Исследование мокроты. Исследование мокроты у больных ХОБЛ мало отличается от соответствующей п; цедуры у пациентов с пневмонией

Исследование мокроты у больных ХОБЛ мало отличается от соответствующей п; цедуры у пациентов с пневмонией, что было подробно рассмотрено в главе 3. При м: роскопии слизисто-гнойпой мокроты, соответствующей, как правило, умеренной акт посты воспалительного процесса в бронхах, в мазках преобладают нейтрофилы (до 755 и альвеолярные макрофаги. Гнойный энЪобронхит характеризуется еще более высо:

нем ггсйт|х)филов (лп нл 9896) и ди&грофяшемя шмиинши каток брею

ПИК т |

ini mi<in (выраженным обострением обетруктпиного бронхита, гнойной мокротой м ними репплинамп воспаления бропхои возникает необходимость определения 1itii'/oi андоброихита. С этой целью проводят бактериологическое исследование т н in Ж1»ЛЛ.

........ ча< го обострения хронического бронхита вызывают гемофильная палочка

Bitпциация гемофильной палочки с моракселлой. Особенно часто такую ассоциацию I на ют у курильщиков, в том числе у лиц, не страдающих хроническим обетрук | бронхитом И остальных случаях возбудителем эпдобронхита являются ппевлю | иг стрептококки.

in. i ■ i «слабленных больных с тяжелым течением ХОБЛ, в мокроте могут прс..mi. мпафилококки, синегнойная палочка и клебсиелла.

ими и последние годы у пациентов относительно молодого и среднего возраста i 'M in некоторых странах до 20-30%) возбудителем воспалительного процесса | i гаповятся внутриклеточные («атипичные») микроорганизмы: хламидий, Urrihi и /и микоплазмы.

Г01 КОПИЯ

'•и \ i м копия является в настоящее время одним из наиболее распространенных (Нормативных методов исследования дыхательных путей. Метод позволяет: 1) низу

0 оцепить анатомические особенности дыхательных путей, состояние трахеи, гдаи-сччмеитарпых и субсегмеитариых бронхов; 2) провести биопсию интересующих

и «01 грахеобронхиалыюго дерева и получить материал для гистологического п ци мек. кого исследования; 3) с помощью аспирации промывных вод бронхов поту материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического пссле НИ»; 1) с лечебной целью провести лаваж бронхов.

1ронедеиие бронхоскопии у больных ХОБЛ целесообразно в следующих случаях

1 Кокосов, 2002):

• при наличии клинических и рентгенологических признаков, подозрительных па па Пете опухоли легкого;

• при гнойном характере мокроты;

. при подозрении на наличие трахеобронхиальиой дискипезии;

• i ii уточнения источника легочного кровотечения;

I при необходимости получения аспирационного материала для уточнения ЭТИОЛО i ии заболевания (например, идентификации возбудителя инфекционного процесса и i ipoiixax и легких);

• при необходимости с лечебной целью локального введения лекарственных препа рагон (например, антибиотиков) непосредственно в зону поражения;

• для осуществления лечебного лаважа бронхов.

¹ ь новными противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:. острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;. выраженная недостаточность кровообращения Пб-III стадии и/или гемодппамп'п

екая нестабильность;. ггарокеизмальные нарушения ритма сердца;

. артериальная гипертензия с повышением АД выше 200 и 110 мм рт. ст. или гипср

Тонический криз;. острое нарушение мозгового кровообращения;

• быстро прогрессирующая гиперкаппия;

• i и (сознательное состояние больного, полное отсутствие контакта с пациентом; I Острые воспалительные заболевания или опухоли верхних дыхательных пи

(острый ларингит, рак гортани и т.п.);

• недостаточность инструментального оснащения и подготовки медперсонала

Следует подчеркнуть, ЧТО v больных 0 артериальной гипоксемией п даже у пациен­тов с нарушениями свертывающей системы крови и тромбоцитопенией проведения! бронхоскопии вполне безопасно. Однако в последних случаях не показано иронсдени! биопсии слизистой бронхов и легочной паренхимы и других иивазивиых процедур

(Prakash V., 2004).

Техника исследования

Бронхоскопия, являющаяся достаточно сложным технически инструментальным ме­тодом исследования, связанным с определенным риском для больного, должна произво диться только в специализированных пульмонологических отделениях стационаров имеющих реанимационную службу. Исследование проводится в специальных рент ноброихологических кабинетах, удовлетворяющих требованиям малой операционной] или хирургической перевязочной, или в эндоскопическом кабинете, оснащенном пере движпой рентгеновской установкой, желательно с электронно-оптическим преобразова­телем и телевизором.

