double arrow

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

       
   


I. II.

Простые виды: Сложные виды:

1.Поверхностная: 1.Поверхностная:

1) тактильная 1) чувство локализации

2) болевая 2) дискриминационное чувство

3) температурная 3) двумерно-пространственное

(холодовая, тепловая) чувство

2. Глубокая: 2. Глубокая:

1) мышечно-суставное 1) стереогноз

2) чувство вибрации 2) кожно-кинестетическое чувство

3) чувство давления

4) чувство веса

Интерцептивная чувствительность

Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительности от рецепторов к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Знание анатомии этих проводников имеет важное значение для топической диагностики.

Через периферический нерв, межпозвоночный ганглий и задние корешки спинного мозга проводятся все виды чувствительности. В межпозвоночных ганглиях расположены первые нейроны всех чувствительных проводящих путей. В спинном мозге ход проводников неодинаков.

Пути поверхностной чувствительности – болевой, температурной и частично тактильной – через задние корешки вступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон, аксоны которого проходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше, и в составе передних отделов боковых столбов спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в вентролатеральном заднем ядре зрительного бугра. Этот путь носит название спино-таламического тракта (tractus spino-thalamicus). Третий нейрон начинается от вышеуказанных клеток зрительного бугра, аксоны которых образуют таламо-кортикальный тракт (tractus thalamo-corticalis) и проходит через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и заканчивается в проекционной чувствительной зоне – задней центральной извилине.

В которой проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены таким образом, что в самых верхних отделах извилины находятся корковые центры чувствительности для нижних конечностей, в средних отделах – для верхней конечности, в нижних отделах – для лица и головы.

Ход проводников глубокой чувствительности (мышечно-суставного, вибрационного чувства, а также частично тактильного) имеет ряд важных отличий: попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (первый нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним столбам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна, несущие раздражения от проприорецепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних столбов, образуя клиновидный пучок (пучок Бурдаха) fasciculus cuneatus. Волокна, идущие от нижних конечностей располагаются более медиально, образуя нежный пучок (пучок Голля fasciculus gracilis). В составе пучков Голля и Бурдаха волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в одноименных ядрах (ядра Бурдаха и Голля), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности. Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, который переходит на противоположную сторону около нижних олив продолговатого мозга, принимает восходящие направление, в мосту мозга к нему присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Этот пучок имеет два названия; одно по месту его начала и конца – fasciculus bulbothalamicus, другое – старое, описательно-анатомическое - медиальная петля (lemniscus medialis). Очертания пучка на поперечном срезе напоминают петлю. Из третьего нейрона этого пути, тело которого находится в таламусе, направляется аксон к коре мозга и носит название таламо-кортикального. В составе таламокортикального пучка аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы через лучистый венец и оканчивается в постцентральной и в прецентральной извилинах. Как для всех видов кожной чувствительности, проекция частей тела в постцентральной извилине представлена так: чувствительность лица – внизу, туловище и верхние конечности – в середине, нижние конечности – вверху.

Таким образом, общность в строении проводников поверхностной и глубокой чувствительности проявляется в их трехнейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего – в вентролатеральном ядре таламуса. Различие состоит в том, что второй нейрон для болевой и температурной чувствительности располагается в собственных ядрах задних рогов спинного мозга по всему длиннику. Поэтому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всей длине спинного мозга и находится на уровне передней серой спайки каждого сегмента. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и располагаются в пределах нижней части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив). Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чувствительности–эта область соматическая чувствительная зона).

Особенности исследования чувствительности в детском возрасте: исследование чувствительности имеет меньшее значение в определении неврологического статуса грудного ребенка. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность. Глубокая чувствительность развивается к 2 годам, что связано с созреванием афферентных систем в спинном и головном мозге. Ребенок сразу же после рождения реагирует на температурные раздражения, особенно на холодовые, общей двигательной реакцией, такая же реакция бывает и на болевое раздражение. Ребенок в раннем детском возрасте не может точно локализовать болевые, тактильные, температурные раздражения. Это связано с тем, что у него еще недостаточно развита дифференциация раздражении, высший анализ их на уровне коры больших полушарий головного мозга.

