Онкопатологии

4.7. В явный период ведущими клиническими признаками внешних проявлений ОКППК являются кровавая рвота (гематемезис) и кровавый кал. Причем, если кровавая рвота наблюдается у 60-70%, то кровавый кал является более постоянными признаками ОКППК и наблюдается практически у всех больных.

Исключение составляют, так называемые, молниеносные формы кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или кровавая рвота (табл. 1).

ОКППК следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

4.8. Анамнестические данные и данные объективного обследования, позволяющие заподозрить причину или источник ОКППК, представлены в таблице 2.

Рис. 2. Дифференциальная диагностика общих проявлений ОКППК в скрытый период

Таблица 1

Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК

Признак	Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения
Кровавая рвота	Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки
Рвота малоизмененной кровью	Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллори-Вейсса)
Рвота содержимым типа «кофейной гущи»	Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая язва)
Рвота темной кровью и сгустками крови	Пищеводно-кардиальные флебэктазии на фоне портальной гипертензии
Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены	Характерна для массивного кровотече­ния.
Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени,	Свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.
Обильная рвота малоизмененной кровью	Прогностически наиболее опасность ситуация. Чем чаще наблюдается многократно повторяющаяся рвота почти неизмененной кровью, тем выше летальность.
Одновременное появление кровавой рвоты и мелены	Наиболее высокая вероятность неблагоприятного прогноза.
Мелена (черный, дегтеобразный кал)	Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки). Свидетельствует о длительном пребывании крови в кишечнике.
Кал темно вишневого цвета	Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала. Кровотечение из правой половины ободочной кишки.
Кал типа малинового желе	Кровотечение из левой половины ободочной кишки
Малоизмененная кровь в кале	Кровотечение из прямой кишки (интенсивное)
Оформленный черный кал	Выхождение старой крови

Таблица 2

Анамнестические данные и данные объективного обследования, позволяющие заподозрить причину или источник ОКППК,

№	Проявления заболевания	Предполагаемый диагноз
1.	Сезонный характер боли	Язвенная болезнь
2.	Отсутствие аппетита и прогрессирующее исхудание	Опухолевый процесс
3.	Злоупотребление алкоголем, перенесенные ранее вирусный гепатит, малярия, панкреатит, тромбофлебит селезеночной вены.	Синдром портальной гипертензии.
4.	Появление малоизмененной крови в конце интенсивной рвоты различного происхождения	Синдром Маллори-Вейсса.
5.	Тучность, загрудинные боли	Диафрагмальная грыжа.
6.	Стрессовая ситуация в анамнезе, прием препаратов ульцерогенного (антикоагулянты, кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, гипотензивные препараты),.тяжелые соматические заболевания сердца, легких, печени, почек и других органов особенно в сади декомпенсации.	Острые язвы или эрозии слизистой оболочки.
7.	Иктеричность склер сосудистые «звездочки» на коже увеличенная печень и селезенка, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки.	Цирроз печени.
8.	Телеангиоэктазии на слизистых оболочках губ, языке, коже рук	Болезнь Рандю –Ослер.
9.	Тромбоцитопения в сочетании с крупными подкожными кровоизлияниями.	Аутоиммунная тромбоцитопения.
10.	Гемартроз и тугоподвижность суставов.	Гемофилия.
11.	Повышенная кровоточивость, схваткообразная боль в животе в сочетании с кровавым калом, мономорфная папулезно-геморрагическая сыпь на симметричных участках тела.	Геморрагические васкулиты (болезни Шенлейн –Геноха)

4.9. Наиболее частые причины ОКППК:

№ п/п	Причина	Частота встречаемости (в %)
1.	Язвенная болезнь	41,3
2.	Кровоточащие острые язвы и эрозии	18,2
3.	Кровотечение из варикозно расширен-ных вен пищевода и/или желудка	17,8
4.	Синдром Маллори-Весса	12,6
5.	Опухоли	8,4
6.	Прочие	1,7

4.10. Наиболее частая локализация источника ОКППК:

№ п/п	Локализация источника кровотечения	Частота встречаемости (в %)
1.	Пищевод
2.	Желудок
3.	Двенадцатиперстная кишка
4.	Тощая и подвздошная кишка	0,2-0,5
5.	Ободочная кишка	1,5
6.	Прямая кишка	9,5
7.	Причина кровотечения не выяснена	1,5-2

4.11. Диагноз ОКППК устанавливается на основании данных клинического, эндоскопического и лабораторного обследований, при этом наиболее информативным является эндоскопическое исследование.

4.12. Лабораторное обследование:

- количество эритроцитов в периферической крови;

- показатель гемоглобина;

- показатель гематокрита.

4.13. Основным методом инструментальной диагностики ОКППК является эндоскопическое исследование.

Основные задачи эндоскопического исследования при ОКППК:

1) Установить источник кровотечения и его локализацию.

2) Определить продолжается кровотечение на момент осмотра или остановилось.

3) В случае остановившегося кровотечения определить степень риска его возобновления.

4) Определить показания к проведению местного лечения через эндоскоп и его вид.

5) Провести эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения.

Показанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования является даже подозрение на наличие кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.

Чем раньше оно выполнено, тем выше его диагностическая и прогностическая ценность. Эндоскопическое исследование должно быть выполнено сразу после поступления больного в стационар, независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось.

Противопоказаниями к выполнению эндоскопического исследования являются:

- агональное состояние пациента,

- тяжелое общее состояние (низкое артериальное давление, шок и т.д.),

- острое нарушение мозгового кровообращения,

- сердечно-легочная декомпенсация,

- тяжелое психическое заболевание,

- резкая деформация шейного отдела позвоночника,

- отсутствие адекватного контакта с пациентом.