Клиническая картина острого аппендицита

Уровень вашей подготовки позволяет нам не оста­навливаться на типичной клинике острого аппендицита, а заострить ваше внимание на особенностях течения атипичных форм, поскольку червеобразный отросток является довольно мобильным органом и ряд симпто­мов и всей клиники зависят от его локализации.

Принято выделять: 1) переднее; 2) медиальное; 3) латеральное; 4) тазовое; 5) ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка. Встречается и лево­стороннее расположение, что всегда сочетается с пол­ным обратным расположением внутренних органов. Кроме того, клинические проявления острого аппенди­цита могут быть обусловлены его размерами (длиной и толщиной), а также размерами брыжейки отростка, положением слепой кишки и др. При распространении процесса на брюшину клинические проявления приоб­ретают новые черты.

В этой связи хотелось бы остановиться на вопросе обследования брюшной полости больного с острым аппендицитом, так как сказанное будет в полной мере относиться к обследованию любого больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости., Здесь речь должна идти о главнейшем симптоме остро­го хирургического заболевания органов брюшной полости — симптоме мышечного напряжения. “От того, на­сколько хорошо хирург сумеет выявить этот признак, зачастую зависит жизнь больного” (Г. Мондор). И здесь важно выявить не “доскообразное напряжение”, это напряжение видно и глазами, а слабое, выявляемое при мягкой и осторожной пальпации, или наоборот — глубокой. Мышечное напряжение может захватывать всю переднюю стенку или ограничиваться определен­ным участком ее. При остром аппендиците это может быть вся правая подвздошная область или ограничен­ный отдел ее. Нарастание мышечного напряжения и расширение его зоны будет свидетельствовать о прогрессировании процесса в отростке и париетальной брю­шине. Но мышечного напряжения может и не быть, что отмечается при ретроцекальном, забрюшинном и тазо­вом расположении отростка. Известна также прямая зависимость мышечного напряжения от формы аппен­дицита. Так, при простом аппендиците оно - определя­ется в 19,6'%, флегмонозном — в 34,9%, гангренозном — в 44,1%, перфоративном — в 47,8%.

Несомненно, клинические проявление острого аппен­дицита оказывают влияние на сроки госпитализации больных. Вот что известно по этому поводу: 49% боль­ных госпитализируются в первые 12 часов при наличии болей в правой подвздошной области; 32% —госпитали­зируются в первые 12 часов при локализации болей в эпигастрии (симптом Кохера), у 24,1% больных диаг­ноз острого аппендицита отвергается при поступлении в стационар.

Несмотря на непродолжительность эпигастральной фазы (максимум 3 часа) острого аппендицита, диагно­стическое значение ее очень велико. Эпигастральная фаза встречается тем чаще, чем тяжелее форма острого аппендицита. Так, если при простом аппендиците ее частота составляет 6,8%, то при гангренозном она воз­растает до 19%. Врач на догоспитальном этапе диаг­ностики должен это учитывать.

Значительное уменьшение или даже исчезновение болей отнюдь не означает стихания воспалительного процесса; игнорирование, пренебрежение, излишний оптимизм приводят к ошибкам, которые исчисляются тысячами (оставление больного дома, отказ в госпитализации и т. д.). Ограничение показаний к аппендэктомии, это еще не одно и то же, что ограничение к госпи­тализации.

Активность пациента, заболевшего среди полного здоровья, удовлетворительное состояние одна из осо­бенностей течения острого аппендицита. В то же время, чем тяжелее больной, заболевший всего несколько ча­сов назад, тем больше оснований для беспокойства.

Описано не менее 120 признаков острого аппенди­цита, однако подавляющее большинство их не способ­ствовало прогрессу диагностики. Накопление клиниче­ского опыта, правильная оценка данных анамнеза, ос­новных признаков острого аппендицита и своевременная госпитализация — основа диагностики. В то же время, это. нисколько не снижает данных дополнительных, рутинных методов диагностики и современных методов исследования.

