2015-05-13
4040
Сбор анамнеза и общение с матерью. Очень важно наладить эффективное общение с матерью (другими лицами, ухаживающими за ребенком). Для того, чтобы узнать необходимую информацию о проблемах ребенка, признаках заболевания или нарушении питания, убедить мать принять рациональное решение по уходу и лечению, необходимо применять приемы эффективного общения. Использование таких приемов является важным услови ем оказания качественной медицинской помощи ребенку. Внимательно выслушайте мать, проявите заинтересован ность, серьезно относитесь к ее словам и проблемам ребенка. Используйте навыки несловесного и словесного общения. Говорите понятным для матери языком. Задавайте вопросы, выслушивайте ответы на заданные вопросы и поощряйте мать к продолжению разговора. Матери может потребовать ся время для того, чтобы обдумать ваш вопрос и решить, есть ли у ребенка данный клинический признак. Задавайте допол
нительные вопросы, если мать не уверена в ответе.
Общие признаки опасности необходимо рутинно прове рять у всех детей. У ребенка были судороги во время данного заболевания. Судороги, обусловленные лихорадкой, как пра вило, не опасны для здоровья ребенка. Однако следует пом нить, что судороги могут быть обусловлены менингитом или другими опасными для жизни заболеваниями. На уровне пер вичной помощи все дети, у которых были судороги во время данного заболевания, расцениваются как тяжело больные. Ребенок в бессознательном или летаргическом состоя' нии. Отсутствие сознания указывает, что ребенок тяжело болен. Летаргичный ребенок — это ребенок, который не спит, однако не реагирует адекватно на звуки и прикосно вения. Такое состояние может быть обусловлено различными, как правило, тяжелыми заболеваниями.
Ребенок не может пить или сосать грудь. Причины этого состояния могут быть различными. Возможно, ребе нок очень слаб, либо он не может глотать. Не следует пол ностью полагаться на сведения, полученные от матери. Необходимо понаблюдать, как мать пытается кормить ребенка грудью или поить его.
У ребенка рвота после приема любой пищи или питья. Рвота может быть признаком целого ряда тяжелых забо леваний. Кроме того, наличие рвоты такого характера приводит к тому, что ребенок не может принимать лекар ства или растворы для регидратации.
Если у ребенка есть один или несколько общих приз наков опасности, его необходимо классифицировать как тяжелобольного («розовый»). Такой ребенок, как прави ло, нуждается в срочном направлении в стационар.
Необходимо быстро оценить ребенка по наиболее важным причинам тяжелого заболевания и смертельного исхода — острая респираторная инфекция, пневмония, диарея и лихорадка, а также оценить статус питания.
Перед отправкой в стационар ребенку нужно дать пер вую дозу необходимого лекарства (например, антибио тик), а матери — рекомендации по ее действиям во время транспортировки (например, давать ребенку дробно и часто солевой раствор для оральной регидратации или кормить ребенка грудью).
Оценка и классификация основных симптомов и определение тактики лечения при первичном осмотре. После проверки на наличие общих признаков опасности медицинский работник должен оценить ребенка на нали чие основных симптомов.
В базовых клинических руко водствах ИВБДВ приведены четыре следующих симптома:
1) кашель или затрудненное дыхание;
2) диарея;
3) лихорадка;
4) проблемы с ухом.
Первые три симптома включены, поскольку они часто приводят к смертельному исходу. Проблемы с ухом включены, поскольку они счита ются одной из основных причин детской инвалидности в странах с низким и средним уровнем достатка.
Кашель или затрудненное дыхание может быть про явлением пневмонии или тяжелой респираторной инфек ции. После проверки на наличие признаков опасности необходимо спросить мать, есть ли у ребенка кашель или затруднение дыхания; если есть, то как долго у ребенка наблюдается этот симптом.
Для оценки больного ребенка с кашлем или затрудненным дыханием используются сле дующие клинические признаки: 1) частота дыхания;
2) втяжение нижнего края грудной клетки;
3) стридор;
4) астмоидное дыхание.
Все эти признаки нужно оценивать, когда ребенок находится в состоянии покоя.
