Дифференциальная диагностика при кашле

Кашель — один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако, этот симптом наблюдается и при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических и психических расстройствах, поражениях ЦНС и других более редких клинических ситуациях.

Воспаление трахеи и бронхов сопровождается повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, что приводит к снижению мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. Компенсаторным механизмом очищения трахеи и бронхов в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса является кашель.

Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов.
Кашель может быть проявлением воспалительного процесса верхних (ротоносоглотка, гортань) и нижних (трахея, бронхи) отделов респираторного тракта, а также легочной ткани и плевры.

Кашель может быть

· острым (продолжающимся в течение 3 мес.) и

· хроническим (более 3 мес.).

Острый кашель появляется при инфекциях, обусловленных вирусами, бактериями, внутриклеточными патогенами (хламидиями, микоплазмами), простейшими (пневмоцистами), грибами и т.д. Острый кашель типичен для пневмонии, бронхита, плеврита, фарингита, ларингита и т.д.
Хронический кашель наблюдается при таких хронических заболеваниях, как туберкулез, муковисцидоз, бронхиальная астма, при пороках развития бронхов, опухолях средостения, легких, при сердечной недостаточности.

Для терапевта наибольшее значение имеет выделение:

· продуктивного («влажного») и

· непродуктивного («сухого») кашля.

Продуктивный кашель сопровождается появлением жидкой мокроты. Он наблюдается при бронхите, пневмонии, а также при некоторых других заболеваниях (муковисцидозе, гемосидерозе, поликистозе легких).

Непродуктивный кашель характеризуется отсутствием мокроты. Он встречается в дебюте ОРВИ, при бронхиальной астме, плеврите, опухоли легких, коклюше, гастроэзофагеальном рефлюксе, сердечной недостаточности.

Кроме перечисленных, выделяют следующие виды кашля. Приступообразный кашель характерен для коклюша и сопровождается репризами. Может быть коклюшеподобный кашель, не сопровождающийся репризами, наблюдающийся при трахеите в самом начале ОРВИ, гриппа. Приступообразный кашель возникает при попадании инородного тела в бронхи. Возможно появление подобного кашля при муковисцидозе, бронхиальной астме.

Грубый, лающий кашель, сопровождающийся осиплостью голоса или афонией наблюдается при ларингите, крупе на фоне парагриппа и других вирусных инфекций. Сухой малопродуктивный кашель встречается в дебюте ОРВИ в случае развития ринофарингита, фарингита, бронхита или при возникновении пневмонии.

Особое значение имеет битональный (спастический) кашель, возникающий при раздражении области бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами средостения, опухолью, аневризмой. Кашель, который провоцирует физическая нагрузка, встречается при бронхиальной астме, а также при врожденных пороках сердца при развитии недостаточности кровообращения. Кашель, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита. Кашель, наблюдающийся в ночное время, характерен для аденоидита, синусита за счет раздражения слизью гортани.

Кашель с кровью или кровохаркание - отдельно выделяемый симптом. Возникает кровохаркание в тех случаях, когда происходит повреждение кровеносных сосудов и кровь, попадая в просвет бронхов, откашливается при кашле. Однократное появление крови в сгустке откашлянной мокроты может свидетельствовать о том, что при резком кашлевом толчке произошло повреждение небольшого кровеносного сосуда, часто на фоне витаминной недостаточности, например при недостатке витамина К. Однако при повторных приступах кровохаркания следует заподозрить деструктивный процесс в легких - бронхоэктазы,опухоль, туберкулезные каверны и т.п.

«Затяжной» кашель (более 2 нед) типичен для аденовирусной, хламидийной, микоплазменной, пневмоцистной инфекции и др.

«Психогенный» кашель наблюдается при стрессах и истерических состояниях.