Рис. 4.24. Схема проведения бронхофиброскопа в трахею и бронхи

У больных ХОБЛ исследование проводят с использованием гибкого броихофиброскшт (рис. 4.23) под местной анестезией 2,4% раствором тримекаипа, 2-4% раствором лило каина или 1% раствором дикаипа. Вначале путем орошения или смазывания местным анестетиком добиваются анестезии верхних дыхательных путей — ротоглотки и голоси вых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или рото­вую полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инсталляции алеете» тиков через бропхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов (рис. 4.24).

nine с помощью броихофпброскоиа нключает несколько этапом:

■цепка состояния голосовых складок, подгкладочпого пр<н транстиа, тра
| шных, сегментарных и субсегмептариых бронхов.
Шрпцпч содержимого бронха с помощью специального броихофнброскопа. Лепи
год! ржимос бронха для последующего бактериологического, цитологически
иидов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета,
11 I инетилируют в бронх около 20 мл изотопического раствора, а затем ВОПИ
I. ни ii.il раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые при
поды бронхов, которые в последующем подвергают бактериологическому
................. ескому исследованию.

" i.... ический субсегмептариый бронхоалъвеолярный лаваж (БАЛ) для ОКТОЛ01 И

•........ | бактериологического исследования бропхоальвеолярного содержимого

| ')). Для проведения этой процедуры бронхофиброскоп под визуальным i.m подводят к устью субсегмептарпого бронха и через аспирацпопный канал I офиброскопа вводят в бронх около 50-60 мл изотопического раствора ИВ1 рил»рнда, а затем аспирируют в специальный полиэтиленовый стакан ЖИДКО) ГЬ

поступающую из просвета бронха (ЖБАЛ), Введение раствора и аспирацию ЖБЛЛ повторяют 2 -3 раза, В состав ЖЬЛ./| входят клеточные, белковые и друз не компопеам ты альвеолярного и (в меньшей пенсии) бронхиального содгржнмо!о Чгобы yMi'iuJ шить примесь бронхиального секрета, для бактериологического и цитологического иГ следования используют не первую, а вторую или третью порцию получаемого ЖВ \ I 4. Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипцов' (прямая биопсия бронхов) млн щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, идя браш-биопсия), подводимых к интересующему месту через аспирациоипый капая броихофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получении биопсийпого материала из пего сразу готовят мазки.

При необходимости может быть проведена чрезбронхиальпая (впутрилегочпая) бит и ни и пуикциоипая биопсия трахеобронхиальпых лимфатических узлов.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больной! поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказании к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частное г|| рентгено-телевизиоипой аппаратурой и квалификации врача-эпдоскоипста. Визуальную | оценку состояния трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскоп!и

Визуальная оценка состояния трахеи и бронхов

Эффективность диагностики заболеваний органов дыхания с помощью бропхое» пии зависит не только от оснащенности эндоскопического кабинета и квалификац! врача-эндоскописта, по и от правильного выбора той или иной методики исследован! а также от знания лечащим врачом-терапевтом диагностических возможностей мет. щ

Тщательный осмотр голосовых складок, подскладочного пространства, тря и бронхов позволяет оцепить анатомические особенности верхних и нижних дыхатс пых путей, выявить воспалительные, пеопластнческие и другие изменения слизнете а также оцепить некоторые нарушения функции трахеи и бронхов.

Гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия. Для больных ХОБЛ весц характерным является нарушение упруго-эластических свойств стенок бронхов с иикновением в части случаев клинической картины гипотонической трахеобропхш пой дискипезии, диагноз которой может быть подтвержден только эндоскопически.

Трахеобронхиальная дискинезия — это пролабироваиие в просвет трахеи и крупных бронхов задней мембрапозпой части слизистой этих органов, вызываю! приступы мучительного надсадного кашля, сопровождающегося приступом удуип стридорозпым дыханием и даже потерей сознания. Следует помнить, что единствен!!! достоверным и в то же время доступным методом, позволяющим выявить трахеоб{ хиальную дискинезию, является бронхоскопия.

Основным эндоскопическим признаком трахеоброихиальпой дискипезии являс значительное увеличение по сравнению с нормой амплитуды дыхательных движет мембрапозпой стенки трахеи и главных бронхов и, соответственно, степени их эксгйи торного сужения. Напомним, что в норме во время спокойного выдоха наблюдается бо заметное выбухание мембрапозпой части слизистой в просвет трахеи и бронхе на вдохе она возвращается в исходное положение (рис. 4.26). При форсированном ды шт. или кашле экспираторное выбухаггае стенки трахеи и главных бронхов увеличивав однако в норме такое экспираторное сужение просвета не превышает 30%.

