактерический период), Neuro-lnjeel (при депрессии).

Постоянная мерцательная аритмия. Больные с нормосистолической формой мерцательной арит­мии, не имеющие сердечной недостаточности, в вос­становлении синусового ритма не нуждаются. По­казания к устранению мерцательной аритмии:

• отсутствие четких признаков органического
заболевания сердца у лиц молодого возраста с та-
хисистолической формой мерцательной аритмии.
Необходимость восстановления правильного ритма
диктуется возможностью развития у таких больных
аритмической кардиомиопатии с дилатацией поло­
стей сердца и симптоматикой сердечной недоста­
точности;

• тахисистолическая мерцательная аритмия у
больных с клапанными и врожденными пороками
сердца при умеренном увеличении левого предсер­
дия, если не ставится вопрос об оперативном лече­
нии порока;

• тахисистолическая мерцательная аритмия пос­
ле комиссуротомии и других операций на сердце;

• мерцательная аритмия после излечения тирео­
токсикоза, острого миокардита.

Эти показания одинаковы для химической (ме­дикаментозной) и электрической деполяризации сердца.


Аритмии и блокады сердца




Противопоказания к химической деполяризации сердца и электроимпульсной терапии (ЭИТ) мерца­тельной аритмии:

• застойная сердечная недостаточность 3-4 ф. кл.;

• стеноз левого атриовентрикулярного отвер­
стия, подлежащий оперативному лечению;

• активный ревматический процесс 2-3 степе­
ни активности;

• выраженная кардиомегалия;

• нелеченный тяжелый тиреотоксикоз;

• нарушения в нутрижел уд очковой проводимос­
ти, атриовентрикулярная блокада высоких сте­
пеней (феномен Фредерика);

• рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе;

• синдром слабости синусового узла;

• частые пароксизмы мерцательной аритмии,
предшествующие постоянной мерцательной
аритмии;

• безуспешность ранее проведенной химичес­
кой или электрической кардиоверсии (реци­
див аритмии через 2-3 мес).

Относительное противопоказание - возраст боль­ных старше 65 лет.

Восстановление синусового ритма у больных с постоянной мерцательной аритмией проводится в ус­ловиях стационара. За 3-4 дня до назначения хини-дина или проведения процедуры ЭИТ сердечные гли-козиды отменяются, назначаются антикоагулянты, лучше прямого действия. Во избежание нарастания симптомов сердечной недостаточности допускается прием диуретиков (при коррекции препаратами ка­лия) и периферических вазодилататоров.

После восстановления синусового ритма под­держивающая доза хинидина составляет 200-300 мг 3-4 раза в день с последующим снижением до 400-600 мг/сут.

Процедура ЭИТ проводится в стационарных ус­ловиях после такой же подготовки, как для лечения хинидином. ЭИТ производится с обязательным учас­тием анестезиолога, под внутривенным наркозом. После успешной ЭИТ в течение нескольких дней больной получает прямые антикоагулянты и длитель­но поддерживающие дозы хинидина, а также другие химиопрепараты по синдромному признаку.

Если вопрос об устранении постоянной мерца­тельной аритмии не ставится, на дому или в ста­ционаре проводится терапия, преследующая цель пе­ревода тахисистолической формы аритмии в нормо-си стол иче скую.

Используется методика насыщения гликозидами средними темпами, когда внутривенно дважды в день, утром и вечером, вводятся строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% раствора), или коргликон (0,5-0,75 мл 0,06% раствора), или дигоксин (1 мл 0,025% раство­ра) в течение 5-10 дней до достижения нормосисто-лии с последующим длительным приемом поддер­живающих доз препаратов наперстянки.

β-адреноблокаторы в сочетании с сердечными гликозидами при мерцательной аритмии следует ис-


пользовать при неэффективности монотерапии гли­козидами в случаях, когда сердечная недостаточность не выше 2 ф. кл.

Дозы β-адреноблокаторов, как правило, неболь­шие: обзидан 40-80 мг/сут, тразикор 40-60 мг/сут, спе-сикор и корданум 50-100 мг/сут, вискен 5-10 мг/сут.