Изменения чувствительности могут быть количественными: анестезия (утрата чувствительности), гипестезия (понижение чувствительности), гиперестезия (повышение чувствительности). Возможны качественные нарушения чувствительности:

Дизестезия – извращение чувствительности (восприятие прикосновения, как болевого).

Аллохейрия – патологическое восприятие раздражения, когда оно осуществляется не на месте его нанесения, а в симметричной половине тела.

Полистезия – вид извращения болевой чувствительности, при котором единичные раздражения воспринимаются как множественные.

Гиперпатия – вид чувствительных нарушений, при котором самое небольшое раздражение может сопровождаться крайне неприятными ощущениями и длительным последствием.

Сенестопатии – разнообразные тягостные, длительно беспокоящие больных ощущение жжения, давление и т.д. не имеющие явных органических причин.

Синестезия – восприятие не только в зоне раздражения, но и в симметричной области.

Парестезия – ощущение жжения, покалывание, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

Среди расстройств чувствительности важное место занимают болевые симптомы. Различают боли местные, проекционные, иррадирующие и отраженные.

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

Проекционные боли возникают в области проекции иннервации данного нерва или нервов. Сюда же относят фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию конечности, создается иллюзия болей в отсутствующих конечностях.

Иррадирующие – раздражение распространяется с одной ветви нерва на другую (боль в обеих челюстях при наличии пульпита одного зуба).

Отраженные – так же результат иррадиации раздражения при заболеваниях внутренних органов (боль в руке и под лопаткой при стенокардии зоны Захарьино-Геда). Среди болевых симптомов важное значение имеют симптомы натяжения при поражении нервных стволов и корешков спинного мозга. Симптомы Ласега, Нери, Синара, Мацкевича, Вассермана.

Болезненность может проявляться при исследовании определенных точек: триггеминальные, паравертебральные, точки Эрба, точки Валле.

По расположению патологического процесса целесообразно различать три типа расстройств чувствительности: 1) периферический, 2) спинальный, 3) церебральный.

При периферическом типе:

1) Мононевротический тип – нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва.

2) Полиневротический – множественное поражение нервов сопровождается симметричным расстройством всех видов чувствительности по типу “чулок”, “носков”, “перчаток”.

3) Плексусный – поражение сплетений вызывает расстройство всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.

4) Корешковый – при поражении заднего корешка спинного мозга наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах.

II. При спинальном типе – при поражении спинного мозга наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности (поражение заднего рога или спайки) и проводниковые (при поражении боковых или задних канатиков).

При поражении заднего рога спинного мозга возникает диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности.

При поражении передней серой спайке, наблюдается расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон (место перекреста путей).

При поражении задних канатиков спинного мозга наблюдается расстройство глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности. Чувствительность расстраивается по проводниковому типу, т.е. на всем протяжении ниже уровня его локализации. В клинике развивается расстройство координации движения – заднестолбовая или сенситивная атаксия.

Поражение бокового канатика спинного мозга приводит к расстройству поверхностной чувствительности на противоположной стороне, а на стороне очага к появлению центральных парезов и параличей.

При половинном поражении спинного мозга (синдром Броун-Секара) к этим признакам добавляется расстройство глубокой чувствительности ниже уровня поражения.

При перерыве всего поперечника спинного мозга выражается утратой всех видов поверхностной и глубокой чувствительности от уровня поражения в сочетании с пара- или тетралгией, нарушением функций тазовых органов и пролежней.

При поражении головного мозга – проводниковый и корковый тип нарушений чувствительности (стволовой и полушарный).

Поражение половины ствола головного мозга сопровождается альтернирующими (перекрестными) синдромами.

Полушарный синдром расстройства чувствительности заключается в развитии контралатеральной гемианестезии или гемигипестезии.

Он имеет некоторые особенности в зависимости от локализации очага.

При очагах во внутренней капсуле гемианестезия сочетается с гемиплегией и гемианопсией (половинное выпадение полей зрения) на противоположной стороне (синдром “трех геми”). При очагах в зрительном бугре на противоположной стороне развиваются гемианестезия, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия и своеобразные таламические боли (ощущение жжения).

При очаге в сенсорной области коры больших полушарий наблюдаются моногипоанестезия, нарушение тонких и сложных видов чувствительности (при сохранении грубых и элементарных), а при раздражении – сенсорная очаговая эпилепсия.