При дискипезии I степени наблюдается экспираторное сужение трахеи и глав! бронхов до 2/3 их просвета при сохранении нормальной (округлой) их коифигурай или некотором уплощении просвета (рис. 4.27). Для дискипезии II степени характер полное смыкание во время выдоха задней и передней мембрапозпой стенок и значил пое уплощение просвета трахеи и бронхов.

Трахеобронхиальная дискинезия у больных ХОБЛ может существенно увеличив! сопротивление трахеи и главных бронхов во время форсированного выдоха и ycyrjj лять экспираторную обструкцию дыхательных путей.

щ ^A 11,, i./(,ini.iii.ie дыхательные движения мембранозной части стенки трахеи. Схема

Иди hi шильные изменения слизистой. К эндоскопическим признакам воспалитель-
и in iini'i слизистой трахеи и бронхов относят:
pi мню слизистой оболочки трахеи и бронхов;
........ ил и. слизистой;

кровоточивость слизистой при инструментальной пальпации; И ii' in мне сосудистого рисунка слизистой оболочки;

oil' и.мыс скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета (при катаральном loop мчите) пли обильное гнойное содержимое в просвете бронхов (например, При I мойном опдобронхите) и др.

|| мши признак имеет самостоятельное и очень важное диагностическое зпаче

......... inдетельствует о напюитслыюм процессе в легком, хотя и не всегда может

. bib чем гнойным бронхитом (гной может поступать в просвет бронхов из аль ИЛИ, абсцесса и т.д.). Такая эндоскопическая картина всегда требует даль | i блеппого обследования больных.

т. наиболее распространенной классификации J. Lemoine (1965) различаю! ■ | и формы воспалительного поражения бронхов, выявляемые при визуальном кип;

i/iithiu эпдоброихит, характеризующийся распространением воспаления на и.le бронхи и отсутствие дистальпой границы воспаления слизистой. очно диффузный эндобронхит, при котором признаки воспаления сохраняются п. I видимых бронхах, за исключением верхнедолевых бронхов.

3. Ограниченный (локальный) эпдобронхит с четко определяемыми границами воспали­тельных изменений, которые локализуются в главных и долевых бронхах и отсутсЯ вуют в сегментарных и субсегмептариых бронхах (B.C. Савельев, В.М. Буянов! Г. И. Лукомский).

При изучении визуальной эндоскопической картины, а также гистологических и ци­тологических изменений в рамках описанных форм эндоброихита можно выделить раз* личные морфологические типы бронхита:

. простой (катаральный) эпдобронхит;

• гнойный эпдобронхит;

. атрофический эпдобронхит.

Катаральный (простой) эпдобронхит наиболее часто встречается у больных ХОБЛ, При этом эндоскопически выявляется гиперемия, отечность и повышенная кровоточи» вость слизистой бро1гхов. Гнойный эпдобронхит отличается, прежде всего, наличием в просвете бронхов гнойной мокроты (рис. 4.28). Наконец, атрофический эидобронхЯ; характеризуется истончением и сухостью слизистой оболочки, усилением сосудисто/ рисунка, появлением характерной мелкой складчатости слизистой, запустеванием и р'" ширеиием устьев бронхиальных желез и склонностью к кровоточивости (рис. 4. см. цветную вклейку).

Оценивая результаты эндоскопического исследования, следует помнить, что виз иый осмотр слизистой может быть проведен только до уровня 5-7 градации сегмег иых бронхов. Для получения информации о поражении более мелких бронхов, хара~ ном для больных ХОБЛ, можно воспользоваться результатами исследования матери бронхиальных смывов или ЖБАЛ.

ьтчичюние бронхоальвеолярного содержимого

втайне ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, включает: 1) изучение клеточ-!>• им 1.1П.1 бронхоальвеолярного содержимого, 2) выявление патогенных микроорга •Мои и. по возможности, идентификацию возбудителя инфекционного воспали тс п. Я ' роцссса и, при необходимости, 3) биохимический анализ ЖБАЛ (определение мин белка, линидов, ферментов, иммуноглобулинов и т.п.). Объем исследования | i i пни раз определяется конкретными диагностическими задачами, стоящими Им Врачом.

lit отческий анализ ЖБАЛ. Для изучения клеточного состава бронхоальвеоляр

■ ржимого ЖБАЛ центрифугируют при температуре + 4°С и из осадка притоми | I и и, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе или другими красителями рта ют микроскопии. Общее число клеток в 1 мл ЖБАЛ подсчитывают па гели» и ipe или в автоматическом гемоаиализаторе. И норме количество клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет 0,5-10,5 х 10⁵. Из них па альче микрофаги приходится более 90% всех клеточных элементов, на лимфоциты и нейтрофилы — менее 1%. Другие клеточные элементы встречаются крайне

In и мостика заболеваний легких по результатам цитологического исследования II основана иа изменении соотношения основных клеточных элементов (альвео 1»пы\ макрофагов, лимфоцитов и пейтрофилов), выявлении дополнительных включе-I И он клетки и нарушении их морфологии и гистохимических свойств, а также па ырукеппи новых патологических клеток. У больных ХОБЛ в ЖБАЛ обнаруживаю!

in к мне содержания иейтрофилов, а также лимфоцитов.

