Механические повреждения

Травма может быть острой и хронической — при длительном воздействии раздражителя слабой силы.

(Слайд 10) Острая механическая травма. Возникает вследствие прикусывания или ранения инструментами и встречается нечасто. Проявляется она в виде гематомы (внутритканевые кровоизлияния без нарушения целостности эпителия), эрозии или язвы. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается болезненность, которая быстро (через 1—3 дня) исчезает, но при повреждении целостности эпителия образуется болезненная эрозия или язва с инфильтрацией. Вторично инфицируясь, рана переходит в длительно незаживающую язву.

Диагностика, как правило, не представляет затруднений — причина выявляется из анамнеза.

Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины повреждения. При гематомах, эрозиях и мелких ранах для заживления достаточно тщательной антисептической обработки участка повреждения и всей полости рта. Для этого назначают полоскания антисептическими растворами (калия перманганата 1:5000; 0,5 % перекиси водорода) и обработку другими препаратами, ускоряющими эпителизацию — витамином А, маслом шиповника, каротолином, облепиховым маслом и др.

(Слайд 11) Хроническая механическая травма встречается часто. Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, мостовидные и съемные протезы, зубной камень, острая и горячая пища и др. Клиническая картина и течение процесса во многом зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистого слоя), возраста больного, вторичного инфицирования, силы раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов, потеря зубов, их смещение. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что обусловливает медленное заживление поврежденной слизистой оболочки. Изменения слизистой оболочки при хронической механической травме могут длительное время не беспокоить больного, вызывая лишь чувство неловкости, дискомфорта, незначительную болезненность, припухлость.

При осмотре слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целостности (эрозии, афты, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти симптомы могут встречаться в комбинациях друг с другом. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию микрофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине и течении процесса.

Наиболее часто при хронической травме возникает катаральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, пролиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и продожительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а затем и гнойным). Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается до 7— 10 дней и при устранении раздражителя быстро проходит.

При отсутствии лечения наблюдается хроническое очаговое либо генерализованное воспаление. Травматическую язву, возникающую вследствие локального повреждения, называют также декубитальной. Клиническая картина. Травматическая эрозия и язва обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре.

Клинические проявления травматических язв многообразны. При длительном существовании края и основание язвы уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации), основание деффекта становится гиперемированным, болезненным при пальпации, дно покрывается фибринозным, а иногда некротическим налетом. Глубина различная — вплоть до мышечного слоя. В некоторых случаях увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При присоединении вторичной микрофлоры, особенно фузоспирохет и дрожжей, язва может не заживать более месяца. При существовании язвы более 1,5—2 мес может произойти ее озлокачествление. В этих случаях необходима диагностическая биопсия.

(Слайд 12) Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, следует особо выделить протезы. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равновесия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. В возникновении воспаления слизистой оболочки под протезом кроме травматического фактора следует учитывать и фактор сенсибилизации. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым — в виде точечной гиперемии или больших гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также очаги гиперплазии слизистой оболочки в виде зернистости или дольчатости. Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользовании несъемными протезами.

Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать травматическую язву от специфических изъязвлений при туберкулезе, сифилисе, новообразованиях, а также от язвенно-некротического стоматита Венсана и трофических язв. Следует помнить о возможном озлокачествлении травматической язвы при длительном течении. Быстрое, в несколько дней, заживление язвы после устранения травмирующего фактора говорит о ее травматическом происхождении. У раковой язвы дно более плотное, а края приподняты, безболезненны, нередко наблюдается ороговение. После устранения раздражителя заживления не наступает. При цитологическом и гистологическом исследовании обнаруживаются атипичные изменения эпителиальных клеток. Туберкулезная язва имеет более подрытые края, зернистое дно с желтоватым налетом, не эпителизируется после удаления раздражителя. В соскобе с язвы обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю—Нильсену нередко выявляются микобактерии туберкулеза. Общее состояние больного, как правило, ухудшается. Для уточнения диагноза больного направляют к фтизиатру. Твердый шанкр в типичных случаях отличается от травматической язвы наличием плотного инфильтрата, окружающего язву, ровными краями, гладким дном, увеличением и уплотнением регионарных лимфатических узлов (склераденит) и отсутствием болевого симптома. Диагноз подтверждается при выявлении бледной трепонемы (спирохеты) в отделяемом с язвы. Реакция Вассермана и другие серологические реакции на сифилис становятся положительными через 3—4 нед после возникновения язвы. Устранение травмы не влияет на течение твердого шанкра. Вторичное осложнение травматической язвы фузоспирохетами приводит к появлению зеленовато-серого зловонного налета, в соскобах обнаруживаются в большом количестве спирохеты и веретенообразные бациллы (см. Язвенно-некротический стоматит Венсана).

(Слайд 13) Трофическая язва отличается от травматической более вялым течением, слабо выраженными симптомами воспаления (ареактивные язвы), резко выраженным нарушением общего состояния (чаще всего заболеванием сердечно-сосудистой системы и системы крови). Травмирующий фактор может быть очень слабо выраженным, а после его устранения такие язвы не имеют тенденции к заживлению, если не проводится общая терапия. При длительном ношении неполноценного съемного протеза на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатозная гиперплазия, имеющая вид мягкой зернистой ярко-красной поверхности. Костная ткань альвеолярного отростка местами резорбируется, альвеолярный край становится мягким, подвижным («болтающимся»). Нередко одновременно развивается ангулярный хейлит. В возникновении подобных состояний кроме хронической травмы определенную роль играет присоединение дрожжеподобного гриба Candida, который, как правило, обнаруживается в большом количестве на протезах и, меньше, на слизистой оболочке протезного ложа.

Лечение. При травматических язвах необходимо, в первую очередь, устранить раздражитель, лечение включает антисептическую обработку язвы, антисептические полоскания полости рта и применение кератопластических (эпителизирующих) препаратов. При резкой болезненности язвы показаны аппликации обезболивающими средствами. Некротические ткани со дна язвы тщательно удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Назначают аппликации кератопластических средств (витамины А и Е, масло шиповника, линимент тезана, бальзам Шостаковского, каротолин, облепиховое масло, 5 % метилурациловую мазь, солкосерил и др). Прижигания категорически противопоказаны. Производится тщательная санация полости рта. При повреждениях съемными протезами необходима их коррекция. Если причина травмы не устранена, то лечение оказывается неэффективным, и в основании язвы постепенно развивается фиброзная ткань, которая может привести к возникновению дольчатой фибромы либо к неопластическому образованию. (Слайд 14)

Привычное кусание слизистой оболочки. Привычное кусание слизистой оболочки щек, губ — нередкое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста (школьники старших классов и студенты). Оно может не замечаться больными или быть сознательным. Привычка постоянно кусать слизистую оболочку приводит к хроническим повреждениям, локализующимся по линии смыкания зубов и прилежащих участков, доступных прикусыванию. Слизистая оболочка набухает, приобретает белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверхность в форме разлитых пятен или нечетко ограниченных больших участков. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид из-за множественных мелких лоскутков, легко снимается при поскабливании. При обычном течении процесса болей нет. В тяжелых случаях могут возникать болезненные эрозии. Патогистологически обнаруживаются явления паракератоза. (Слайд 15)

Такого рода изменения слизистой оболочки следует дифференцировать от лейкоплакии, хронического кандидоза, белого губчатого невуса и лейкоэдемы. Белый губчатый невус проявляется в раннем детстве и затем прогрессирует, нередко носит семейный характер; слизистая оболочка щек выглядит утолщенной, глубокоскладчатой и губчатой. Прекращение кусания приводит к исчезновению всех патологических изменений в короткие сроки. В соскобах с очагов поражения грибы рода Candida не обнаруживаются. Специального лечения при привычном кусании слизистой оболочки не требуется, язвы заживают сразу же после прекращения травмирования.