Формы и стадии развития болезней

Каждая болезнь развивается в течение неко­торого большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие медлен­но.

С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие - до 4 дней, острые - око­ло 5-14 дней, подострые - 15-40 дней и хрони­ческие, длящиеся месяцы и годы. Разделение это несколько условно, однако термины «подо-страя», «острая» и «хроническая» болезнь при­меняются широко.

В развитии болезни можно различить три сле­дующие стадии:

Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

1. Начало болезни. Иногда его называют ла­тентным периодом развития болезни. Некоторые авторы разделяют эту стадию на а) предболезнь и б) заболевание.

2. Стадия собственно болезни.

3. Исход болезни.

Начало болезни (Ф.А. Андреев), или «пред­болезнь», выражает процесс первичного воздей­ствия болезнетворных причин на организм и его защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих случаях возникновение расстройств и не допустить развития клиничес­ких признаков заболевания.

Период от заражения до начала заболевания для инфекционных болезней называется инку­бационным. Для лучевой болезни, поражений боевыми отравляющими веществами и др. он называется латентным периодом, для опухолей - состоянием предболезни («предрак» и т.д.).

Начальный период при разных видах болез­ни может быть очень коротким (например, ме­ханическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли, не­которые инфекции).

Однако для большинства известных в настоя­щее время болезней время наступления и про­должительность предболезни определить труд­но. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (например, гипер­тоническая болезнь, инфаркт миокарда), при не­которых вирусных (бешенство и др.) болезнях, варьируя в широких пределах.

Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженными общими и местными про­явлениями, характерными для каждого конкрет­ного заболевания. Изучение их составляет зада­чу клинических дисциплин.

1.4. ИСХОДЫ БОЛЕЗНИ

Различают следующие исходы болезни:

1) выздоровление полное и неполное;

2) переход в хроническую форму;

3) смерть.

1.4.1. Выздоровление

Выздоровление - восстановление нарушен­ных функций больного организма, его приспо­собление к существованию в окружающей сре­де и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смысле выздоровление

Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ

называют реабилитацией (от лат. re - снова и abilitas - годность). При этом имеется в виду как возвращение выздоровевшего человека к пре­жней трудовой деятельности, так и переквали­фикация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.

При полном выздоровлении в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выз­доровление называли «Restitutio ad integrum» (восстановление к целому, невредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в раз­ной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, также переход ее в хроническое состояние.

Механизмы выздоровления. Следует выде­лить 3 основные группы механизмов выздоров­ления:

Срочные (неустойчивые, «аварийные») защит­но-компенсаторные реакции, возникающие в пер­вые секунды и минуты после воздействия и пред­ставляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм осво­бождается от вредных веществ и удаляет их (рво­та, кашель, чихание и т.д.). К этому типу реак­ций следует отнести также выделение адрена­лина и глюкокортикоидных гормонов коры над­почечников при стресс-реакции, а также реак­ции, направленные на поддержание артериаль­ного кровяного давления, содержания сахара в крови и других так называемых «жестких» кон­стант.

Относительно устойчивые защитно-компен­саторные механизмы (фаза адаптации, по Селье) действуют в течение всей болезни. К ним отно­сятся:

1. Включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых орга­нов. Известно, что в здоровом организме исполь­зуются лишь 20-25% дыхательной поверхности легких, 20% мощности сердечной мышцы, 20-25% клубочкового аппарата почек, 12-15% па­ренхиматозных элементов печени и т.д.

2. Включение многочисленных аппаратов ре-гуляторных систем, например переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа эритроцитов и др.

3. Процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками крови, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алкилирования, метилирования и др.).

4. Реакции со стороны системы активной со­единительной ткани (А.А. Богомолец), играю­щей очень важную роль в механизмах заживле­ния ран, в воспалении, в иммунных и аллерги­ческих реакциях.

Устойчивые защитно-компенсаторные реак­ции (компенсаторная гипертрофия, репаратив- ная регенерация, иммунитет) сохраняются мно­гие месяцы и годы после перенесенной болезни.

