Больной Б. 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06. – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06. – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09. беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06. был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06. был переведен в инфекционную клинику г. Казани.
|
|
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Решение
1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании
· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 24 часа
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе
развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация
на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:
o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено
o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.
o Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия
Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония
синдрома поражения ВНС - сухость во рту
· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.
|
|
2. План обследования:
- Специфическая диагностика
o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.
o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.
- Неспецифическая диагностика:
o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ
o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.
o Полный анализ крови.
o Общий анализ мочи.
План лечения:
· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
· Диета – зондовое питание энпитами.
· Этиотропная терапия:
o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,
o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.
o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.
· Патогенетическая терапия:
o Гипербарическая оксигенация.
o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно
o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день
- Дифференциальная диагностика
Пищевой ботулизм | Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга |
Общие признаки | |
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
Дифференциальная диагностика | |
Наличие гастроинтестинального синдрома | Не характерен |
Циклическое течение заболевания | Течение ацикличное |
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости | Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности |
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | – |
Отсутствие нарушений сознания | Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы |
Периферический паралич (мышечная слабость) | Центральный паралич (гипертонус) |
Пищевой ботулизм | Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма |
Общие признаки | |
Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
Дифференциальная диагностика | |
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома | Начало с неврологических нарушений |
Изолированное поражение двигательных мотонейронов | Нарушение сенсорной и моторной активности |
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция |
Пульс ритмичен | Аритмия |
Пищевой ботулизм | Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма |
Общие признаки | |
Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. | |
Дифференциальная диагностика | |
Наличие гастроинтестинального синдрома в продроме, интоксикация не характерна | Выраженный интоксикационный синдром |
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | Эпид. анамнез: укус клеща |
Не характерны | Явления менингита |
Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно | Нарушение сознания |
Вялые параличи с самого начала заболевания | Судорожный синдром предшествует параличам |
Изолированное поражение двигательный нейронов | Вовлечение в процесс сенсорных нейронов |
|
|