2015-04-30
625
Факультет Группа№
| 1.Фамилия, имя, отчество | Наружный осмотр | |||||||
| 2. Дата рождения | Дата | |||||||
| Кожа | ||||||||
| Жироотложение | ||||||||
| Мускулатура | ||||||||
| 3. Домашний адрес | ||||||||
| Грудная клетка | ||||||||
| Спина | ||||||||
| Стопа | ||||||||
| Ноги | ||||||||
| 4. Жилищные условия: хорошие, уд-е, плохие, квартира, комната, общежитие (подчеркнуть) 5. Пищевой режим 6. Заболевания в семье: туберкулез, нервные болезни, алкого 7. Перенесенные болезни, операции, травмы | ||||||||
| Антропометрические данные | ||||||||
| Рост стоя | ||||||||
| Рост сидя | ||||||||
| Вес | ||||||||
| Окруж. груд. клетки: Пауза | ||||||||
| Вдох | ||||||||
| Выдох | ||||||||
| Размах | ||||||||
| Спирометрия | __\\\\\\\ | |||||||
| Динамометрия: Правая кисть | ||||||||
| 8.Употребление алкоголя: редко, часто, не употребляю 9. Курение: 10. Наркотики: 11.Какими видами спорта занимаешься | ||||||||
| Левая кисть | ||||||||
| Окружность шеи | ||||||||
| Прав плечо | Напряж | |||||||
| Расслаб | ||||||||
| Левое плечо | Напряж | |||||||
| Расслаб. | ||||||||
| Пр. предплечье | ||||||||
| Лев. Предплечье | ||||||||
| 12.Сколько времени 13.По каким видам спорта участвовал в соревнованиях | Талия | |||||||
| Правое бедро | ||||||||
| Левое бедро | ||||||||
| Правая голень | ||||||||
| Левая голень | ||||||||
| 14.Спортивный разряд, и по какому виду спорта | Оценка преподавателя: | |||||||
| 15.Умение плавать: да или нет (подчеркнуть) |
Данные спортивного анамнеза:
| Дата Краткие данные о тренировках и соревнованиях Перенесённые заболевания и операции в текущем году Курение | |||||||||
| Обследование внутренних органов | |||||||||
| Жалобы | |||||||||
| Верхние дыхательные пути | |||||||||
| Аускультация лёгких | |||||||||
| Границы сердца | |||||||||
| Аускультация сердца | |||||||||
| Нервная система | |||||||||
| Система пищеварения | |||||||||
| Мочеполовая система | |||||||||
| Зрение | |||||||||
| Слух | |||||||||
| Проба с 20-ю приседаниями (Мартине-Кушелевского) | |||||||||
| Пульс в покое | |||||||||
| АД в покое (1) | |||||||||
| Пульс после нагрузки | Заключение: | ||||||||
| АД после нагрузки | АД 2 АД 3 | ||||||||
| Общее заключение: | |||||||||
| Физическое развитие | |||||||||
| Группа здоровья | |||||||||
| Медицинская группа | |||||||||
| Направлен на консультацию | |||||||||
| Противопоказание | |||||||||
| ВРАЧ |
Фармакологическая карта спортсмену:
| 1. |
Оценка физического развития по индексам
| ИНДЕКС | результат | оценка |
| Индекс Брока-Брукша | --------------- | |
| Индекс Кетле | ||
| Индекс Пинье | ||
| Индекс Эрисмана | ||
| Пропорциональности роста и окружности грудной клетки | ||
| Силовой показатель рук | ||
| Туловищный показатель пропорциональности | ||
| Индекс Пирке | ||
| Индекс массы тела | ||
| Уравнение Людвига | ---------------- | |
| Формула проф. Петровского | ---------------- |
Функциональные пробы и тесты с физической нагрузкой
| ПРОБЫи ТЕСТЫ | Результат, оценка | Проба Данини-Ашнера |
| Проба Штанге | Чсс 1= Чсс 2= | |
| Проба Генчи | Чсс 3= закл.: | |
| Проба Серкина | 1ф.- 3ф.- 2ф.- | Закл.: |
| PWC170 | ||
| МПК | ||
| Систолический объем крови | Ортостатическая проба | |
| Ударный объем кровотока | Чсс 1= АД 1= | |
| Относительный объем сердца | Чсс 2= АД 2= Чсс 3= АД 3= | |
| Проба Руффье | ИР= Закл: Закл: | Закл.: |
Приложение 2