1.4.2. Патофизиология терминальных состояний

Жизнь любого организма немыслима без ее противоположности - смерти. Следовательно, умирание как переход организма из состояния жизни в состояние смерти в природе является естественным процессом, когда жизнедеятель­ность организма сначала нарушается, а затем и прекращается в результате его неизбежного ста­рения.

Процесс старения протекает неодинаково у живых организмов различных видов, что и оп­ределяет неодинаковую продолжительность их жизни. Но, к сожалению, естественная смерть, обусловленная старением организма, в природе встречается чрезвычайно редко и скорее являет­ся не правилом, а исключением, ибо в процессе жизнедеятельности организма на него действу­ет целый ряд патогенетических повреждающих факторов, обусловливающих наступление преж­девременной смерти.

В процессе эволюции природа выработала систему защитных (компенсаторных) реакций, позволяющих организму бороться за сохранение жизни. Но если действие повреждающего фак­тора превосходит действие компенсаторных ре­акций - организм умирает, и этот процесс не может быть приостановлен без помощи извне. У человечества уже многие столетия назад созре­ла мысль о необходимости оказания помощи уми­рающему человеку, о необходимости борьбы с необоснованной смертью. Успешные единичные эмпирические попытки оживления подтвержда­ли правильность этой мысли, но само по себе оно должно было оставаться «чудом» и случай­ностью до тех пор, пока не появилась теория, обосновывающая повседневную реальность ожив­ления. Объективный ход развития медицины привел к тому, что наука, изучающая проблему оживления умирающего организма, смогла воз­никнуть и возникла лишь несколько десятиле-

тий тому назад, получив название реанимато­логии².

Первые научно обоснованные попытки ожив­ления умерших организмов принадлежат рус­ским ученым. Так, в 1805 г. Е. Мухин предла­гал с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. Первая удач­ная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в Томском университете А.А. Кулябко в 1902 г. Ф.А. Анд­реев в 1913 г. предложил способ оживления со­баки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингера - Локка с ад­реналином.

В 20-е годы С.С. Брюхоненко и СИ. Чечулин сконструировали первый в мире аппарат для ис­кусственного кровообращения - так называемый автожектор, с помощью которого проводились успешные опыты по оживлению изолированной головы собаки и организма в целом. Автожек­тор создан по принципу работы сердца тепло­кровных животных и представляет собой систе­му из двух насосов (артериального и венозного), приводимых в действие электромоторами. Веноз­ный насос отсасывает кровь из полых вен и про­гоняет ее через изолированные легкие или ок­сигенаторы. Пройдя через оксигенаторы, насы­щенная кислородом кровь собирается в резерву­аре, и оттуда артериальный насос нагнетает ее в артериальную систему организма. Сила нагне­тания и отсасывания регулируется автоматичес­ки. В опытах по оживлению животных, пользу­ясь автожектором Брюхоненко, Н.Г. Сиротинин и его сотрудники показали возможность ожив­ления организма и полного восстановления фун­кций центральной нервной системы даже через 16-20 мин после остановки сердца и дыхания (клинической смерти). Одним из главных усло­вий быстрой и успешной реанимации организма животного является восстановление достаточно интенсивного кровотока с хорошо оксигениро-ванной кровью.

В годы Великой Отечественной войны В.А. Неговский и сотрудники разработали «комплек­сную методику оживления» организмов, суть которой заключается в следующем. В перифери­ческую артерию, например в плечевую, в цент­ральном направлении нагнетают подогретую до 38° кровь, в которую добавлены глюкоза, адре-

² Термин «реаниматология» был впервые официально предложен академиком РАМН В.А. Неговским в 1961 г. на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.

Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

налин и перекись водорода. При этом достигает­ся двоякий эффект:

1) введенная под определенным давлением по направлению к сердцу кровь проникает в коро­нарные артерии и начинает питать сердечную мышцу;

2) артериальное нагнетание крови вызывает раздражение рецепторов стенок сосудов и серд­ца. Через 30-40 с после внутриартериального нагнетания крови, когда сердце начинает сокра­щаться, постепенно вводят кровь в вену. Этим обеспечивается достаточное диастолическое на­полнение правого сердца и стимуляция его к более сильным сокращениям. Одновременно про­изводят вдувание воздуха под определенным дав­лением в легкие через трубку, введенную в гор­тань.

Теоретическая реаниматология является час­тью патофизиологии и изучает общие закономер­ности угасания жизненных функций при уми­рании и их восстановления после оживления. Существуют фундаментальные теоретические по­ложения реаниматологии, без знания которых невозможно осмысление целесообразности и оп­ределение последовательности проведения тех или иных реанимационных мероприятий.

Жизнедеятельность организма осуществля­ется за счет энергии, образующейся в результа­те обменных процессов в клетках различных тканей и органов. Для человеческого организма экономически наиболее выгодным является окис­лительный тип обмена веществ. Часть энергии (правда, в 20 раз меньшая) может образовывать­ся в клетках и без участия кислорода, т.е. за счет превращения углеводов (глюкозы и глико­гена) через ряд промежуточных соединений в мо­лочную и пировиноградную кислоту. По строе­нию и сложности выполняемых функций орга­ны тела человека не равнозначны, хотя каждый из них необходим для нормального существова­ния организма как единого целого. Те органы и ткани, строение и функция которых более слож­ны и которые вносят большой вклад в общую «копилку» организма, нуждаются в получении большего количества энергии и, следовательно, в более совершенном типе обмена веществ. Так, ткань нервной системы, выполняющей сложную координирующую функцию, и особенно ткань коры головного мозга, выполняющей высшую -мыслительную функцию, нуждаются в получе­нии наибольшего количества энергии, поэтому в клетках этих тканей имеются те субклеточные структуры (митохондрии) и те наборы фермен-

Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ

тов, которые необходимы только (или преиму­щественно) для окислительного типа обмена ве­ществ. После прекращения доставки к этим тка­ням кислорода они не только практически сразу перестают функционировать, но и очень быстро гибнут. Несколько менее сложные по строению и функциям органы (например, печень, почки) для своего нормального функционирования так­же нуждаются в большом количестве энергии, получаемом при окислительном типе обмена ве­ществ. Но наличие в клетках этих органов суб­клеточных структур и набора ферментов для анаэробного гликолиза позволяет им не погиб­нуть в ближайшее время после прекращения доставки кислорода и сохранить свою структу­ру, а следовательно, и жизнеспособность. Если в течение этого промежутка времени возобновить тем или иным путем доставку кислорода тка­ням, то может быть полностью восстановлена и их нормальная функция. Часть же тканей, на­пример мышечная, сохраняют свою жизнеспо­собность в течение нескольких часов после пре­кращения доставки им кислорода, а после ее возобновления восстанавливают свою жизнеде­ятельность. При умирании раньше всего прекра­щается деятельность органов и систем, наиболее молодых в филогенетическом отношении.

Доставка кислорода тканям осуществляется кровью за счет насосной функции сердца и рас­пределительной функции сосудистой системы. Поступление необходимого количества кислоро­да в кровь происходит через легкие. Координа­ция деятельности сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем осуществляется центральной не­рвной системой. Нормальное функционирование этих трех систем обеспечивает поддержание нор­мальной жизнедеятельности организма. Если же одна из этих систем полностью или почти пол­ностью выходит из строя, то без оказания соот­ветствующей помощи (реанимационной) извне организм погибает. Это позволило еще древним авторам говорить о трех «воротах смерти» - сер­дце, легких и мозге.

Независимо от причины умирания прогрес­сирующее кислородное голодание(гипоксия)по­ражает все системы, органы и ткани организма, вызывая сложный комплекс патологических и компенсаторно-приспособительных изменений. В центре этих процессов лежит борьба двух про­тивоположных факторов, направленных на уга­сание жизненных функций организма и на борь­бу с этим угасанием. Познав механизмы этих процессов, можно способствовать усилепию тех,

которые сопротивляются умиранию. Выражен­ность компенсаторных реакций зависит от тя­жести первичной гипоксии и быстроты ее раз­вития. При электротравме с внезапной останов­кой кровообращения в результате фибрилляции желудочков сердца компенсаторные реакции практически не успевают развиться, а при кро-вопотере, особенно длительной, они выражены в полной мере. Адаптивные реакции в данном случае включают рефлекторную стимуляцию симпатического отдела нервной системы, повы­шение уровня катехоламинов, повышение тону­са периферических сосудов. В связи с уменьша­ющимся объемом циркулирующей крови емкость сосудистого русла сокращается и снижение кро­вотока в жизненно важных органах (мозг, сер­дечная мышца) не наступает - «централизация кровообращения». Однако при воздействии па­тогенного фактора, сила которого превышает компенсаторные способности организма, или при слишком большой продолжительности воздей­ствия реакции организма могут стать парадок­сальными или переходить физиологически до­пустимые границы и становиться повреждающи­ми факторами. Так, упомянутая выше длитель­ная централизация кровообращения, позволив­шая больному сохранить функцию мозга, а вра­чу - успеть возместить кровопотерю, может при­вести (если не принять меры к ее устранению) к развитию печеночно-почечной недостаточности и к последующей гибели больного от этого вто­ричного осложнения. Такой переход защитных, компенсаторных реакций организма в повреж­дающие факторы является характерной особен­ностью патогенеза терминальных состояний.

Основными этапами умирания являются предагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одним из центральных понятий реаниматологии является понятие о клинической смерти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое переживает организм в тече­ние нескольких минут после прекращения кро­вообращения и дыхания, когда полностью исче­зают все внешние проявления жизнедеятельно­сти, однако даже в наиболее ранимых гипокси­ей тканях еще не наступили необратимые изме­нения. Продолжительность клинической смер­ти определяется тем временем, которое пережи­вает кора головного мозга в отсутствие кровооб­ращения и дыхания. В условиях нормотермии срок клинической смерти у человека не превы-

шает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, напри­мер, фибрилляции желудочков у относительно здорового до этого момента человека, т.е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длитель­ным истощающим умиранием. В последнем слу­чае период обратимой (клинической) смерти мо­жет практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозгу могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Мно­гое зависит и от температуры окружающей сре­ды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сер­дца температура тела утопающего успевала сни­зиться на несколько градусов и в последующем его удавалось успешно реанимировать даже че­рез 15-30 мин после извлечения из воды.

Вслед за клинической наступает смерть био­логическая, представляющая собой необратимое состояние, когда оживление организма как це­лого уже невозможно, а восстановление отдель­ных функций (например, сердечной деятельнос­ти) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.

Сущность реанимационных мероприятий сво­дится к возобновлению циркуляции оксигени-рованной крови в организме, в котором еще не наступили необратимые изменения, с помощью искусственного кровообращения и искусствен­ного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятельная сердечная деятельность и ды­хание, способные в дальнейшем обеспечить дос­тавку органам и тканям необходимого количе­ства кислорода.

На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику проведения реанимационных мероприятий. Следует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реанимато­логии является одним из ведущих и определяю­щих конечный исход реанимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанима­ция начала проводиться как можно быстрее после констатации клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, а и врачом любой спе­циальности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не требую­щих специальной аппаратуры и условий их про­ведения (непрямой массаж сердца, искусствен­ное дыхание изо рта в рот и др.). Последова­тельность проведения реанимационных мероп­риятий, в том числе и дополнительных к ука­занным выше, определяется сложившейся ситу-

Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

ацией. Как уже говорилось, лечение терминаль­ных состояний (т.е. пограничных между жиз­нью и смертью) в условиях больничного стацио­нара (иногда - и в условиях работы скорой меди­цинской помощи) необходимо начинать на наи­более ранних этапах умирания, когда профилак­тика клинической смерти дает, несомненно, луч­шие конечные результаты, чем ее лечение.

