6.1. Анафилактический шок
Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена (чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых и других).
Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально.
Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном.
В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
Информация, позволяющая заподозрить анафилактический шок:
• внезапное ухудшение состояния пациента через 1-30 минут после воздействия аллергена;
• кожные симптомы: бледность, цианоз, акроцианоз, похолодание конечностей, внезапное ощущение жара, зуд, возможно появление крапивницы, отека Квинке любой локализации;
|
|
• сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, аритмия, боли в области сердца, снижение АД до критических цифр;
• респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка;
• неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания, вплоть до его потери, возможны судороги;
• желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.
Таблица 7.9
Алгоритм действий при анафилактическом шоке
№ | Действия | Обоснование | |
Неотложная помощь при анафилактическом шоке проводится на месте возникновения шока лицами, оказавшимися рядом (лучше 2-3 человека), не дожидаясь развития развернутой или терминальной стадии заболевания строго в соответствии с нижеприведенным алгоритмом. | |||
№ | Действия | Обоснование | |
Основная терапия | |||
1. | Прекратить введение препарата, вызвавшего шок. Если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу. | Разобщение с аллергеном. Сохранение венозного доступа. | |
2. | Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции. | Контроль эффективности проводимых мероприятий. | |
3. | При возможности привлечь для помощи 1-3 человек, имеющих навык оказания неотложной помощи. | Сокращение времени и увеличение интенсивности неотложной помощи. | |
4. | Через посредника вызвать врача и реанимационную бригаду. | Оказание квалифицированной помощи. | |
5. | Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. | Улучшение кровообращения. | |
6. | 1ълову повернуть на бок, при западении языка выдвинуть нижнюю челюсть вперед. | Профилактика аспирации и асфиксии. | |
7. | Оценить состояние пациента, жалобы. Подсчитать пульс, измерить АД. | Контроль состояния. Определение дальнейшей тактики. | |
8. | При бронхоспазме: • 1-2 дозы сальбутамола (беротека) с интервалом 20 минут, но не более 8 доз, • в/в на физиологическом растворе 2,4% паствор эуфиллина 10-15 мл. | Для снятия бронхоспазма и восстановления дыхания. | |
8. | Пациентам с угрожающими жизни призна- ками ввести внутримышечно адреналин 500 мкг (0,5 мл) в переднебоковую поверхность средней трети бедра. При отсутствии улучшения состояния через 5 минут повторить введение адреналина в той же дозе. | Повышает АД | |
9. | Как можно скорее обеспечить подачу 100% кислорода (не более 30 минут). | Уменьшение гипоксии | |
10. | Как можно скорее начать в/в капельное введение физиологического раствора со скоростью 20 - 40 мл/кг в час. При невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии через 2-3 вены одновременно. При подъеме; АД скорость инфузии уменьшить в 2 - 3 раза. | Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). | |
11. | Приготовить: Глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг) Димедрол 1% 2мл Полиглюкин, реополиглюкин | Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) | |
Помните! При оказании помощи пациенту с анафилактическим шоком требуется быстрота и четкость выполнения назначений. Поэтому в процедурных кабинетах необходимо иметь специальные наборы медикаментов и готовые к работе шприцы и системы |
Оценка достигнутого:
|
|
• восстановление сознания, стабилизация АД, PS, дыхания, улучшение самочувствия.
6.2. Отек Квинке (ангионевротический отек)
Отек Квинке (ангионевротический отек) - четко локализованный участок отека кожи и подкожной клетчатки.
Информация, позволяющая заподозрить отек Квинке:
• острое появление ограниченных отеков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек,
• чувство распирания,
• отсутствие ямки при надавливании на место отека,
• излюбленная локализация - губы, веки, мошонка, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), гортани,
• частое сочетание с крапивницей.
Таблица 7.10
Алгоритм действий при отеке Квинке (ангионевротическом отеке)
№ | Действия | Обоснование |
1. | Вызвать врача. | Состояние пациента требует срочной врачебной помощи. |
2. | Немедленно прекратить поступление аллергена в организм пациента. | Разобщение с аллергеном. |
3. | Подсчитать частоту пульса, оценить его свойства, измерить АД. | Контроль состояния. |
4. | Успокоить пациента. Обеспечить доступ воздуха. | Уменьшение эмоционального напряжения. |
№ | Действия | Обоснование |
5. | Обеспечить доступ к вене. Приготовить препараты для введения: - антигистаминные препараты - 2% раствор супра- стина, 0,1% раствор тавегила (клемастин); глюкокортикоиды - преднизолон. Выполнять назначения врача. | Прекращение аллергической реакции. |
6. | Контроль пульса, А/Д, частоты дыхательных движений, динамическое наблюдение. | Купирование отека. |
Оценка достигнутого:
• уменьшение отека, улучшение общего состояния.
7. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (КОМА)
Гипогпикемическое состояние - патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л, периферической крови ниже нормы (3,3 ммоль/л). В период развернутого гипогликеми- ческого состояния у пациентов отмечают нарушение сознания от оглушения до комы.
Информация, позволяющая заподозрить гипогликемию:
• сахарный диабет в анамнезе,
|
|
• появление симптомов, характерных для гипогликемического состояния:
• слабость,
• чувство голода,
• тревога,
• головная боль,
• потливость,
• тахикардия;
• повышение АД,
• уровень глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л.
Гипогликемическая кома - крайняя степень проявления гипогликемии, развивается при быстром снижении концентрации глюкозы в плазме крови и резком падении утилизации глюкозы головным мозгом. Симптоматика гипогликемии, предшествующей стадии гипогликемической комы.
Г. Кома развивается остро. Иногда кратковременный период предвестников настолько мал, что кома начинается практически внезапно - в течение нескольких минут наступает потеря сознания и даже паралич жизненно важных центров продолговатого мозга.
Симптомы характерные для гипогликемической комы:
• внезапная потеря сознания,
• гипертонус мышц, могут быть тонико - клонические судороги,
• АД снижается,
• кожные покровы влажные, тургор – нормальный
Таблица 7.12
Алгоритм действий при гипогликемическом состоянии
№ | Действия | Обоснование |
1. | Вызвать врача. | Состояние пациента требует срочной врачебной помощи. |
2. | Вызвать лаборанта (для взятия крови на сахар). или определить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. | Для определения уровня сахара крови. |
3. | Определить пульс и измерить АД | Оценка состояния |
4. | Быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов. Накормить. | Нормализация глюкозы в крови и улучшение состояния. |
5. | При нарушении сознания пациента уложить на бок и обеспечить внутривенный доступ. | Профилактика западания языка, аспирации, асфиксии. |
6. | По назначению врача ввести внутривенно - от 20 до 80 мл - 40% раствора глюкозы. | Повышение уровня сахара в крови. |
7. | Контроль уровня сахара крови. | Контроль состояния. |
При необходимости повторить введение 40% глюкозы (до достижения гликемии 8-9 ммоль/л.) | Восстановление жизненно важных функций организма. | |
9. | Выполнение дальнейших назначений врача. | Проведение дальнейшей терапии. |
После восстановления сознания пациента следует напоить и накормить углеводсодержащими продуктами | Предупреждение рецидива ги- погликемического состояния. |
Оценка достигнутого:
|
|
• состояние улучшилось, симптомы уменьшились, сахар крови повысился.
8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА (КЕТОАЦИДОЗ, ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА)
Диабетическая кома — состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом.
Д. Кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается предвестниками:
• сухостью во рту, больной много пьёт, полиурия,
• уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3-5,5 ммоль/л) в 2-3 раза (14-20 ммоль/л).
• недомогание, головная боль,
• ухудшение аппетита, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, редко рвота.
Информация, позволяющая заподозрить диабетическую кому:
. нарушение сознания,
• кожные покровы сухие, тургор - снижен.
• тахикардия, АД незначительно снижено,
• мышечный тонус снижен,
• температура тела нормальная или немного повышена,
. шумное патологическое дыхание (Куссмауля),
. запах изо рта «кислых» яблок или ацетона,
• глазные яблоки мягкие на ощупь,
. олигурия, анурия,
• концентрация глюкозы в крови более 20 ммоль/л,
. повышенная плотность удельного веса мочи, глюкозурия, кетонурия.
Таблица 7.13
Алгоритм действий при диабетической коме
№ | Действия | Обоснование |
1. | Вызвать врача. | Состояние пациента требует срочной врачебной помощи. |
2. | Вызвать лаборанта (для забора анализов мочи и крови), или Определить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Взятие провести экспресс - диагностику анализа мочи (на ацетон). | Определение уровня глюкозы в крови. Определение глюкозурии и выявление кетонурии. |
3. | Определить пульс и измерить АД | Оценка состояния. |
4. | При нарушении сознания пациента уложить на бок и обеспечить внутривенный доступ. | Профилактика западания языка, аспирации, асфиксии. |
5. | По назначению врача: • провести Регидратацию 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 0,5-1 л/ч. • Инсулин применяют при возможности контроля динамики гликемии. 100% растворимый инсулин вводят 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее - 6-10 ЕД/ч, по контролем динамики гликемии. | Восстановление и поддержание жизненно важных функций. |
Оценка достигнутого:
• сахар крови не нарастает или уменьшился, стабилизация показателей гемодинамики.
9. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НЕВРОЛОГИИ
9.1. Обморок (синкопа)
Обморок (синкопа) - приступ кратковременной утраты сознания, которое полностью восстанавливается самостоятельно, обусловленный временным нарушением мозгового кровотока.
Надо помнить!!!
Обморок является симптомом какого-либо первичного заболевания. Существует большое количество патологических состояний, сопровождающихся образованием обмороков:
• заболевания, сопровождающиеся снижением сердечного выброса — нарушения ритма сердца, стенозы аорты или легочных артерий, инфаркты миокарда, приступы стенокардии.
• состояния, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции сосудов — например, обморок при глотании, при быстром подъеме из горизонтального положения.
• состояния пониженного содержания кислорода в крови — анемии и другие заболевания крови, гипоксии на высоте в разреженном воздухе или в душных помещениях.
Информация, позволяющая заподозрить обморок:
«резкая слабость, мелькание «мушек» и потемнение в глазах, головокружение и внезапная потеря сознания;
• бледность кожных покровов, холодный пот;
• тахипноэ, пульс нитевидный;
• брадикардия сменяется на тахикардию;
• холодные конечности;
• снижение или повышение АД;
• снижение мышечного тонуса.
Таблица 7.7
Алгоритм действий при обмороке
№ | Действия | Обоснование |
1. | Вызвать врача. | Состояние пациента требует срочной врачебной помощи. |
2. | Уложить пациента на ровную горизонтальную поверхность с приподнятыми ногами под углом 45 градусов. | Обеспечение притока крови к мозгу. |
3. | Грудь и шею освободить от стесняющей одежды. | Облегчение экскурсии легких. |
4. | Обеспечить приток свежего воздуха. | Уменьшение гипоксии. |
5. | Сбрызнуть лицо и тело пациента холодной водой, похлопать по щекам влажным полотенцем. | Раздражение большого количества рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС. |
6. | Дать вдохнуть пары нашатырного спирта. | |
7. | Измерить АД, пульс, ЧДД. Выполнять назначения врача. | Контроль состояния. |
Оценка достигнутого:
• пациент пришел в сознание, состояние улучшилось.
9.2. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
Клиническая картина сопровождается очаговыми, общемозговыми и ме- нингеальными симптомами.
Различают:
1. Ишемический инсульт, который связан с уменьшением или прекращением кровоснабжения определенного отдела головного мозга (эмболия мозговых сосудов, инфаркт мозга ТИА).
Для ишемического инсульта характерно постепенное начало, слабость, сонливость, возможно, во сне; при эмболии начало внезапное.
ТИА (транзиторная ишемическая атака) - это преходящие нарушения мозгового кровообращения, развивающееся в результате локальной, кратковременной ишемии мозга, продолжительностью не более 24 часов при условии его полного регресса. ТИА часто возникает как начало инсульта.
2. Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга или его оболочки (кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние). Начало внезапное, днем, во время бодрствования, быстро наступает угнетение сознания; тахикардия и высокое АД, шумное дыхание.
При субарахноидальном кровоизлиянии наступает резкая головная боль, тошнота, рвота, двигательное возбуждение, повышенная потливость. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Информация, позволяющая заподозрить состояние:
Общемозговые симптомы:
• нарушение сознания (оглушение, сопор, кома),
• головокружение, головная боль, АД в норме,
• тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
• возможны кратковременные судороги.
• Очаговые симптомы:
• нарушение чувствительности,
• нарушение речи (дизартрия, афазия),
• парезы (снижение мышечной силы) и параличи (отсутствие движения)
• асимметрия лица (сглаженность носогубной складки),
• птоз, анизокория, парез взора.
Менингеальная симптоматика:
• Ригидность затылочных мышц, появляются патологические рефлексы (симптомы Кернига, Брудзинского).
Таблица 7.14