Из антагонистов кальция с целью урежения чис­ла сердечных сокращений чаще используется вера-памил. Сердечные гликозиды частично нейтрализу­ют кард иоде пресс и вный эффект верапамила. Соче­тание дигоксина и верапамила эффективно для кон­тролирования темпа сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Замена верапамила ни-федипином нецелесообразна, поскольку последний не обладает способностью достоверно урежать темп сердечных сокращений при увеличении работы серд­ца, даже в сочетании с дигоксином.

Сочетание верапамила с β-адреноблокаторами не рационально из-за потенциации эффектов разви­тия брадикардии и гипотонии!

Комбинация сердечных гликозидов, нифедипи-на, β-адреноблокаторов возможна при сочетании мер­цательной аритмии, сердечной недостаточности, сте­нокардии 2-4 ф. кл. Достигается эффект одновремен­ного купирования сердечной недостаточности и ста­билизации стенокардии на уровне более благопри­ятного функционального класса.

Длительный прием непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии показан в группах повышенного риска артериальных тромбоэмболии. Это пациенты:

- в возрасте старше 75 лет;

- с артериальной гипертензией;

- перенесшие мозговой инсульт;

- с сахарным диабетом;

- с митральным стенозом;

- с трансплантированными клапанами сердца.

Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла

Синусовая брадикардия. У спортсменов, лиц тя­желого физического труда, «конституциональная», у больных с гастроэнтерологической патологией, в не­врологической практике, как правило, специального лечения не требует. Брадикардия вследствие передо­зировки β-адреноблокаторов, противоаритмических средств, сердечных гликозидов проходит после от­мены препаратов перечисленных групп.

Лечения требуют только случаи выраженной си­нусовой брадикардии с числом сердечных сокраще­ний 40-45 и менее в 1 мин. У таких больных вслед­ствие снижения минутного объема крови может на­растать сердечная недостаточность, а у лиц пожило­го возраста усугубляться или впервые проявляться симптоматика хронической сосудистой церебральной недостаточности.



Амбулаторная кардиология



Иногда удается устранить выраженную синусо­вую брадикардию назначением атропина, платифил-лина, препаратов белладонны. Однако при упорной выраженной синусовой брадикардии, ухудшающей ка­чество жизни больного, необходима госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

Блокады сердца. Синоатриальная блокада 1-й степени специального лечения не требует. При бло­каде 2-й степени, если возникают синкопальные со­стояния, обусловленные брадикардией, кроме тера­пии основного заболевания, назначаются М-холино-литики, эфедрин, изадрин, новодрин. Если блокада обусловлена острым заболеванием (миокардит, ин­фаркт миокарда и др.), в результате такой терапии удается добиться клинического эффекта. При стой­кой синоатриальной блокаде 2-й степени решается вопрос о постоянной кардиостимуляции.

При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени проводится лечение основного заболевания. При ред­ком пульсе иногда назначаются атропин, платифил-лин, эфедрин, изадрин. При атриовентрикулярной блокаде 2-й степени атропин и другие М-холиноли-тики противопоказаны, поскольку при их примене­нии возможна трансформация блокады 2:1 в блока­ду 3:1 (П.Е. Лукомский). Эту точку зрения разделя­ют не все авторы, в частности Н.А. Мазур рекомен­дует вводить таким больным атропина сульфат в дозе по 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 ч. Все авторы рекомендуют назначение изадрина внутрь или сублингвально по 1 табл. (5 мг) через каждые 2-3 ч до восстановления синусового ритма, обычно в течение 1-2 сут. Изадрин можно вво­дить внутривенно капельно, в дозе 0,5-1 мл 0,02% раствора в 300-500 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 кап/мин с последующим переходом на сублинг-вальный прием препарата.

С целью купирования блокады можно приме­нять глюкокортикостероиды, рибоксин. На эффект этих препаратов можно рассчитывать при остром миокардите. При стойкой атриовентрикулярной бло­каде 2-й степени типа 2 имплантация кардиостиму­лятора считается показанной даже при бессимптом­ном течении (профилактика внезапной смерти).

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени - кли­нически неоднозначное понятие. Есть больные, име­ющие такую блокаду в течение ряда лет и не предъяв­ляющие жалоб. Качество их жизни вполне удовлет­ворительное, поэтому медикаментозное лечение бло­кады не показано. Необходимо динамическое наблю­дение. Если атриовентрикулярная блокада 3-й степе­ни возникла остро при миокардите, инфаркте миокар­да, число сердечных сокращений не менее 40-45 в 1 мин и отсутствует угрожающая симптоматика (син­копы, нарастание сердечной недостаточности), мож­но предпринять попытку консервативного лечения.