В последние годы диапазон применения новых, до­полнительных методов диагностики острого аппендици­та значительно расширился, что не могло не способст­вовать прогрессу диагностики и снижению числа диаг­ностических лапаротомий. Довольно широко стала при­меняться лапароскопия, которая показана при диффе­ренциальной диагностике заболеваний гениталий, осо­бенно апоплексией яичника, а также у пожилых и стариков при неясной клинике острого аппендицита.

В нашей клинике внедрена, как метод диагностики псевдоперитонеального синдрома, фармакологическая ганглионарная блокада (Р. М. Евтихов). Методика ее проста: внутривенно медленно (40 капель в мин.) вво­дится 250 мг арфонада в 200 мл изотонического раство­ра натрия хлорида. В другую вену, для предупреждения гипотонии, вводится 1 мл мезатона в 100 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия. Значительное число наблюдений подтвердило эффективность метода (исчез­новение болей или их стихание, четкая локализация в очаге воспаления) и снизило число напрасных лапаротомий и аппендэктомий.

Для диагностики аппендикулярных инфильтратов и локализации очага воспаления в клинике используются жидкие холестеричиские кристаллы, термография (тепловизоры).

Из других методов диагностики отметим акупунктуру, при которой выявляется четкая болезненность аппен­дикулярных точек уха и голеней, что в сопоставлении с клинической картиной может служить подтвержде­нием диагноза острого аппендицита. Роль акупунктуры возрастает при неясной клинической картине.

Фиброколоноскопия может быть использована в трудных для обычных методов диагностики случаях. При деструкции отростка обструкция просвета обнару­живается в 75% случаев.

Реография помогает оценить степень защитного на­пряжения, так как пальпация не всегда объективно выявляет истинное напряжение мышц передней брюш­ной стенки; реография повышает выявляемость напря­жения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РАЗЛИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ретроцекальное расположение встречается в 10— 12%, а по данным В. С. Савельева — в 25% и чаще всего сочетается с короткой и фиксированной слепой кишкой. При типичном аппендикулярном анамнезе нет отчетливой объективной картины, за исключением бо­лезненности в правой подвздошной области ближе к ее гребешку; нет симптома Щеткина-Блюмберга, кашлевого, отсутствует напряжение мышц. При постановке диагноза необходимо учитывать острое внезапное появ­ление болей в животе, болезненность при пальпации, в латеральной части подвздошной области, сзади в обла­сти треугольника Пти, иррадиацию болей в правую нижнюю конечность, иногда положительный симптом Ровзинга. Может наблюдаться сгибание правого бедра за счет напряжения и инфильтрации круглой пояснич­ной мышцы бедра. Важно поэтому -проверить, нет ли гипертензии правого бедра. Показательным моментом является отсутствие улучшения при наблюдении за больным. Осложнения при нераспознанном аппендиците такой локализации приводят к тяжелым осложнениям в виде флебита и мезентеральной пиемии и образова­нию гнойника в ретроцекальном пространстве.

Ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка встречается в 1 % случае. Уже сама редкость такого положения вызывает затруднения в диагностике. Клиника весьма своеобразна: начало острое, однако боли появляются не в животе, а в правой поясничной области. Симптоматика напоминает клинику почечной колики: мягкий живот слегка болезненен в правой подвздошной области, сравнительно быстро развивает­ся забрюшинная флегмона.

Тазовое расположение отростка встречается в 11% случаев у мужчин и в 21% у женщин с острым аппен­дицитом и создает известные трудности в диагностике: у мужчин, приводя к возникновению клинических про­явлений со стороны мочевого пузыря, а у женщин — со стороны гениталий. Начало заболевания тем не ме­нее типично. Боли начинаются в эпигастральной обла­сти или по всему животу, но, спустя несколько часов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа; тошнота и рвота не характерны; одна­ко, в силу анатомического расположения отростка, не­редко возникают частый жидкий стул и дизурические расстройства. Особенностью тазового расположения от­ростка является быстрая тенденция к отграничению процесса, поэтому не выявляется напряжения мышц и другие аппендикулярные симптомы. В ряде случаев положительным оказывается симптом Коупа—болезнен­ное напряжение внутренней запирательной мышцы. При таком расположении червеобразного отростка исключи­тельную ценность приобретают ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота, воспалительного инфильт­рата в брюшной полости, выяснить состояние генита­лий. Раннее отграничение воспалительного очага приво­дит к поздней лейкоцитарной и температурной реакции.

Высокое расположение отростка наблюдается редко, Болезненность возникает в области правого подреберья, здесь же появляется мышечное напряжение и другие признаки раздражения брюшины, что наводит на мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типич­ный для острого приступа аппендицита анамнез явля­ется отправной точкой для правильного диагноза. Кро­ме того, если хирург учитывает возможность такого расположения отростка, то он может избежать ошибки.

Еще реже встречается в клинической практике лево­сторонний аппендицит, который наблюдается либо при обратном расположении внутренностей (1:15000 лю­дей), либо в случае наличия слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются слева в под­вздошной области. Важно всегда помнить об определе­нии сердечного толчка, что облегчит диагностику общей аномалии и, следовательно, наведет на мысль об аппен­диците слева.

Описаны случаи аномалий червеобразного отростка, когда он может быть представлен двумя отдельно рас­положенными частями, или двумя отростками (1: 10000 аппендэктомий).

Инородные тела червеобразного отростка (отломки костей, фруктовые косточки, щетинки от зубных щеток) могут служить причиной “молниеносного” перфоративного аппендицита.

Описаны случаи заворота червеобразного отростка,. который ошибочно принимают за прободную язву же­лудка.

Ущемление червеобразного отростка и развитие в нем воспалительного процесса возможно в паховой, бедренной грыже или в области запирательного отвер­стия. Об этих вариантах также нужно помнить, хотя распознаются они чаще всего только на операции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

“...Чем больше видишь аппендициты, тем больше убеждаешься в разнообразии форм, локализации и про­явлений его”, — писал в 1926 году И. И. Греков. Это особенно относится к аппендициту у лиц пожилого и' старческого возраста. Поэтому значительный процент диагностических ошибок, допускаемых при остром аппендиците у пожилых (до 28—30%), и высокая ле­тальность (до 3%) настойчиво требуют улучшения ди­агностики и лечения этого заболевания, тем более, что частота аппендицита у лиц старше 50 лет составляет 9— 13%, а число больных из года в год продолжает уве­личиваться.

Большинство больных поступает в клинику с диаг­нозом острый аппендицит; ошибка в диагнозе отмечается у 16,5%. Женщины (63%) преобладают над мужчинами (37%), что объясняется преобладанием женщин среди пожилых и стариков.

В течение первых суток от начала заболевания по­ступает только 53,7%, а остальные доставляются в кли­нику значительно позже, нередко с тяжелыми осложне­ниями ив крайне тяжелом состоянии. Для сравнения скажем, что большинство больных более молодого воз­раста (75%), поступает в течение первых суток.

Основной причиной поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста является атипичность течения острого аппендицита, слабая выраженность симптомов, трудности диагностики и дифференциальной диагностики, поздняя обращаемость больных и такти­ческие ошибки врачей. Только половина больных, по­ступивших в клинику с острым аппендицитом, оперированы в первые два часа, остальные — значительно позже. Это еще раз доказывает, что клиника острого аппендицита часто плохо выражена, не отчетлива.

В основе поздней госпитализации больных лежит поздняя (66,6%) обращаемость больных за врачебной помощью, связанная с малой выраженностью болевых симптомов и боязнью операции; почти 9% больных отказываются от операции.

Еще в 30-х годах текущего столетия высказывались мысли о необходимости выделения острого аппендицита у пожилых и стариков в отдельную клиническую форму, так как существует целый ряд особенностей и свое­образия клинической картины в этом возрасте.

Осматривая больного с подозрением на острый ап­пендицит, нужно внимательно проанализировать те скудные субъективные и объективные данные, которые удается получить, и тщательно оценить значимость каждого из них, с учетом наличия у больного возрастных и сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что пожилые пациенты терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клини­ческую симптоматику других самостоятельных заболе­ваний или привести к обострению сопутствующих хро­нических, имеющихся у этой категории больных. Может создаться впечатление, что симптоматики острого аппен­дицита у пожилых и старых людей нет. Это отнюдь не так.