Учащенное дыхание (от 2 до 12 мес. — 50 и более в 1 мин, от 12 мес. до 5 лет — 40 и более) — самый чувствительный и специфичный признак для выявления пневмонии. Втяже ние нижнего края грудной клетки является важным призна ком тяжелой пневмонии. Однако следует помнить, что воз бужденное состояние, заложенный нос или сосание груди могут вызвать временное втяжение грудной клетки. Стри дор — это хрипящий звук при вдохе ребенка. Дети со стридо ром в покое подвержены повышенному риску обструкции и должны быть направлены в стационар. Появление стридора только при плаче или возбуждении не является причиной направления ребенка в стационар. Астмоидный звук возни кает на выдохе, чаще обусловлен бронхиальной астмой. Если у ребенка есть астмоидные звуки на выдохе, о наличии или отсутствии учащенного дыхания судят после проведения теста с помощью быстродействующего бронхолитика (если возможно). На этапе первичной помощи не делаются разли чия между детьми с бронхиолитом и с пневмонией.
Основываясь на сочетании перечисленных выше приз наков, заболевания детей с кашлем или затрудненным дыханием можно классифицировать по трем категориям:
1. ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности или втяжение нижней стенки грудной клетки, или стридор в покое; веро ятнее всего, ребенок имеет бактериальную инфекцию, опасную для жизни; необходимо ввести первую дозу анти бактериального препарата и срочно направить в стационар.
2. ПНЕВМОНИЯ («желтый») — у ребенка наблюда ется учащенное дыхание; он нуждается в амбулаторном лечении антибактериальным препаратом из за высокой вероятности бактериальной пневмонии; при астмоидном дыхании применяют аэрозольный бронхолитик в течение
5 дней; назначают препараты, смягчающие кашель; после дующий осмотр — через 2 дня; если у ребенка кашель не прекращается более 3 недель необходимо, исключить туберкулез, бронхиальную астму или другую проблему(при необходимости, в условиях стационара).
3. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА («зеленый») — ребе нок, у которого нет очень тяжелого заболевания или пне вмонии; он не нуждается в лечении антибактериальным препаратом, нужно назначить безопасное средство для облегчения кашля, выздоровление — через 1 или 2 недели; последующий осмотр — через 5 дней; если у ребенка кашель не прекращается более 3 недель, необходимо исключить туберкулез, бронхиальную астму или другую проблему (при необходимости, в условиях стационара).
4. Диарея является следующим симптомом, который необходимо рутинно проверять у каждого ребенка, обра тившегося за помощью. Ребенок с диареей может страдать от следующих 3 потенциально смертельно опасных забо леваний: 1) острой водянистой диареи (включая холеру);
2) дизентерии (кровавой диареи); 3) затяжной диареи(продолжающейся более 14 дней).
Всех детей с диареей необходимо оценить по: а) признакам обезвоживания; б) продолжительности диареи; в) наличию крови в стуле.
Для определения степени обезвоживания использует ся несколько клинических признаков: 1) общее состояние ребенка — в зависимости от степени обезвоживания ребе нок с диареей может быть летаргичным/без сознания или беспокойным/раздражительным (дети, которых никак нельзя успокоить); 2) запавшие глаза — менее надежный признак обезвоживания, так как у ребенка с тяжелым нарушением питания и видимым истощением глаза могут постоянно выглядеть запавшими; 3) реакция ребенка, когда ему предлагают пить, — не может пить (не может набирать жидкость в рот и проглатывать ее), пьет плохо(нуждается в посторонней помощи), может глотать жид кость только, если ее вводят в рот, пьет с жадностью (явно хочет пить); 4) эластичность кожи (тест кожной складки) — после отпускания, кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд), медленно (складка сохраняет ся в течение короткого мгновения) или немедленно; у ребенка с маразмом (тяжелое нарушение питания) кож ная складка может расправляться медленно, даже если у ребенка нет обезвоживания; у ребенка с излишним весом или с отеком кожная складка может расправляться немед ленно, даже если ребенок обезвожен.
После оценки ребенка по степени обезвоживания нужно выяснить, как долго продолжается диарея и есть ли кровь в стуле. Это позволит выявить детей с затяжной диареей и дизентерией.
Основываясь на сочетании приведенных выше клини ческих признаков, заболевания с диареей можно класси фицировать по следующим категориям:
1. ТЯТЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть 2 из перечисленных признаков: летарги чен/без сознания, запавшие глаза, не может пить, кожная складка расправляется очень медленно; дефицит жидко сти более 10%; нужно немедленно начать введение жидко сти внутривенно, через зонд или в рот малыми порциями
(оральная регидратация) и срочно направить в стационар.
2. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ («желтый») — у ребенка есть 2 из перечисленных признаков: беспоко ен/раздражителен, запавшие глаза, жадно пьет, кожная складка расправляется медленно; дефицит жидкости более 5–10%; ребенок нуждается в оральной регидрата ции и амбулаторном лечении; последующий осмотр — через 5 дней при отсутствии улучшения.
3. НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ («зеленый») — у ребен ка недостаточно признаков, чтобы классифицировать тяжелое или умеренное обезвоживание; дефицит жидко сти не превышает 5%, ребенку необходимо давать больше жидкости, чем обычно; последующий осмотр — через
5 дней при отсутствии улучшения.
Не следует рутинно назначать антибактериальные препа раты для лечения диареи, так как в большинстве случаев воз будители к ним нечувствительны. Противодиарейные сред ства, включая противомоторные препараты (например, лопе рамид и др.), абсорбенты (например, каолин и др.), живые бактериальные культуры (например, Lactobacillus и др.) и уголь никогда не следует давать детям в возрасте до 5 лет. Затяжная диарея — это эпизод диареи, с кровью в стуле или без нее, который начался как острое заболевание и продолжается в течение 14 дней и более; часто сопровож дается потерей веса и другими инфекциями; составляет15% всех эпизодов диареи, обуславливает 30–50% смер тельных случаев от диареи; почти никогда не встречается на исключительном грудном вскармливании. Заболевания всех детей, у которых диарея продолжается в течение 14 дней или более, необходимо классифицировать, осно вываясь на наличии или отсутствии обезвоживания:
4. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ («розовый») — у ребенка есть любая степень обезвоживания, ему необходи мо начать лечение обезвоживания и направить в стационар.
5. ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ («желтый») — у ребенка нет признаков обезвоживания, ведут амбулаторно, дают реко мендации по питанию, назначают поливитамины и цинк на 14 дней; последующий осмотр — через 5 дней.
Если есть кровь в стуле, ребенка классифицируют:
6. ДИЗЕНТЕРИЯ («желтый») — у ребенка диарея с кровью, что является признаком инвазивной кишечной инфекции, которая составляет около 10% всех эпизодов диареи у детей в возрасте до 5 лет, вызывает до 15% всех смертельных случаев при диарее; особенно тяжело проте кает при нарушении питания; ребенку немедленно назна чают антибактериальный препарат, эффективный против Shigella; последующий осмотр — через 2 дня.
Лихорадка — температура в подмышечной впадине выше 37,5°С (ректальная — выше 38,0°С) — может быть вызвана как нетяжелыми инфекциями, так и инфекция ми, угрожающими жизни ребенка, в частности, малярией, менингитом, брюшным тифом, корью и др.
Ребенка с лихорадкой необходимо оценить по следу ющим признакам:
1) ригидность затылочных мышц — может быть признаком менингита или другого очень тяжелого фебрильного заболевания;
2) риск заражения малярией и другими эндемическими инфекциями (отдельные рекомендации для стран и районов с разной степенью риска заражения);
3) насморк — лихорадка, вероятнее всего, вызвана простудой;
4) продолжительность лихорадки — при вирусных инфекциях лихорадка проходит через несколько дней, лихорадка в течение более 5 дней указывает на наличие более тяжелого заболевания (например, брюшного тифа);
5) корь, как текущая инфекция (лихорадка, генерализованная сыпь, покраснение глаз, насморк или кашель), так и недавняя инфекция (в последние 3 месяца), дает высокий риск возникновения осложнений со смертельным исходом (пневмония — 67%, диарея — 25%, коревой энцефалит), инвалидности (слепота, тяжелое нарушение питания, бронхоэктазы, неврологическая дисфункция).
Перед тем, как классифицировать заболевания детей с лихорадкой, нужно проверить наличие очевидных при чин лихорадки (боль в ухе, ожог, абсцесс и др.):
1. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ФЕБРИЛЬНОЕ ЗАБО ЛЕВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности и ригидность затылочных мышц; необходимо ввести первую дозу антибактериального пре парата, провести профилактику гипогликемии, при тем пературе тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола и срочно направить в стационар.
2. ВОЗМОЖНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕК ЦИЯ («желтый») — у ребенка нет общих признаков опас ности и регидности затылочных мышц, в местности про живания нет риска малярии, нет очевидных причин лихо радки (например, нет пневмонии, инфекции уха или воспаления горла), но предполагается ее бактериальный характер; необходимо назначить антибактериальный пре парат и при температуре тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола; если лихорадка ежедневно продолжа ется более 5 дней, ребенка необходимо направить в ста ционар для дополнительной оценки.
3. ЛИХОРАДКА («зеленый») — у ребенка нет общих признаков опасности и регидности затылочных мышц, а в местности проживания нет риска малярии; необходимо при температуре тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола, проинформировать мать о состояниях, требующих немедлен ного повторного обращения; повторный осмотр — через 2 дня; если лихорадка продолжается более 7 дней, ребенка необхо димо направить в стационар для дополнительной оценки.
При выявлении признаков текущей или недавно пере несенной кори (в течение последних 3 месяцев) заболева ния детей можно классифицировать:
1. ТЯЖЕЛАЯ КОРЬ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности или тяжелый стоматит с глубокими и обширными язвами во рту или тяжелое помутнение роговицы; необходимо дать лечебную дозу витамина А, первую дозу антибакте риального препарата, при поражении глаз местно тетра циклиновую мазь и срочно направить в стационар.
2. КОРЬ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ПОРА ЖЕНИЯ ГЛАЗ ИЛИ ПОЛОСТИ РТА («желтый») — у ребенка есть гнойный конъюнктивит или язвы в полости рта; необходимо дать лечебную дозу витамина А, при поражении глаз лечить амбулаторно местно тетрацикли новой мазью, обработать язвы в полости рта генцианвио летом; повторный осмотр — через 2 дня.
3. КОРЬ («зеленый») — у ребенка нет признаков осложнений; необходимо дать лечебную дозу витамина А.
Проблемы с ухом необходимо проверить у всех детей, обратившихся за помощью. У ребенка может быть инфекция уха. Если невозможно провести отоскопию, оценива ют следующие клинические признаки:
1) болезненная припухлость за ухом — признак инфекции сосцевидного отростка, мастоидит, чаще односторонний процесс;
2) боль в ухе — ранний признак острого отита, проявляет ся раздражительностью, потиранием уха; 3) гнойные вы деления из уха, нужно уточнить их длительность.
Основываясь на приведенных выше клинических приз наках, заболевание ребенка можно классифицировать:
1. МАСТОИДИТ («розовый») — у ребенка болезнен ная припухлость сосцевидного отростка; необходимо дать первую дозу антибактериального препарата, одну дозу парацетамола и срочно направить в стационар.
2. ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ УХА («желтый») — у ребенка есть боль в ухе или гнойные выделениями из уха в течение менее 14 дней; необходимо назначить анти бактериальный препарат на 5 дней, при боли дать параце тамол, сушить ухо турундой; повторный осмотр — через 5 дней.
3. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ УХА («желтый») —у ребенка есть гнойные выделения из уха в течение14 дней и более; необходимо сушить ухо турундой, местное лечение ушными каплями в течение 2 недель; повторный осмотр — через 5 дней.
4. НЕТ ИНФЕКЦИИ УХА («зеленый») — у ребенка нет признаков инфекции уха; не нуждается ни в каком специальном лечении.