При своевременном проведении реанимаци­онных мероприятий восстановление функций организма происходит в основном в обратном по­рядке по отношению к процессу умирания. Орга­ны и системы, филогенетически более «древние», восстанавливаются раньше, чем системы «моло­дые», обладающие сложными функциями. На­пример, сердечная деятельность в процессе уми­рания прекращается чаще всего последней, а при оживлении она восстанавливается первой. Сро­ки возобновления самостоятельного дыхания имеют большое значение для восстановления функций коры головного мозга и, следователь­но, для успеха реанимации в целом.

После восстановления функции дыхательно­го центра продолговатого мозга происходит по­степенное восстановление и других бульбарных центров и центров ствола мозга - появляются ре­акция зрачков на свет и роговичный рефлекс, восстанавливается мышечный тонус. По мере вос­становления функции подкорковых образований появляется реакция на боль, прекращаются су­дороги, нормализуется деятельность сердечно­сосудистой системы, обмен веществ. Первые про­блески сознания свидетельствуют о начавшемся восстановлении функций коры головного мозга, дальнейшая полноценная деятельность которой зависит от того, насколько удалось уберечь кор­ковые клетки от губительного влияния гипок­сии. Предсказать прогноз восстановления кор­ковых функций и, следовательно, определить прогноз оживления можно с высокой степенью достоверности по быстроте восстановления био­электрической активности головного мозга пос­ле оживления и скорости нормализации ритмов на электроэнцефалограмме.

С момента восстановления сердечной деятель­ности существенные изменения претерпевают и обменные процессы. Неэкономный анаэробный путь расщепления углеводов вновь переходит в окислительный. С возобновлением кровообраще­ния накопившиеся в тканях за период клини­ческой смерти недоокисленные продукты обме­на начинают вымываться в кровяное русло, в

Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ

связи с чем в начале восстановительного перио­да углубляется ацидоз. Нормализация обменных процессов в организме происходит в разные сро­ки - от 9-12 ч до нескольких суток в зависимос­ти от тяжести перенесенной гипоксии.

Поскольку возможность самостоятельного выхода из терминального состояния эволюцией «не предусмотрена», организм в раннем постреанимационном периоде находится в усло­виях нарушенных систем гомеостаза и крайне несовершенной адаптационной системы. Все это создает предпосылки для развития вторичной гипоксии, которая может задержать процесс вос­становления и даже полностью его нарушить, т.е. привести к отсроченной гибели. Другими словами, необратимые процессы в организме могут формироваться не только во время умира­ния и клинической смерти, но и после оживле­ния.

Итак, оживленный организм находится в осо­бом патологическом состоянии, которое в насто­ящее время называют постреанимационной бо­лезнью и рассматривают как самостоятельную нозологическую форму. Следует еще раз подчер­кнуть, что в ее генезе принимают участие не толь­ко перечисленные выше патологические процес­сы, являющиеся следствием перенесенного тер­минального состояния (гипоксия, ацидоз, инто­ксикация токсическими продуктами нарушен­ного обмена), но и патологические процессы, возникающие уже в постреанимационном пери­оде (отек головного мозга и легких, нарушения и извращения функций ЦНС, печени, почек, эндокринной системы, свертывающей системы крови и др.). Особенно длительное время стра­дает и не восстанавливается полностью ЦНС. При этом в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мембранной проницаемости, молеку­лярной структуры и физико-химических свойств белка. Лечение постреанимационной болезни должно проводиться в соответствии с ее стадийно­стью с помощью комплекса специальных терапевтических мероприятий. Профилактика, а также активное и своевременное лечение этой болезни позволяют сохранить жизнь многим больным, даже перенесшим клиническую смерть.

Таким образом, реаниматология, вскрывая неизвестные ранее закономерности жизни в ее терминальном периоде, периоде перехода от жизни к смерти и от смерти к жизни, сделала оживление десятков тысяч людей реальностью сегодняшнего дня.