В таких случаях внутривенно капельно вводит­ся изадрин в дозе 1 мл 0,02% на 300-500 мл 5% глю­козы. При достижении эффекта (увеличение числа сердечных сокращений до 50-60 в 1 мин) надо пе-


рейти на пероральный прием алупента по 1 табл. (20 мг) через каждые 4-6 ч или изадрина (таблетки по 5 мг) по 1/4-1/2-1 табл. под язык с тем же интервалом. Недостаток всех производных изопропилнорадрена-лина - отсутствие стабильного эффекта, появление сухости во рту у многих больных. У пациентов с ИБС, стенокардией возможно учащение болевых присту­пов, появление экстрасистолии.

Одновременно с изадрином в вену вводится 60-180 мг преднизолона.

Преднизолон и другие глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспаления, способствуют снижению концентрации ионов калия в клетке. При остром миокардите с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени при числе желудочковых сокращений выше 40 в 1 мин и отсутствии припадков Морганьи-Эдемса-Стокса можно провести 7-10-дневный курс лечения преднизолоном в больших дозах, по 50-80 мг/сут. Препарат дается равными дозами в 3 при­ема. При достижении эффекта дозировки уменьша­ются постепенно до поддерживающих (10-15 мг/сут) с очень медленной, в течение 1-2 мес, отменой.

Если у больных с атриовентрикулярной блока­дой 3-й степени возникает острая сердечная недо­статочность, показано внутривенное введение глю-кагона. Он обладает положительным инотропным действием, улучшает атриовентрикулярную прово­димость. Вначале глюкагон вводится болюсом (5 мг), затем капельно из расчета 2-10 мг в час. Сердечные гликозиды при полной поперечной блокаде не про­тивопоказаны. Они хорошо сочетаются с симпато-миметиками - изадрином, новодрином.

Возлагавшиеся ранее надежды на лечебный эф­фект больших доз гипотиазида, внутривенных капель­ных инфузий бикарбоната натрия не оправдались.

Синдром слабости синусового узла при развер­нутой клинической симптоматике (брадисистолия, головокружение, синкопальные состояния, нараста­ние сердечной недостаточности) - показание к по­стоянной кардиостимуляции.

В лечении пароксизмальных тахиаритмий у та­ких больных надо учесть три существенных момен­та (И.П. Замотаев):

• Все антиаритмические препараты вводятся
медленнее обычного, под контролем частоты
сердечных сокращений и желательно элект­
рокардиограммы (во избежание асистолии).

• Больным с тяжело протекающими приступа­
ми тахикардии или в анамнезе которых удает­
ся выявить клинические признаки, указыва­
ющие на асистолию, показана временная кар­
диостимуляция.

• Электроимпульсная терапия для купирования
таких приступов не показана.

При исходной частоте пульса 55-60 в 1 мин мож­но назначать сердечные гликозиды или хинидин, кор-дарон в зависимости от типа аритмии (гемодинами-ческом при сердечной декомпенсации или аритми­ческом, если таковая отсутствует). При исходной


Аритмии и блокады сердца




частоте пульса 50-54 в 1 мин дозы перечисленных препаратов уменьшаются наполовину. При дальней­шем урежении пульса гликозиды и проти во аритми­ческие препараты приходится отменять и назначать атропин, изадрин. Если редкий пульс сочетается с развернутыми или редуцированными припадками Морганьи-Эдемса-Стокса, или нарастает сердечная недостаточность, медикаментозное лечение нецеле­сообразно, необходима срочная кардиостимуляция.

NB! В подавляющем большинстве случаев только постоянная электрокардиостимуляция является един­ственным эффективным методом лечения больных с полной поперечной блокадой, другими жизненно опасными брадиаритмиями, осложняющимися раз­вернутыми или редуцированными припадками Мор­ганьи-Эдемса-Стокса (при синдроме слабости сину­сового узла, тяжелом синдроме каротидного синуса с периодами асистолии более 3 секунд).