Органы чувств (зрение, слух, обоняние и в меньшей степени вкус) являются важнейшими передатчиками информации об окружающей среде благодаря дистанс-рецепторам, т.е. рецепторам, улавливающими воздействие среды на расстоянии. У большинства млекопитающих ведущее место занимает обоняние, у человека важнейшим органом чувств является зрение.

Схема проводимых путей органов чувств имеет много общего со схемой анализатора: рецепторный аппарат ® система промежуточных центров ® корковый отдел анализатора.

Рецепторный отдел обонятельного анализатора располагается в слизистой оболочке верхней носовой раковины, проводящие пути представлены обонятельным невром, имеющим трех-нейронное строение. Первичные подкорковые обонятельные центры представлены обонятельным треугольником, передней продырявленной пластинкой и прозрачной перегородкой. Корковый центр обонятельного анализатора расположен в парагиппокамповой извилине, грушевидной извилине и гиппокампс.

Патология обоняния: гипосмия, аносмия и обонятельные галлюцинации. У детей чаще гипосмия связана с патологией носоглотки.

Рецепторный отдел зрительного анализатора представлен колбочками и палочками, расположенные в сетчатке глаза, проводящие пути представлены зрительным нервом. Подкорковые зрительные центры расположены в подушке зрительного бугра, наружных коленчатых телах и передних буграх четверохолмия. Корковый центр зрительного анализатора расположен на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды (клин, язычная извилина).

Снижение зрения – амблиопия, потеря – амавроз.

Рецепторный отдел слухового анализатора представлен кортиевым органом находящимся в улитке лабиринта, проводящие слуховые пути имеют трехнейронное строение. Первичные подкорковые слуховые центры представлены задними буграми четверохолмия и внутренними коленчатыми телами. Корковая слуховая область расположена в заднем отделе верхней височной извилины (извилина Гешля).

У маленьких детей слух исследуют путем оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель, при условии, что ребенок не видит источник звука.

Снижение остроты слуха называется гипоакузией, потеря – глухотой (surditas), обострение слуха – гиперакузией. При жалобах родителей на задержку речевого и психического развития ребенка необходимо исследовать остроту слуха. Следует иметь в виду врожденную тугоухость.

Cимптомы центрального и периферического паралича (парезы), гиперкинетически-гипотонический синдром и гипокинетически-гипертонический синдром.

Для осуществления произвольного движения необходимо, чтобы импульсы, возникающие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух невронов. Тело первого нейрона находится в коре прецентральной извилины. Его принято называть центральным двигательным нейроном. Его аксон направляется вниз для образования синапса со вторым периферическим двигательным нейроном. Весь этот путь называется кортико-мускулярным.

Совокупность всех центральных двигательных нейронов называют также пирамидной системой. Кортикомускулярный путь начинается от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры вглубь полушарий, проходят в составе волокон coronae radiatae затем двумя проводниками (от нижнего отдела и верхних двух третей передней извилины) проходят через внутреннюю капсулу. Внутренняя капсула представляет собой полосу белого вещества, в котором расположены проводники. Капсула делится на переднее бедро (между хвостатым и чечевидным ядром), заднее бедро (между чечевидным ядром и таламусом) и колено - место перегиба внутренней капсулы. Направляясь вниз, проводники переходят в ножки мозга, занимая средние две трети основания их.

В мосту мозга пирамидный тракт проходит также в его основании, разделяясь на отдельные пучки. В пределах мозгового ствола часть корково-ядерных волокон переходит на противоположную сторону, после чего они образуют синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепных нервов. Другая часть корково-ядерных волокон остается на своей стороне, образуя синаптические связи с клетками ядер этой же стороны. Таким образом, обеспечивается двусторонняя корковая иннервация для глазодвигательных, жевательных мышц, для верхних мимических, для мышц глотки и гортани. Кортико-нуклеарные волокна для мышц нижней половины лица и для мышц языка почти полностью переходят на противоположную сторону (эти две мышечные группы получают иннервацию только от коры противоположного полушария).

На границе продолговатого мозга со спинным, волокна пирамидного пути переходят на противоположную сторону, и формируется перекрест пирамид. Перешедшая на противоположную сторону большая часть волокон спускается вниз в боковом канатике спинного мозга, формируя латеральный или перекрещенный пирамидный пучок. Небольшая часть пирамидных волокон (20%) остается на своей стороне и проходит вниз в переднем канатике (прямой или неперекрещенный пирамидный пучок). На всем протяжении от них отходят волокна к сегментарному аппарату (к а-мотонейронам передних рогов).

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигательный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется парезом. По своей распространенности параличи делятся на моноплегии - парализована одна конечность; гемиплегии- паралич половины тела; стойкое изменение позы конечностей при гемиплегии получило название по имени авторов - контрактура Вернике - Манна; параплегия - паралич двух симметричных конечностей; тетраплегия - паралич всех четырех конечностей.

При поражении центральных двигательных невронов возникает центральный паралич: при поражении периферических невронов - периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича, в остальном симптомология резко отличается.

Центральный паралич характеризуется гипертонией или спастичностью мышц, повышением рефлексов, наличием сопутствующих движений или синкинезией, патологических рефлексов. Гипертония, или спастичность мускулатуры определяет другое наименование центрального паралича - спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть.

Второй характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных рефлексов – гиперрефлексия..

Состояние сухожильных рефлексов определяется путем нанесения ударов неврологическим молотком по сухожилию мышцы. Различают глубокие и поверхностные рефлексы, первые вызываются раздражением рецепторов, заложенных в сухожилиях, надкостнице, в суставах и в самих мышцах, что достигается ударом неврологического молоточка, вторые раздражением кожи или слизистых.

В клинике обычно исследуют наиболее постоянные и легко вызываемые рефлексы: сгибательно-локтевой соответствует сегментам С5-С6; разгибательно-локтевой С7-С8; карпорадиальный С5-С8; брюшной верхний Т6-Т8, средний Т9-Т10, нижний Т11-Т12; кремастерный L1-LII; коленный L2-L4; ахиллов SL-S2; подошвенный L5-S1; анальный S4-S5.

Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (стопы, коленной чашечки). В противоположность сухожильным кожные рефлексы при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Третьей чертой являются сопутствующие движения или синкинезии.

Патологические рефлексы подразделяются на 2 группы - разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). К разгибательным рефлексам относятся: рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма, рефлекс Гордона, рефлекс Шеффера, рефлекс Гроссмана. К сгибательным рефлексам относятся: рефлекс Россолимо, рефлекс Жуковского, рефлекс Менделя-Бехтерева.

В противоположность центральным, спастическим параличам параличи, зависящие от поражения периферического двигательного нейрона, характеризуются арефлексией, атонией и атрофией парализованных мышц. Поэтому периферический паралич носит название атрофического или вялого паралича.

Периферический паралич является результатом поражения клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов), передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов. Утрата рефлексов возникает вследствие повреждения эфферентной части рефлекторной дуги. Атония и гипотония мышц также объясняется перерывом рефлекторной дуги и атрофией мышц.

Атрофия мышц возникает в результате разобщения с клеткой переднего рога, откуда по двигательному нервному волокну к мышце притекают нервнотрофические импульсы, стимулирующие нормальный обмен мышечной ткани.

Для периферического паралича типичны также изменения, электри-ческих реакций пораженных нервов и мышц при их стимуляции, называемые реакцией перерождения или денервации.

Некоторое исключение возникает при поражении шейного утолщения (СV-TII) для которого характерно наличие вялого паралича для рук и спастического для ног.

При поражении поясничного утолщения спинного мозга характерно возникновение вялого паралича для ног (периферический нейрон идет от утолщения).

При поражении пирамидного пути в стволе мозга (в ножке мозга и в продолговатом мозге) гемиплегия обычно сопровождается параличом того или иного черепного нерва на противоположной стороне, т.е. на стороне очага. Так, при очаге в правой ножке мозга поражается правый глазодвигательный нерв, а гемиплегия развивается слева (алтер.синдром Вебера); при очаге в правой половине моста поражены справа отводящий нерв и лицевой нерв, а слева имеется гемиплегия (с.Фовилля), при поражении только лицевого нерва (с. Мийяра-Гублера); при наличии очага в левой половине продолговатого мозга развивается правосторонний паралич и отклонение языка влево за счет поражения левого подъязычного нерва. Такие поражения носят название альтернирующих параличей.