Проверка статуса питания у больных детей прово дится для того, чтобы выявить:
1) тяжелое нарушение питания;
2) детей с недостаточным ростом вследствие несбалансированного рациона питания и повторяющихся эпизодов инфекции (остановка роста);
3) анемию.
Кроме веса для данного возраста у ребенка оценивают следующие клинические признаки:
1) видимое тяжелое истощение (маразм) — тяжелое похудание плеч (в возрас те 6 месяцев и старше окружность плеча менее 110 мм), ягодиц и ног, с явно выступающими ребрами;
2) отек обеих стоп может быть как в результате квашиоркора, так и других заболеваний;
3) бледность ладоней — позволяет выявить тяжелую анемию, но специфичность лаборатор ного теста для диагностики анемии выше.
Основываясь на приведенных выше клинических при знаках, заболевание ребенка можно классифицировать:
1. ТЯЖЕЛОЕ НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ или ТЯЖЕЛАЯ АНЕМИЯ («розовый») — у ребенка есть видимое тяжелое истощение, или отеки обеих стоп, или тяжелая бледность ладоней; в связи с высоким риском смерти необходимо срочно направить в стационар.
2. ОЧЕНЬ НИЗКИЙ ВЕС (для возраста) или АНЕМИЯ («желтый») — у ребенка выявлены изменения веса (оценка по стандартным таблицам или шкалам), или уровня гемоглобина, или есть умеренная бледность ладо ней; при очень низком весе необходимо оценить кормление ребенка и проконсультировать мать по этим вопросам, пов торный осмотр — через 30 дней; при анемии необходимо дать оральный препарат железа, повторный осмотр — через 14 дней; каждые 4–6 месяцев рекомендуется проводить ребенку дегельминтизацию с помощью мебендазола.
3. НЕТ ОЧЕНЬ НИЗКОГО ВЕСА или НЕТ АНЕМИИ
(«зеленый») — у ребенка в возрасте до 2 лет оценивают кор мления и консультируют мать по вопросам кормления.
Оценка кормления ребенка проводится у всех детей в возрасте до 2 лет и всех детей, заболевание которых клас сифицируется как анемия или очень низкий вес, по следу ющим позициям:
1) частота грудного вскармливания и ночные кормления;
2) типы дополнительных продуктов или жидкостей, частота кормления и является ли кормле ние активным;
3) практика кормления во время данного заболевания.
Если выявлены проблемы с кормлением, матери необходимо дать совет с целью их преодоления.
Проверка прививочного статуса проводится у каждого больного ребенка, обратившегося за помощью. Существуют ситуации, при которых вакцинация абсолютно противопоказана: 1) если ребенка необходимо срочно направить в ста ционар; 2) если у ребенка первичный или вторичный имму нодефицит, не следует делать живые вакцины (БЦЖ, корь, полиомиелит); АКДС не делают, если в течение 3 дней после предыдущей дозы АКДС были судороги или шок, если у ребенка повторяющиеся судороги или другие тяже лые поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Оценка других проблем. Кроме каждого из основных симптомов, оценивают и некоторые другие распростра ненные заболевания: сепсис, туберкулез, конъюнктивит и различные другие причины лихорадки или тяжелого состояния; детям с этими заболеваниями дают первую
дозу необходимого препарата и срочно направляют в ста ционар. Если нет показаний для срочной госпитализации, очень важно уделить внимание и другим жалобам матери, оценить другие проблемы, например, инфекцию кожи, зуд или увеличение лимфатических узлов, слюнных око лоушных желез и др.
Лечение ребенка. Всех детей с «розовой» классифика цией сразу после завершения оценки и проведения необходимого лечения направляют в стационар. Перечень неотложных лечебных мероприятий перед отправкой в стационар включает применение подходящего антибакте риального препарата, витамина А, парацетамола, тетраци клиновой глазной мази, солевого раствора для оральной регидратации, а также профилактику гипогликемии с помощью грудного молока или подслащенной воды. Если у ребенка судороги, применяют диазепам или паральде гид ректально; если судороги продолжаются через десять минут, дают вторую дозу диазепама ректально.
При лечении каждого ребенка с «амбулаторной» клас сификацией («желтый» или «зеленый») используют огра ниченное количество доступных основных лекарственных препаратов, рекомендованных национальными протокола ми. Всегда начинают лечение с лекарственного препарата первого ряда. В таких случаях, наряду с подходящим анти бактериальным препаратом, витамином А, парацетамолом, солевым раствором для оральной регидратации, применяют препарат железа, противоглистный препарат, безопасное средство для лечения кашля и простуды (нельзя подавлять кашель, грудное молоко является эффективным средством для смягчения горла). Если у ребенка в возрасте от 2 меся цев до 5 лет есть местная инфекция, используют тетраци клиновую мазь для глаз, сушат ухо турундой, обрабатывают язвы во рту с помощью раствора генцианвиолета, смягчают горло и облегчают кашель с помощью безопасного средства, определенного национальным протоколом.
Консультирование матери. Успех лечения на дому зависит от того, насколько правильно мать выполняет рекомендации. Обучение матери выполняют в три этапа: этап 1 — предоставить ей информацию; этап 2 — показать, как выполнять рекомендацию; этап 3 — попросить матери выполнить рекомендацию самостоятельно.
При обучении матери необходимо:
1) использовать понятные слова и знакомые вспомогательные средства;
2) хвалить за то, что было сделано правильно и тактично поправлять в случае ошибок;
3) предоставлять возможность для дополнительной практики;
4) поощрять мать задавать уточняющие вопросы и отвечать на них;
5) проверять, пра вильно ли мать поняла информацию, и способна ли она выполнить рекомендации.
Отдельные вопросы консульти рования матери больного ребенка представлены ниже.
Дайте совет продолжать кормление и увеличить объем жидкостей во время болезни. Хотя во время болезни у ребенка аппетит и жажда могут быть снижены, рекомендуется увели чить суточный объем жидкости, сохранить обычную частоту кормления (даже, если ребенок не съедает всю порцию).
Обучите, как давать оральные лекарственные препа' раты или как лечить местную инфекцию на дому: 1) вы берите подходящие лекарственные препараты и дозу для возраста или веса ребенка;
2) объясните матери, в чем заключается лечение и почему оно должно проводиться;
3) продемонстрируйте, как отмерить одну дозу каждого лекарства;
4) опишите этапы проведения лечения;
5) на блюдайте, как мать отмеряет одну дозу самостоятельно;
6) попросите мать дать одну дозу лекарства ребенку;
7) подробно объясните, как и сколько раз в день нужно давать лекарства на дому;
8) объясните, почему необходимо провести полный курс лечения строго определен ной длительности (чтобы мать не отменила лечение раньше);
9) проверьте, как мать поняла всю информацию.
Консультируйте по проблемам кормления (если есть): Исходя из выявленных проблем, дайте совет по питанию ребенка во время и после заболевания. Правильным являет ся: поощрять грудное вскармливание (исключительно груд ное — до 4–6 месяцев); давать ребенку, получающему по воз расту дополнительное питание, продукты, богатые энергией и питательными веществами; соблюдать при болезни частоту кормления, соответствующую возрасту ребенка; не использовать бутылки для кормления детей любого возраста.
Проинформируйте и обсудите, в каких случаях следует повторно обратиться в медицинское учреждение: а) при появлении каких признаков следует немедленно обратить ся за помощью; б) когда будет визит для последующего наблюдения данной болезни; в) когда будет плановый визит здорового ребенка или визит для вакцинации.
Последующее наблюдение. При ряде заболеваний необходимы повторные визиты в медицинское учреждение для проведения последующего наблюдения, цель которых — оценка динамики заболевания, эффективности лечения, воз никновения новых проблем. Если в ходе повторного визита выявлены новые проблемы, ребенок нуждается в проведении полной оценки: проверьте на наличие общих признаков опас ности и оцените по всем основным симптомам, а также оцени те статус питания ребенка. Если у ребенка нет новой пробле мы, оцените ребенка в соответствии с рекомендациями и при необходимости продолжайте лечение. Если у ребенка есть несколько проблем и его состояние ухудшается или если ребе нок возвращается несколько раз с хронической проблемой, лечение которой неэффективно, его направляют в стационар.