Для ориентации в моделях имплантируемых элек­трокардиостимуляторов (ЭКС) используется между­народная номенклатура:

1-я буква - стимулируемая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие;

V - желудочек;

D - предсердие и желудочек. 2-я буква - воспринимающая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие;

V - желудочек;

D - предсердие и желудочек. 3-я буква - ответ на восприятие:

0 - нет;

А - триггер;

1 - подавление;

D - триггер и подавление.

4-я буква - программируемость (адаптация час­тоты ЭКС): 0 - нет;

Ρ - простое программирование; Μ - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частоты.

5-я буква - возможность подавления тахикардии: 0 - нет;

Ρ - антитахикардитическая стимуля­ция;

S - дефибрилляция; D - антитахикардитическая стимуля­ция и дефибрилляция.

Новые модели ЭКС стимулируют и предсердие, и желудочек, воспроизводя естественный кардио-цикл. Программируемость обеспечивает адаптацию числа сердечных сокращений к режиму пациента (ходьба, психоэмоциональная нагрузка, сон - разное число сокращений сердца). Возможность подавления тахикардии избавляет пациента от фибрилляции же-


лудочков в результате интерференции собственного ритма и ритма ЭКС.

Старые модели ЭКС, к сожалению, сочетают де­шевизну с отсутствием перечисленных характерис­тик. Фиксированное число сердечных сокращений -причина мозговых синкоп при нагрузке. Отсутствие стимуляции предсердий приводит к «выпадению» их систолы из кардиоцикла (минус 25-30% сердечного выброса). Отсюда прогрессирование сердечной не­достаточности. Перечисленные симптомы составля­ют синдром кардиостимулятора, снижающий каче­ство жизни больного.

Пациенту с ЭКС нельзя назначать массаж груд­ной клетки, электропроцедуры, иглорефлексотера-пию!

Ведение пациента с синдромом преждевременного возбуждения желудочков

Все такие больные должны своевременно на­правляться в специализированные центры для элек­трофизиологического исследования, уточняющего наличие пучка Кента (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), волокон Магейма (нодовентрикулярная или фасцикуловентрикулярная тахикардия), тракта Джеймса (синдром Лауна-Ганона-Левайна). При ча­стых приступах тахиаритмии, эпизоде внезапной смерти в анамнезе, неэффективности или неперено­симости медикаментозной терапии проводится опе­рация - деструкция аномальных путей проведения.

Ошибки в проведении противоаритмической терапии. Пути повышения эффективности про­тивоаритмической терапии:

• Наиболее частая ошибка - использование в ка­
честве противоаритмических средств «метаболитов»
типа оротата калия, панангина, фолиевой кислоты,
ко кар б о кс ил азы, АТФ, рибоксина.

• Вторая ошибка - использование малых, заве­
домо неадекватных доз противоаритмических пре­
паратов. Особенно это касается β-адреноблокаторов,
хинидина, новокаинамида.

• Третья распространенная ошибка - потерпев
неудачу при лечении аритмии одним препаратом,
врач не прибегает к замене лекарственного средства.
Например, использует хинидин, или новокаинамид,
или обзидан и на этом попытки лечения прекраща­
ются без дальнейшего поиска эффективного сред­
ства. П.Д. Уайт говорил: «противоаритмическое сред­
ство подходит к сердцу так же, как ключ к замку».

• При длительном приеме противоаритмичес-
кого препарата его эффективность может утрачи­
ваться. Особенно часто это наблюдается при лече­
нии β-адреноблокаторами. Препарат, ставший не­
эффективным, надо отменить и назначить другой.
Через 2-3 нед. чувствительность к первоначально на­
значенному препарату нередко восстанавливается.

• Недооценивается роль сердечных гликозидов
как антиаритмических средств. Никто не отменял



Амбулаторная кардиология



классического тезиса В.Ф. Зеленина, Д.Д. Плетнева, Г.Ф. Ланга: если аритмия возникла на фоне сердеч­ной недостаточности, лечение надо начинать с на­сыщения сердечными гликозидами.

• Распространено недоверие к электроимпульс­
ной терапии мерцательной аритмии, в широких кру­
гах врачей существует мнение, что это «терапия от­
чаяния». При явно неэффективной химиотерапии
мерцательной аритмии затягиваются сроки ее про­
ведения, что ухудшает прогноз.

• Незнание возможностей современной кардио­
хирургии приводит к запоздалому направлению боль­
ных с синдромом слабости синусового узла, атрио-
вентрикулярной блокадой высоких степеней, часты­
ми пароксизмами тахикардии при синдроме WPW и
CLC на электрофизиологическое исследование с пос­
ледующей операцией на проводящей системе серд­
ца или кардиостимуляцией.

• Недооценивается роль психотропных средств
влечении одиночной экстр асистолии при неадекват­
ной личностной реакции на их возникновение и тех
же препаратов в комплексном лечении «эмоциоген-
ных аритмий».

• Редко используется в амбулаторной практи­
ке сочетанное назначение противоаритмических
препаратов. Хорошо сочетаются ритмилен с корда-
роном, кордарон с корданумом, хинидин с кордаро-
ном, лидокаин с кордароном, мексилетин с корда-
роном, флекаинид с кордароном, верапамил с сер­
дечными гликозидами. Иногда для достижения стой­
кого антиаритмического эффекта в плане профилак­
тики желудочковой пароксизмальной тахикардии
приходится прибегать к тройному сочетанию: но-
вокаинамид + лидокаин + кордарон или мексиле­
тин + этацизин + обзидан.

Реабилитационная терапия

Больные с аритмиями и блокадами сердца под­лежат диспансерному наблюдению в группе, опре­деляющейся основным заболеванием. Как правило, эти пациенты наблюдаются общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом, при необходимос­ти используются консультации кардиолога.

Поясним на примерах. Больной ИБС с постоян­ной мерцательной аритмией без пароксизмов, полу­чающий поддерживающие дозы сердечных гликози-дов и диуретиков, должен наблюдаться только у об­ще практикующего врача или участкового терапевта. Больной ИБС с частыми пароксизмами мерцательной аритмии, неоднократно в течение года госпитализи­рованный, получающий сочетанную терапию корда­роном и ритмиленом, с нашей точки зрения, нуждает­ся в консультации кардиолога. Больной ИБС с часты­ми пароксизмами мерцательной аритмии, перемежа­ющимися периодами брадисистолии, во время кото­рых периодически появляются эпизоды головокруже­ния, должен обязательно консультироваться у хирур-га-аритмолога специализированного центра.


Таким же должен быть подход к диспансерному наблюдению за больными с так называемыми идио-патическими аритмиями и блокадами сердца. Боль­ные сжизненно опасными аритмиями консультиру­ются специалистами, поскольку врачу общей прак­тики и участковому терапевту трудно решить вопро­сы комплексной терапии противоаритмическими средствами и, главное, определить показания к экст­ренному и плановому хирургическому пособию.

Больные с имплантированными водителями рит­ма и перенесшие операцию на проводящей системе сердца подлежат диспансерному наблюдению при консультации кардиохирурга-аритмолога в регионар­ном кардиологическом диспансере. Медикаментоз­ная терапия основного заболевания существенно не ограничивается. По показаниям могут быть назна­чены коронароактивные препараты, β-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, метаболиты, противо-аритмические препараты и лекарственные средства других групп.

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.
При нарушениях ритма и проводимости, требу­
ющих лечения, пациент признается нетрудоспособ­
ным до ликвидации аритмии или блокады, или ста­
билизации состояния.

• Медико-социальная экспертиза. При тяже­
лых неустранимых аритмиях и блокадах сердца боль­
ные, с учетом социального фактора, признаются ин­
валидами 2-й или 3-й группы. Пациенты с имплан­
тированным кардиостимулятором, как правило, при­
знаются инвалидами 2-й группы.

Военно-врачебная экспертиза.Вопрос о год­
ности к военной службе решается с учетом характера
нозологии (ст. 42, 43, 44, 47, 48), обратимости болез­
ни в целом. При стойких, не поддающихся лечению
аритмиях и блокадах сердца, частых рецидивах тахи-
аритмий, синдроме WPW пациент признается негод­
ным к несению военной службы. Не годны к несению
военной службы пациенты, нуждающиеся в постоян­
ной поддерживающей противоаритмической терапии,
имеющие кардиостимулятор. При преходящих арит­
миях и блокадах сердца, синдроме CLC пациент при­
знается годным к военной службе с незначительными
ограничениями.

Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.
В соответствии со ст. 9 Общих
противопоказаний пациентам с частыми рецидива­
ми тахиаритмий, синдромом слабости синусового
узла, синдромом WPW противопоказана работа, свя­
занная со значительным и длительным умеренным
физическим напряжением, длительной ходьбой, ра­
бота в горячих цехах. Исключается труд у движущих­
ся механизмов. Любые синкопальные состояния де­
лают противопоказанными водительские профессии!


Гипертоническаяболезнь

(шифр 110)


Определение. Гипертоническая болезнь (пер­вичная артериальная гипертония) - заболевание, ха­рактеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., симптомами поражения сердца, мозга, по­чек при условии исключения вторичных артериаль­ных гипертензий.

Статистика.По данным популяционных иссле­дований, у каждого четвертого жителя США в воз­расте 18 лет и старше регистрируется артериальная гипертензия. В возрастной группе старше 65 лет ги­пертония выявляется у каждого второго жителя Зем­ли (Н. Beyarod, 1996). В России артериальная гипер­тензия зарегистрирована в разных регионах у 23-30% населения. По данным ГГ. Арабидзе, сосудистые за­болевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособ­ного возраста, 65% из них страдали артериальной ги­пертонией. Среди пациентов с инсультами более 60% имели мягкую артериальную гипертензию. Инфор­мированы о наличии гипертонической болезни не более 50-60%, из них лечилось лишь 17-20%, эффек­тивной терапия признана у 8% больных.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия.Согласно концепции Ю.В. Постнова, в основе гипертонической болезни лежит генетически обус­ловленный дефект в ионтран с портной функции мем­бран клеток, в результате которого нарушается транс­порт Na+, Ca++, нарушается водно-солевой гомеостаз. Активация симпато-адреналовой системы, глюкокор-тикоидной и минералокортикоидной активности над­почечников вторична. Реализация генетического де­фекта облегчается при наличии средовых факторов: психоэмоциональных дистрессов, злоупотребления солью, гиподинамии, «антиневротичности» личнос­ти типа А, климактерических расстройств. Стабили­зация артериальной гипертензий и ее необратимость


обеспечиваются структурно-морфологическими из­менениями в артериальном русле (гипертрофия ме-дии по В. Folkow).

Цифры системного АД определяются двумя основ­ными факторами: сердечным выбросом и общим пе­риферическим сопротивлением. Величина систолического АД - производная трех па­раметров:

• ударного объема левого желудочка;

• максимальной скорости изгнания крови;

• эластичности (растяжимости) аорты.
Величина диастол ического АД - производная двух па­
раметров:

• общего периферического сопротивления;

• числа сердечных сокращений в 1 мин.

Стабилизации гипертонии способствует необхо­димость обеспечения достаточного перфузионного давления для адекватного кровоснабжения мозга, сердца, почек. При длительном существовании ар­териальной гипертензий развивается артериолоскле-роз в сосудах мозга, почек; вследствие повышения постнагрузки гипертрофируется миокард левого же­лудочка. Органная патология усугубляется ранним и выраженным атеросклерозом артерий эластическо­го типа: атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком (А.Л. Мясников).

Клиника, диагностика.Поскольку гипертони­ческая болезнь является причиной 95% случаев ар­териальной гипертензий, а программы дифференци­альной диагностики первичной и вторичных гипер­тензий трудоемки и дорогостоящи, в большинстве случаев общепрактикующий врач и участковый те­рапевт диагностируют гипертоническую болезнь



Амбулаторная кардиология



методом прямого обоснования. Используются сле­дующие критерии:

• Неслучайность гипертензии. При диастоли-
ческом АД ;> 95-105 мм рт. ст. необходимо об­
наружить эти цифры на пяти врачебных при­
емах в течение 3-6 мес, при условии двукрат­
ного измерения АД с интервалом в несколько
мин. При диастолическом АД ;> 105 мм рт. ст.
можно обойтись тремя врачебными приема­
ми в течение 3 нед. - 3 мес. Неслучайность
гипертензии исключает ее эпизодичность,
свойственную психоэмоциональному стрессу,
похмельному синдрому, «синдрому белого ха­
лата», симпато-адреналовому кризу.

• Гипертоническая болезнь начинается обычно
в молодом и среднем возрасте, характерна на­
следственная отягощенность.

• В течение ряда лет заболевание протекает от­
носительно доброкачественно, АД повышает­
ся постепенно, сохраняясь у многих пациен­
тов на цифрах «мягкой» и «умеренной» гипер­
тензии.

• Обострения болезни и кризы часто ситуаци­
онно обусловлены.

• Традиционная фармакотерапия эффективна в
большинстве случаев гипертонической болез­
ни (критерий «доказательства ex juvantibus»).

Правила измерения АДпо П.В. Шпак:

• перед измерением АД обследуемый в течение 5
мин не должен изменять положение тела;

• наложенная на плечо манжета должна быть дос­
таточно плотно фиксирована, т.к. ее нельзя пере­
раздувать; рука свободно располагается так, что­
бы нижний край манжеты находился на уровне 4-
го межреберного промежутка («уровень сердца»),
плечо под углом 15° к туловищу; если измерение
проводится лежа, то рука располагается на крова­
ти под углом 45° к туловищу;

• для выслушивания артерий стетоскоп ставится на
2 см ниже манжеты в место отчетливой пульса­
ции артерии; давление в манжете накачивается
на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пуль­
сации, после чего столбик ртути постепенно опус­
кают без задержек;

• систолическое АД соответствует первому появле­
нию тонов, диастолическое - определяется в мо­
мент фиксации последнего тона; не снимая ман­
жеты, через 3-5 мин измерение надо повторить и
записать средние показатели;

• π ^определении диастол ического АД ошибка ме­
тода может превышать 5-10 мм рт. ст., т.к. нет пол­
ного совпадения между исчезновением коротков-
ских тонов и уровнем минимального давления; для
большей достоверности показателей необходимы
повторные измерения АД;


• при разнице показателей АД на правом и левом
плече правильными следует считать (для мак­
симального и минимального АД) более низкие
цифры;

• измерение АД должно проводится при каждом по­
сещении врача пациентом; члены семей, где есть
больные гипертонической болезнью, должны об­
следоваться в более ранние периоды жизни и че­
рез более короткие интервалы;

• резкое тоническое сокращение мышц конечностей
в момент измерения может привести к повыше­
нию АД;

• неопределенными становятся показатели АД при
мерцательной аритмии; после пауз диастоличес-
кое АД оказывается ниже среднeon редел яемых ве­
личин, а систолическое «подскакивает» из-за не­
адекватно большого выброса;

• в положении лежа АД при лабильной гипертонии
ниже, при стабильной - выше.

У здоровых людей самые низкие цифры АД регист­рируются во время сна; АД повышается на 20 мм рт. ст. в ранние утренние часы, после пробуждения; во второй половине дня АД снижается на 10 мм рт. ст. по сравнению с ранними утренними часами. Недельные ритмы АД: в выходные дни АД ниже, чем в будни.

Сезонные ритмы АД: при теплой погоде АД ниже, при холодной - выше.

Идеальный уровень АД: ночью - 90/60 мм рт. ст., днем - 120/80 мм рт. ст.

• Нормальное АД <;130/85 мм рт. ст.

• Повышенное нормальное АД s130-139/85-89 мм
рт. ст.

• Критический уровень АД = 60/40 мм рт. ст.

• Систолическая артериальная гипертенэия - циф­
ры систолического АД >140 мм рт. ст.

• «Мягкая» артериальная гипертензия - цифры АД
140-159/90-99 мм рт. ст.

• «Умеренная» артериальная гипертензия - цифры
АД 160-179/100-109 мм рт. ст.

• «Тяжелая» артериальная гипертензия - цифры АД
a180/a110 мм рт. ст.

• Очень тяжелая артериальная гипертензия - циф­
ры АД >210/>120 мм рт. ст.

• Синдром злокачественной артериальной гипертен­
зии - цифры АД >220/ >130 мм рт. ст. в сочетании с
нейроретинопатией.

• Обезглавленная артериальная гипертензия - циф­
ры АД s140/s100 мм рт. ст.

• Рефрактерная артериальная гипертензия - вари­
ант гипертонии, когда цифры диастол ического АД
не снижаются ниже 95 мм рт. ст. под влиянием об­
щепринятой комбинированной терапии.


Гипертоническая болезнь







Амбулаторная кардиология












Сейчас читают про: