В зависимости от этио-патогенетического механизма выделяют 3 основных варианта ОПП:
1) преренальное ОПП – обусловлено следующими причинами:
- снижение объема циркулирующей крови (кровотечения, рвота, диарея, ожоги, приеме диуретиков);
- перераспределение объемов жидкостей организма (циррозы, нефротический синдром, острые заболевания органов брюшной полости и их осложнения);
- снижение сердечного выброса (острая митральная недостаоточность, миокардит, острый инфаркт миокарда, аритмии, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, тяжелые интоксикации);
- периферическая вазодилатация (сепсис, гипоксемия, анафилактический шок);
- спазм сосудов почек при сепсисе и гиперкальциемии;
- дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента;
2) ренальное ОПП, основными причинами которого являются:
- острый канальцевый некроз (может быть результатом некорригируемого преренального ОПП, токсического воздействия лекарственных препаратов, синдрома длительного сдавления и др.);
|
|
- окклюзия сосудов почек (возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбозе почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, системные васкулиты);
- острый тубулоинтерстициальный нефрит (причины - лекарственные средства, инфекционные заболевания (лептоспироз, иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, туберкулез и др.), гемобластозы (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания), а также различные нарушения иммунного характера (системная красная волчанка, острое отторжение трансплантированной почки);
- острый гломерулонефрит;
3) постренальное ОПП; основные причины:
- врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;
- нарушение пассажа мочи по мочеточникам (например, при МКБ);
- новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);
- гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;
- другие причины.
Клиника. Клиника ОПП неспецифична и определяется заболеванием, которое явилось его причиной.
К симптомам, связанным с ОПП, можно отнести следующие:
- тошнота, рвота, объясняющиеся прогрессированием азотемии;
- гипергидратация: пастозность, отеки подкожной жировой клетчатки;
- гиперволемия: явления левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких;
- множественные подкожные кровоизлияния различной локализации.
|
|
Лабораторная диагностика:
1) биохимический анализ крови: повышение концентрация креатинина, мочевины, калия, снижение натрия, кальция, фосфора, хлоридов, ацидоз, диспротеинемия, гипопротеинемия;
2) общий анализ мочи (при наличии диуреза): может быть протеинурия, лейкоцитурия, гематурия (в зависимости от причины ОПП);
3) общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.
И нструментальная диагностика:
4) УЗИ почек с допплер-исследованием проходимости почечных артерий;
5) УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза (диагностика причины ОПП);
6) в сложных диагностических случаях – КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Решающее значение для диагностики собственно ОПП имеет оценка уровня креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.
Лечение определяется причиной ОПП.
При преренальном ОПП - инфузионная терапия под контролем ОЦК (введение кристаллоидов). При наличии сосудистого шока – введение вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.
Лечение ренального ОПП - лечение заболевания, послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).
Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат в/в под контролем КЩС крови.
Коррекция гиперкалиемии - кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция (40% раствор глюкозы 300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора).
Лечение постренального ОПП – максимально быстрое устранение нарушения оттока мочи.
Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:
Категория | Характеристика |
Азотемия | Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л |
Уремические осложнения | Энцефалопатия, перикардит |
Гиперкалиемия | ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ |
Гипермагниемия | ≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов |
Ацидоз | pH≤7,15 |
Олигоанурия | Диурез <200 мл/12 час или анурия |
Перегрузка объемом | Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП |
Экзогенные отравления | Элиминация диализируемого яда |
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП |