Факультет Группа№
| 1.Фамилия, имя, отчество
| Наружный осмотр
| |
|
2. Дата рождения
| Дата
|
| |
| Кожа
|
| |
| Жироотложение
|
| |
| Мускулатура
|
| |
| 3. Домашний адрес
|
|
| Грудная клетка
|
| |
| Спина
|
| |
| Стопа
|
| |
|
|
|
| Ноги
|
| |
| 4. Жилищные условия: хорошие, уд-е, плохие, квартира, комната, общежитие (подчеркнуть)
5. Пищевой режим
6. Заболевания в семье: туберкулез, нервные болезни, алкого
7. Перенесенные болезни, операции, травмы
|
|
| Антропометрические данные
| |
| Рост стоя
|
| |
| Рост сидя
|
| |
| Вес
|
| |
| Окруж. груд. клетки: Пауза
|
| |
| Вдох
|
| |
| Выдох
|
| |
| Размах
|
| |
|
| Спирометрия
| __\\\\\\\
| |
| Динамометрия: Правая кисть
|
| |
| 8.Употребление алкоголя:
редко, часто, не употребляю
9. Курение:
10. Наркотики:
11.Какими видами спорта
занимаешься
|
|
| Левая кисть
|
| |
|
| Окружность шеи
|
| |
|
| Прав плечо
| Напряж
|
| |
| Расслаб
|
| |
|
| Левое плечо
| Напряж
|
| |
| Расслаб.
|
| |
|
| Пр. предплечье
|
| |
|
|
Лев. Предплечье
|
| |
| 12.Сколько времени
13.По каким видам спорта участвовал в соревнованиях
|
Талия
|
| |
| Правое бедро
|
| |
| Левое бедро
|
| |
| Правая голень
|
| |
| Левая голень
|
| |
|
|
|
| 14.Спортивный разряд, и по какому виду спорта
| Оценка преподавателя:
| |
| 15.Умение плавать: да или нет (подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
| |
Данные спортивного анамнеза:
| Дата
Краткие данные о тренировках и соревнованиях
Перенесённые заболевания и операции в текущем году
Курение
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Обследование внутренних органов
| |
| Жалобы
|
| |
| Верхние дыхательные пути
|
| |
| Аускультация лёгких
|
| |
| Границы сердца
|
| |
| Аускультация сердца
|
| |
| Нервная система
|
| |
| Система пищеварения
|
| |
| Мочеполовая система
|
| |
| Зрение
|
| |
| Слух
|
| |
| Проба с 20-ю приседаниями (Мартине-Кушелевского)
| |
| Пульс в покое
|
| |
| АД в покое (1)
|
| |
| Пульс после нагрузки
|
|
|
|
|
|
|
| Заключение:
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| АД после нагрузки
| АД 2 АД 3
| |
| Общее заключение:
|
| |
| Физическое развитие
|
| |
| Группа здоровья
|
| |
| Медицинская группа
|
| |
| Направлен на консультацию
|
| |
| Противопоказание
|
| |
| ВРАЧ
|
| |
Фармакологическая карта спортсмену:
Оценка физического развития по индексам
| ИНДЕКС
| результат
| оценка
|
| Индекс Брока-Брукша
|
| ---------------
|
| Индекс Кетле
|
|
|
| Индекс Пинье
|
|
|
| Индекс Эрисмана
|
|
|
| Пропорциональности роста и окружности грудной клетки
|
|
|
| Силовой показатель рук
|
|
|
| Туловищный показатель пропорциональности
|
|
|
| Индекс Пирке
|
|
|
| Индекс массы тела
|
|
|
| Уравнение Людвига
|
| ----------------
|
| Формула проф. Петровского
|
| ----------------
|
Функциональные пробы и тесты с физической нагрузкой
| ПРОБЫи ТЕСТЫ
| Результат, оценка
| Проба Данини-Ашнера
|
| Проба Штанге
|
| Чсс 1= Чсс 2=
|
| Проба Генчи
|
| Чсс 3= закл.:
|
| Проба Серкина
| 1ф.- 3ф.-
2ф.-
| Закл.:
|
| PWC170
|
|
|
| МПК
|
|
|
| Систолический объем крови
|
| Ортостатическая проба
|
| Ударный объем кровотока
|
| Чсс 1= АД 1=
|
| Относительный объем сердца
|
| Чсс 2= АД 2=
Чсс 3= АД 3=
|
| Проба Руффье
| ИР=
Закл:
Закл:
| Закл.:
|
Приложение 2
2015-04-30
637