Характерной особенностью топографии ствола мозга является скопление на небольшом пространстве ядер черепных нервов. Особенно относится это к ядрам V,IX,X и XII пар в продолговатом мозге. Эти ядра поражаются при сравнительно небольших размерах патологического очага, что приводит к развитию паралича периферического типа IX,X,XII пар нервов (паралич языка, глотки, гортани). Клинически это выражается расстройством глотания (дисфагия), утратой звучности голоса (афония), носовым оттенком речи (назолалия), нарушение членораздельного произношения звуков (дизартрия). По прежнему наименованию продолговатого мозга bulbus cerebri) комплекс перечисленных патологических признаков получил название "бульбарный паралич".

Расстройства глотания, фонация и артикуляция появляется и при очагах в обоих полушариях головного мозга, когда разрушаются центральные нейроны и языкоглоточных, блуждающим и подъязычным парам черепных нервов. Такие параличи называются псевдобульбарными. Возникают они при нарушении функций корково-ядерных частей пирамидной системы.

При этом постоянно выявляются симптомы орального автоматизма. Удар молоточком на верхней или нижней губе вызывает сокращение круговой мышцы рта или вытягивание губ вперед - хоботковый рефлекс. Та же реакция при ударе молоточком по спинке носа - назолабильный рефлекс Астрацатурова.

Штриховое раздражение кожи ладони (спичкой, рукояткой молоточка) над возвышением большого пальца сопровождается подтягиванием кверху кожи подбородка (ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Родовича).

В анализаторах выделяют периферический отдел (рецепторы), проводниковую часть и корковый конец анализатора. Процесс восприятия чувствительности начинается с рецепторов, которые воспринимают раздраже-ние и далее импульсы идут по проводящим путям через зрительный бугор в кору головного мозга, где осуществляется анализ и синтез и возникают ощущения. Ощущение определяется не только интенсивность раздражения, но и количеством одновременно раздражаемых рецепторов или повторных раздражений.

Экстрапирамидная система состоит:

• кора полушарий большого мозга (префронтальный отдел лобных долей, гиппокамп);

• базальные ядра (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субталамическое ядро Льюиса);

• ствол мозга (черное вещество, красные ядра, пластинка крыши среднего мозга, ядра заднего продольного пучка Даркшевича, голубое пятно, ретикулярная формация);

• мозжечковая система;

• гамма-мотонейроны спинного мозга;

• нисходящие и восходящие пути.

Основными симптомами поражения бледного шара являются:

изменение мышечного тонуса по пластическому типу, феномен «зубчатого колеса» (сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, нарастает к концу движения), пластическая ригидность;

поза восковой куклы, манекена - феномен каталепсии (при переходе из положения покоя в состояние движения больные часто застывают в неудобной позе);

поза «просителя» - характерный внешний вид больных: туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед, руки согнуты и

приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед, неподвижен;

олигокинезия - бедность и маловыразительность движений; руки при ходьбе неподвижны, отсутствуют нормальные физиологические синкинезии;

брадикинезия - замедленность движений; больные малоподвижны, инертны, скованы;

паркинсоническое топтание на месте - затруднено начало двигательного акта, поэтому вначале каждого движения больной совершает несколько повторных движений, например, раскачивается или шагает на месте;

• иннерционое движение вперед - пропульсия, в сторону - латеропульсия, назад - ретропульсия; выведенный из состояния равновесия больной не

может выровнять его автоматически;

брадилалия - монотонная, замедленная, тихая речь;

брадипсихия - замедление темпа мышления;

микрография - почерк мелкий, нечеткий;

акайрия - «вязкость» в общении, прилипчивость;

«парадоксальные кинезии» - больные, целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективных вспышек и эмоционального напряжения могут взбегать по лестнице, прыгать, танцевать;

паркинсонический тремор покоя: чаще локализуется в пальцах кисти - феномен «катания пилюль», «счета монет», тремор головы - феномен «да-да, нет-нет, нет-да»; дрожание наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях;

положительные постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля (при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы - она застывает в положении тыльного сгибания) и феномен голени (у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания);

• нарушение ритма сон-бодрствование;

• вегетативные расстройства (сальное лицо, шелушение кожи, гиперсаливация).


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: