При диагностике кровотечений на фоне острой патологии органов брюшной полости следует придерживаться следующего алгоритма обследования:
1. Установление факта кровотечения.
2. Установление источника кровотечения.
3. Вид кровотечения.
4. Степень кровопотери.
Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости могут быть трех типов:
1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. В свободную брюшную полость.
3. В забрюшинное пространство.
1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТ является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) (В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.).
Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977).
Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного канала составляют 8—10% (В. И. Стручков и соавт., 1977).
|
|
Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5— 7,5 % всех случаев ОЖКК (В. Т. Зайцев и соавт., 1989).
Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВОТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕНОЙ. (Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, — из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).
При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непосредственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэтому при проведении интенсивной терапии все должно быть направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.
Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: просто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой?
БЕССПОРНО, СОЧЕТАНИЕ МЕЛЕНЫ С КРОВАВОЙ РВОТОЙ УКАЗЫВАЕТ НА ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИЙ ОБЪЕМ И ТЕМП КРОВО-ПОТЕРИ, ЧЕМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕЛЕНЕ.
Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью поступить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда.
При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие кровавой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кровотечение будет протекать без кровавой рвоты.
Кровотечение в полость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов.
|
|
До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным концом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности (см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА).
Решающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.
2. Кровотечения в свободную брюшную полость наиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты (см. раздел 9.3.4. Повреждения живота).
3. Забрюшинные кровотечения встречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свертываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.
Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызывают иррадиацию болей в спину.
Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности.
Если кровоизлияние захватывает поясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.