Стерилизация

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) от­водится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью. В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 милли­онов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономич­ный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохра­нения. Женская стерилизация основана на создании искусст­венной непроходимости маточных труб хирургическим пу­тем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традици­онного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является исполь­зование лапароскопического доступа как наименее травма-тичного вмешательства.

В литературе описаны различные способы создания ис­кусственной окклюзии маточных труб, среди которых наибо­лее распространенные можно разделить на 4 группы:

1. Методы перевязки и разделения (по Померою, по Пар-кланду) - маточные трубы лигируюг с помощью шовного -^

материала (перевязка) с последующим пересечением (раз­деление) или иссечением (резекция) фрагмента трубы.

Метод Помероя - маточную трубу складыают с обра­зованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки.

Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка (рис, 4).

2. Механические методы основаны на блокировании ма­точной трубы с помощью специальных устройств - си-ликоновых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халки-Вулъфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии I -2 см от матки. Преиму­ществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

3. Методы с использованием теплоэнергетического воз­действия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-ция, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

4. Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих обра­зование рубцовой стриктуры труб).

Хирургическая стерилизация вызывает необратимые из­менения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.

Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0:4 беременностей на 100 женщин/лет.

Показания;

- медицинские: наличие противопоказаний к беременно-

Рис. 4. Метод стерилизации (инактивации) маточных труб по Паркланду

сти и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые по­роки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыха­тельной, мочевыделительной и нервной системы, злокаче­ственные новообразования, заболевания крови и т.д.);

- желание женщины (в соответствии с законодательством Российской Федерации, ДХС может быть выполнена при условии: а) возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более: б) наличие в семье двух и более детей).

При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стери­лизации, особенностях хирургического вмешательства, а та­кже возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стаби­льность брака. Юридическая сторона вопроса требует докуме­нтального оформления согласия пациентки на проведение ДХС.

Перед операцией ДХС проводится традиционное обсле­дование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции. Стерильность достигается непосре­дственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).

ДХС может быть проведена в следующие сроки:

1) "отсроченная стерилизация" -

- во второй фазе менструального цикла,

- спустя 6 нед после родов,

- во время гинекологической операции;

2) "послеабортная стерилизация" -

- непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

3) "послеродовая стерилизация" -

- во время Кесарева сечения,

- в течение 48 часов или, с особой осторожностью, через 3 -7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8 по 41 день после родов стерилизацию не выполняют).

Лапароскопический доступ не рекомендуется использо­вать в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком свыше 14 нед.

Противопоказания (ВОЗ, 1992):

абсолютные (но временные) -

- острые воспалительные заболевания органов малого таза:

относительные -

- генерализованная или очаговая инфекция,

- сердечно-сосудистые заболевания,

- аритмия,

- респираторные заболевания,

- артериальная гипертония,

- опухоли, локализованные в малом тазу,

- диабет,

- кровотечения.

- выраженная кахексия,

- спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза,

- ожирение,

- пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных после­родовых вмешательств).

Следует отметить, что в собственной практике мы ис­пользуем только лапароскопический метод инактивации ма­точных труб. При этом предпочтение отдаем коагуляцион-ному способу как наиболееэффективной методике ДХС. Эндо-хирургическое вмешательство осуществляем через единстве­нное отверстие в передней брюшной стенке (нижний край пупочного кольца), используя для этих целей телескоп с операционным каналом. Ниже представлены основные этапы коагуляционной инактивации маточных труб:

1) зажимом для биопсий, соединенным с электрохи­рургическим аппаратом в монополярном режиме "резание + коагуляция", маточную трубу фиксируют на расстоянии 3-4 см от угла матки и производят деструкцию фрагмента ампулы (рекомендуется применять зажим с удлиненной рабочей, ча­стью, которой захватывают не только трубу, но и участок мезосальпинкса) (рис. 5);

2) коагулирующий зажим удерживают до полного рас­сечения тканей, при необходимости маточную трубу и ме-зосальпинкс рассекают ножницами (как правило, при соб­людении всех требований необходимость в применении нож­ниц не возникает);

3) обеспечивают дополнительный гемостаз. Мужская стерилизация или вазэктомия заключается в пересечении семявьуюдящих протоков (Уаха ^егетю) и явля­ется широко распространенным методом необратимой муж­ской контрацепции благодаря своей надежности и простоте выполнения. Вазэктомия' - недорогостоящая операция, не .———————-^

Рис. 5. Коагуляционная инактивация маточных труб

требующая сложного инструментария, аппаратуры, общей анестезии. Также как и женская стерилизация, вазэктомия является необратимым методом контрацепции - восстано­вление фертильности является сложной, дорогостоящей, и не всегда разрешимой задачей.

Существует несколько модификаций вазэктомии:

1) семявыводящие протоки перевязывают, пересекают и коагулируют через разрезы кожи и мышечного слоя;

2) вазэктомия с открытым концом семявыводящего про­тока - отличие этой модификации от предыдущей состоит в пересечении протоков без перевязки и электрокоагуляции их абдоминальных концов (уменьшается опасность развития

застойного эпидидимита);

3) бесскальпельная вазэктомия: предложена в Китае в 1974 г.: для выделения протоков прибегают к пункции с помощью специального препаровального зажима, которым проводят небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока; данная методика позволяет снизить риск форми­рования послеоперационных осложнений.

Осложнения:

- гематома (1.6%),

- воспалительные процессы (1.5%),

- эпидидимит (1.4%).

- гранулема (0.3%).

Несмотря на то, что частота осложнений вазэктомии сравнительно низкая, необходимо информировать пациентов о возможности их возникновения и проводить профилак­тические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития подобных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение физической нагрузки в течение 1-2 суток после операции). Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии.

Контрацептивный эффект: вазэктомия считается самым эффективным методом мужской контрацепции. Индекс Перля варьирует в пределах 0.1-0.5%. Причинами ''неудач" могут быть: а) реканализация семявыводящего(их) протока(ов), операционный дефект, врожденная дупликатура протока.

Рекомендации пациентам в послеоперационном периоде, перенесшим вазэктомию:

- использовать холодные компрессы на область операции для предотвращения отека, боли, кровотечения,

- в течение двух дней применять суспензоры для мошон­ки.

- исключить физическую нагрузку в течение двух недель (особенно в первые два дня),

^

А.Н. Стриженов. А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова

- не принимать душ и ванну в первые два дня,

- половой покой в течение 2-3 дней,

- контрацепция с помощью презервативов в течение пе­рвых 20 половых контактов (сперматозоиды могут сохраняться в протоках ниже места перевязки и лишь после 20 эякуляций формируется полная стерильность).

Противопоказания:

- заболевания, передаваемые половым путем,

- паховая грыжа,

- тяжелый сахарный диабет.