У большинства больных, в той или иной степени, выражен болевой синдром; 50% больных отмечают бо­ли по всему животу, 39%—в правой подвздошной об­ласти, 3%—внизу живота; у 13% отмечается тошнота и рвота.

При обследовании больных в 68% определяется ло­кальная болезненность при пальпации в правой под­вздошной области, у 17% —по всей правой подвздошной области, у 13%—в нижней половине живота, у 2%— по всему животу. У 76% четко определяется напряже­ние мышц в правой подвздошной области, у большин­ства выявляется симптом раздражения брюшины. Не­смотря на преобладание деструктивных форм острого аппендицита, у 42% больных температура остается нормальной; у 45% остается без изменений пульс; у 26%—число лейкоцитов не превышает 8 г/л, тогда как у молодых больных эти показатели имеют специфи­ческие изменения.

Ценность лабораторных данных при остром аппен­диците общеизвестна. У больных пожилого и старческо­го возраста они имеют ряд особенностей, знание кото­рых облегчит вам диагностику. Эта группа больных склонна к лейкопении (4—4,5 г/л), причем чем тяжелее морфологические изменения в отростке, тем чаще она наблюдается. Лейкопения при остром аппендиците, осо­бенно у пожилых, указывает на то, что эти больные нуждаются в специальной терапии (переливание плаз­мы, крови и т. д.).

В то же время большое диагностическое значение у пожилых, особенно с небольшим лейкоцитозом, при­обретает сдвиг лейкоцитарной формулы, который отме­чается у 60% больных, большей частью за счет увели­чения числа нейтрофилов (до 80—90%), при незначи­тельном увеличении палочкоядерных лейкоцитов (6— 9%).

Такие клинические проявления острого аппендицита у пожилых имеют под собой, довольно четкую патогенетическую основу. Считают, что различные формы воспа­ления могут развиться в отростке как последовательно, так и самостоятельно на почве тромбоза или рефлек­торных спазмов сосудов брыжейки или стенки самого отростка, что подтверждается появлением деструктив­ных форм острого аппендицита уже в ранние сроки от начала заболевания.

Представляет интерес сопоставление форм аппенди­цита у больных пожилого и старческого возраста с мо­лодыми людьми.

Анализ этих данных выявляет отчетливое преобла­дание деструктивных форм острого аппендицита (76%) у пожилых в отличие от больных молодого возраста, где эти формы составляют 56%.

У больных пожилого возраста течение острого ап­пендицита очень рано осложняется развитием перитонита, который отмечается у 34% больных, причем у 22% он бывает местным, у 6,5% —диффузным, у 4%— разлитым. Можно отметить, что каждый второй боль­ной старше 70 лет оперируется с перитонитом, причем преобладают мужчины (55%).

В связи с атипичностью течения острого аппендици­та у лиц пожилого и старческого возраста,' частным несоответствием.клинической картины морфологиче­ским изменениям в отростке диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых. Ошибочный диагноз у пожилых больных на догоспитальном этапе составляет 24,5%; а в 3% наблюдений ошибка допу­скается в условиях стационара.

Еще в 1935 году С. С. Юдин указывал, что острый аппендицит у стариков часто протекает как острая кишечная непроходимость, особенно в. запущенных слу­чаях, осложненных перитонитом. Кроме того, у пожилых часто ошибочно ставятся диагнозы гастроэнтероколита, опухоли кишечника, острого холецистита, панкреатита, почечной колики и т. д.

Наличие сопутствующих заболеваний также затруд­няет диагностику острого аппендицита у пожилых боль­ных, Так сахарный диабет накладывает явный отпеча­ток на клинику острого аппендицита —- в пораженном органе возникают более выраженные деструктивные изменения, сопровождающиеся менее четкими клиниче­скими проявлениями. Сахарный диабет любой степени осложняет течение послеоперационного периода.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек также. меняют клиническую картину заболевания, выводят из состояния равновесия эти системы и органы, затрудняя не только диагности­ку, но и выполнение наркоза, операции и ведение после­операционного периода.

Вопросы выбора обезболивания, доступа и особен­ностей хирургического лечения, ведения послеопераци­онного периода будут рассмотрены дальше.