Микробиологическое исследование ЖБАЛ. Важное практическое значение им,. | ■in к пне в бронхиальном и бропхоальвеоляриом содержимом возбудителей восиа т п.по/о процесса в легких. Диагностическая значимость микробиологического исследи.пня i рахеобронхиальных смывов (промывных вод бронхов) и ЖБАЛ несколько ¹1¹1 ¹ чем соответствующее исследование мокроты, поскольку материал для исследова mi можно получить непосредственно из очага поражения. Особенно высокую ДИДГНО п'н скую ценность микробиологическое исследование ЖБАЛ имеет при инфекциях i'.ii ельных путей, вызванных Pneumocystis carini, микобактериями туберкулеза, Ггомегаловирусом, фибами и другими возбудителями.

В то же Время СЛОЖНОСТЬ процедуры бронхоскопии с аспирацией бронхиального или бронхоальпсоляриого содержимого пока не позволяет широко использовать этот МСТОЯ с целью идентификации возбудителя воспалительного процесса и определения чуне 11 тельности микрофлоры к антибиотикам. Поэтому в большинстве случаен более ир< i почтительным до сих пор остается микробиологическое исследование мокроты.

Бронхоскопический способ получения ЖБАЛ для определения возбудителя инфек­ционного процесса, по-видимому, оправдан лишь в тех случаях, когда по разным причт нам мокрота отсутствует или результаты ее микробиологического исследования сомни тсльиы, а клинически выявляется быстрое прогресс про ванне воспалительного проце< 1 I и отсутствие эффекта от назначенной терапии. В клинической практике метод микра биологического исследования ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, используем i обычно, если есть другие показания для проведения бронхоскопии.

Биохимическое исследование ЖБАЛ с определением содержания белка, сиаловых кислот, гаптоглобина, продуктов перекисиого окисления липидов, антиоксидаито«и других веществ является весьма перспективным направлением для оценки активною и степени воспалительного процесса в легких и бронхах и дифференциальной диагн стнки некоторых форм поражения бронхов (В.П. Верболович с соавт.). Однако они i нашли пока широкого распространения в клинической практике.

Исследование материала, полученного при биопсии

Цитологическое исследование. Материалом для цитологического исследован in служат полученные во время бронхоскопии мазки, соскобы щеточкой на участке пора жепия, аспирата 6poi начального содержимого, ЖБАЛ, нунктаты, а также отпечатки биопсиЯ роваиного кусочка ткани. Цитологическое исследование материала, полученного при биопсии, позволяет с большой долей вероятности диагностировать морфологические изменения клеток, характерные для больших групп поражений легких (например, острых или хронических воспалительных заболеваний) или даже признаки, патогиомо ничиые отдельным заболеваниям.

Так, для острых воспалительных изменений в легких и бронхах (бронхит, пневмония, абсцесс) характерно наличие аморфных некротических масс, большое количество поли­морфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия вплоть до развития их атипии.

При хронических воспалительных заболеваниях в биопсийиом материале обнаружива­ ют клетки воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоцит моноциты, плазмоциты, макрофаги и др.), реактивные изменения в клетках эпит° бронхов, гиперплазию бокаловидных клеток.

Гистологическое исследование биоптатов. Для гистологического изучения исполь зуют микропрепараты, приготовленные из кусочка ткани, полученного при прямой био­псии слизистой оболочки трахеи и бронхов, чрезбропхиалы-юй, трансброихпалытй и других видах биопсии трахеоброихиального дерева, легочной ткани, лимфатических узлов и плевры.

У больных ХОБЛ с помощью этого метода могут быть выявлены характерные мор­фологические признаки хронического воспаления слизистой бронхов — изменение бронхиального эпителия, отек и инфильтрация лейкоцитами стенок бронхов, гиперпла­зия бронхиальных желез и др. У пациентов с атрофическим эндобронхитом обнару» вают снижение числа секретирующих бокаловидных клеток и клеток базального сл! значительное повышение содержания дегеперированпых клеток бронхиального эп лия, гистологические признаки атрофии и метаплазии эпителия бронхов.